朱悅欣,蔡姣,熊偉,楊陽(yáng),王榜珍,陳曉霞,陳茂瓊***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽(yáng) 550004;2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 新生兒科,貴州 貴陽(yáng) 550004)

早產(chǎn)兒因提前出生,體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備不足,出生后紅細(xì)胞迅速破壞、促紅細(xì)胞生成素生成不足和活性低下,血容量迅速擴(kuò)張,以及醫(yī)源性失血、溶血、感染等,極易發(fā)生貧血[1-5]。國(guó)內(nèi)報(bào)道住院早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率為38.1%～41.18%[6]。