王曉嬌,顧春怡,李玲玲,朱文莉,朱春香,鐘佳鈺

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200011;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,上海 200003; 3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科)

正常分娩是指妊娠37～41+6周的孕婦自然臨產(chǎn),產(chǎn)程進(jìn)展正常,胎兒以頭位經(jīng)陰道自然娩出,分娩后母嬰狀態(tài)良好的過(guò)程[1]。助產(chǎn)士是正常分娩婦女的主要照護(hù)者[2],為其提供安全、信賴及連續(xù)性的助產(chǎn)護(hù)理服務(wù),以減少不必要醫(yī)療干預(yù),改善婦女分娩體驗(yàn)[2-3]。然而非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率居高不下[4],孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)不佳,難以滿足其對(duì)分娩服務(wù)的多層次需求。國(guó)際有關(guān)健康婦女自然分娩或分娩期管理的臨床指南[5-6]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)發(fā)布的“正常分娩指南”[7]及“正常分娩臨床實(shí)踐指南”[8],對(duì)指導(dǎo)國(guó)內(nèi)助產(chǎn)士開展分娩照護(hù)實(shí)踐具有一定借鑒意義;但指南在實(shí)際應(yīng)用時(shí)需結(jié)合具體情境進(jìn)行本土轉(zhuǎn)化,以滿足助產(chǎn)機(jī)構(gòu)臨床可操作性。因此,本研究以高質(zhì)量指南為基礎(chǔ)構(gòu)建適合我國(guó)本土的正常產(chǎn)程分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案,并建立標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施路徑,為進(jìn)一步規(guī)范助產(chǎn)士臨床實(shí)踐行為提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確定 項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)在研究初期采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法向上海市三家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)參與產(chǎn)程管理實(shí)踐的助產(chǎn)人員進(jìn)行關(guān)鍵知情人訪談[9],訪談內(nèi)容圍繞目前機(jī)構(gòu)正常產(chǎn)程分娩照護(hù)的實(shí)踐規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)時(shí)干預(yù)、支持性分娩服務(wù)等。通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談了解目前助產(chǎn)機(jī)構(gòu)正常產(chǎn)程分娩照護(hù)的實(shí)踐現(xiàn)況和焦點(diǎn)問(wèn)題。以PIPOST作為循證護(hù)理初始問(wèn)題[10],確定P(目標(biāo)人群)：陰道試產(chǎn)婦女;I(干預(yù)措施)：正常產(chǎn)程管理和分娩照護(hù)的具體內(nèi)容,如分娩照護(hù)準(zhǔn)則、入室管理、第一產(chǎn)程界定、母胎監(jiān)護(hù)、評(píng)估記錄、入量管理、異常產(chǎn)程轉(zhuǎn)介、疼痛管理、體位與運(yùn)動(dòng)、第二產(chǎn)程界定、用力方式、分娩體位、會(huì)陰保護(hù)、產(chǎn)后出血預(yù)防、新生兒早期基本保健技術(shù)等;P(應(yīng)用證據(jù)的人員)：助產(chǎn)士;O(結(jié)局)：陰道分娩成功率、產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)和滿意度;S(證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所)：產(chǎn)房及產(chǎn)后病房;T(文獻(xiàn)類型)：指南、共識(shí)。

1.2 證據(jù)檢索 使用英文關(guān)鍵詞[(normal birth OR normal labor) AND (labor management OR intrapartum care OR childbirth care) AND (midwife) AND (guideline OR standard OR consensus OR practice OR recommendation)]。中文關(guān)鍵詞[(正常分娩OR正常產(chǎn)程) AND (產(chǎn)程管理OR產(chǎn)時(shí)照護(hù)OR分娩照護(hù)) AND (助產(chǎn)士) AND (指南OR共識(shí)OR標(biāo)準(zhǔn)OR規(guī)范OR建議)]。系統(tǒng)檢索英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(Royal College of Obstetricians and Gynaecologist,RCOG)、婦女健康及產(chǎn)兒護(hù)理協(xié)會(huì)(Association of Women’s Health,Obstetric and Neonatal Nurses,AWHONN)、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所(National institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、EMbase等。檢索日期均從建站/庫(kù)至2021年7月。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為陰道試產(chǎn)婦女;內(nèi)容為正常產(chǎn)程管理;語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：翻譯或重復(fù)收錄的臨床實(shí)踐指南;無(wú)法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的簡(jiǎn)要版本;指南解讀。

1.3 指南評(píng)價(jià)及證據(jù)提取 納入的文獻(xiàn)由4名具有循證護(hù)理背景的人員獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)II(appraisal of guideline for research &evaluation,AGREE Ⅱ)[11]對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比數(shù)量及研究者判斷對(duì)指南做出推薦意見。若6個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均>60%為A級(jí)推薦;如≥3個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比在30%～60%為B級(jí)推薦;如≥3個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%為C級(jí)推薦。

1.4 證據(jù)匯總與分級(jí) 由2名研究成員對(duì)納入指南逐篇閱讀并進(jìn)行提取與匯總。采用GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[12]對(duì)證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分(極低,低,中,高)。

1.5 方案(草案)擬定及專家論證 由來(lái)自圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、生理產(chǎn)科、助產(chǎn)、產(chǎn)科護(hù)理、婦幼保健及循證領(lǐng)域的22名專家對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行評(píng)議。根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)對(duì)方案草案的可行性、適宜性、有效性及臨床意義加以判斷,明確推薦意見(強(qiáng)推薦、弱推薦、暫不推薦),根據(jù)推薦意見形成最終的正常產(chǎn)程分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。指南評(píng)價(jià)一致性用Kappa系數(shù)表示;專家一般情況用頻數(shù)、百分比表示;專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示,問(wèn)卷回收率>70%認(rèn)為專家積極性高;專家權(quán)威系數(shù)(Cr)用判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術(shù)平均數(shù)表示,Cr≥0.7即可接受。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究初步檢索共獲得文獻(xiàn)655篇,根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)剔除相關(guān)文獻(xiàn)后獲得指南9篇,其中5篇來(lái)源WHO[6,13-16]、1篇來(lái)源加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of Obstetrician and Gynaecologists of Canada,SOGC)[5]、1篇來(lái)源臨床系統(tǒng)改進(jìn)研究所(Institute for Clinical Systems Improvement,ICSI)[17]、2篇來(lái)源NICE[18-19]。4名評(píng)價(jià)員指南質(zhì)量評(píng)價(jià)的Kappa值介于0.780～1之間。納入指南的一般資料詳見表1。

表1 納入指南的一般資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 方案(草案)構(gòu)建 9篇指南推薦意見的焦點(diǎn)問(wèn)題集中在分娩照護(hù)準(zhǔn)則、第一產(chǎn)程照護(hù)、第二產(chǎn)程照護(hù)、第三產(chǎn)程照護(hù)、新生兒照護(hù)及婦女產(chǎn)后早期照護(hù)6個(gè)方面,在此基礎(chǔ)上提取證據(jù)形成正常產(chǎn)程分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案草案,并對(duì)證據(jù)進(jìn)行GRADE分級(jí)。

2.3 論證專家一般情況 論證專家專業(yè)領(lǐng)域平均年限(19.6±6.3)年,碩士及以上學(xué)歷13人(59.1%),副高及以上職稱17人(77.3%)。專家熟悉程度為0.927,判斷依據(jù)為0.991,專家權(quán)威系數(shù)為0.959,專家權(quán)威性高。

2.4 論證結(jié)果 最終構(gòu)建的正常產(chǎn)程分娩照護(hù)方案共6大主題90條推薦意見(強(qiáng)推薦87條,弱推薦3條),將入選證據(jù)轉(zhuǎn)化為助產(chǎn)機(jī)構(gòu)正常產(chǎn)程分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案(表2),并根據(jù)方案繪制方案實(shí)施路徑圖(圖1)。

續(xù)表2

續(xù)表2

3 討論

3.1 正常產(chǎn)程分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案構(gòu)建的現(xiàn)實(shí)意義 正確實(shí)施分娩照護(hù)并減少不必要產(chǎn)時(shí)干預(yù)是促進(jìn)正常分娩和優(yōu)化母兒結(jié)局的重要基礎(chǔ)。助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩服務(wù)機(jī)制的缺陷易導(dǎo)致忽略女性分娩自然發(fā)動(dòng)、生育本能及其感受體驗(yàn)。以助產(chǎn)士為主導(dǎo)、以孕產(chǎn)婦為中心的分娩照護(hù)通過(guò)關(guān)注婦女體驗(yàn)、促進(jìn)非藥物鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施,可滿足孕產(chǎn)婦分娩需求并降低產(chǎn)時(shí)醫(yī)療干預(yù)及分娩服務(wù)成本[3,20]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)[21-22]表明,國(guó)內(nèi)關(guān)于如何正確開展產(chǎn)程管理尚存諸多爭(zhēng)議,尤其在產(chǎn)程入室時(shí)機(jī)、入量管理的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)程轉(zhuǎn)介、產(chǎn)時(shí)支持性服務(wù)等方面,并且助產(chǎn)人員對(duì)現(xiàn)有指南或指南配套手冊(cè)的臨床應(yīng)用尚存在轉(zhuǎn)化困難。本研究通過(guò)構(gòu)建正常產(chǎn)程分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案,并將方案轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)路徑,協(xié)助助產(chǎn)士在既往產(chǎn)程管理內(nèi)容的基礎(chǔ)上,關(guān)注支持性服務(wù)、健康教育、異常產(chǎn)程識(shí)別與處理等實(shí)踐措施,以幫助孕產(chǎn)婦獲得更佳的分娩體驗(yàn)并保障母嬰分娩安全。

3.2 正常產(chǎn)程分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案的內(nèi)容特點(diǎn) 本研究分娩照護(hù)準(zhǔn)則部分強(qiáng)調(diào)了“以孕產(chǎn)婦為中心”的服務(wù)理念,通過(guò)指導(dǎo)助產(chǎn)士在產(chǎn)程中采用符合文化情境、易接受的溝通方式、幫助孕產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中知情決策、維護(hù)孕產(chǎn)婦尊嚴(yán)及隱私等方式,建立持續(xù)穩(wěn)定的伙伴信任關(guān)系。在第一產(chǎn)程照護(hù)中規(guī)范了入室時(shí)機(jī)及評(píng)估內(nèi)容,以解決既往產(chǎn)程管理入室時(shí)機(jī)不明確、評(píng)估內(nèi)容不全面等問(wèn)題[9]。同時(shí),在三個(gè)產(chǎn)程照護(hù)部分以項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)前期研制的助產(chǎn)士服務(wù)職能優(yōu)化任務(wù)清單為依據(jù)[23],在強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)士產(chǎn)程觀察、醫(yī)療處理、接產(chǎn)、新生兒基本保健護(hù)理等常規(guī)工作的基礎(chǔ)上,增加并具化了連續(xù)性支持服務(wù)、母胎全面評(píng)估、異常產(chǎn)程識(shí)別與轉(zhuǎn)介以及健康教育等內(nèi)容,進(jìn)一步豐富了正常產(chǎn)程管理服務(wù)的實(shí)踐內(nèi)涵。助產(chǎn)士作為專業(yè)教育者,介入對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)程管理信息支持的全過(guò)程,有助于提高孕產(chǎn)婦的正確分娩認(rèn)知,促進(jìn)分娩決策參與度,改善其分娩體驗(yàn)[2,24]。此外,本研究構(gòu)建方案所納入的分娩支持性服務(wù)內(nèi)容與國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟(international confederation of midwives,ICM)界定的助產(chǎn)實(shí)踐范疇及其促進(jìn)正常分娩的理念[2]相符,強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)士應(yīng)具備能夠支持妊娠分娩的生理性及提供以孕產(chǎn)婦為中心的連續(xù)性照護(hù)服務(wù)能力。同時(shí),由于妊娠和分娩的不確定性,無(wú)合并癥的正常孕產(chǎn)婦也可能后續(xù)出現(xiàn)高危因素或經(jīng)歷產(chǎn)科急重癥情況,因而本方案將異常產(chǎn)程的評(píng)估識(shí)別及轉(zhuǎn)介相關(guān)證據(jù)作為正常產(chǎn)程分娩照護(hù)實(shí)踐的重要內(nèi)容之一,強(qiáng)調(diào)了助產(chǎn)士在產(chǎn)程中對(duì)異常問(wèn)題的及時(shí)識(shí)別和轉(zhuǎn)介的重要作用。

圖1 正常產(chǎn)程分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案實(shí)施路徑

3.3 正常產(chǎn)程分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案的科學(xué)性和適用性 本研究實(shí)施過(guò)程嚴(yán)格遵守循證方法學(xué)步驟,證據(jù)檢索、篩選、綜合及論證過(guò)程清晰明確,通過(guò)關(guān)鍵知情人訪談及專家論證過(guò)程保證了證據(jù)綜合的臨床適用性,在證據(jù)本土化過(guò)程中結(jié)合利益相關(guān)價(jià)值取向,確保了整個(gè)方案的科學(xué)性和合理性。專家論證過(guò)程中根據(jù)FAME屬性,動(dòng)態(tài)考慮證據(jù)、影響因素及臨床情景或組織環(huán)境之間的聯(lián)系和變化,使所構(gòu)建的循證實(shí)踐方案更具有臨床適用性。部分指南[6,18]推薦助產(chǎn)士在產(chǎn)程中使用芳香療法、瑜伽、穴位刺激或催眠療法作為非藥物性鎮(zhèn)痛措施以緩解分娩疼痛?？紤]上述鎮(zhèn)痛技術(shù)在國(guó)內(nèi)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的普及性有限、鎮(zhèn)痛作用機(jī)制及其效果尚存在爭(zhēng)議,故暫不列入本實(shí)踐方案。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前正常產(chǎn)程分娩照護(hù)的最佳證據(jù),構(gòu)建了助產(chǎn)機(jī)構(gòu)正常產(chǎn)程分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案及實(shí)施路徑,旨在指導(dǎo)國(guó)內(nèi)助產(chǎn)士注重正常產(chǎn)程分娩照護(hù)準(zhǔn)則、母胎評(píng)估、支持性服務(wù)、異常產(chǎn)程識(shí)別及轉(zhuǎn)介,提升產(chǎn)時(shí)保健服務(wù)質(zhì)量,改善孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)。但本研究方案最終論證階段尚未采集孕產(chǎn)婦的意愿取向,因此下一步的應(yīng)用需要充分考慮所有利益相關(guān)者態(tài)度的變化,識(shí)別可能出現(xiàn)的障礙因素,進(jìn)一步完善修訂方案。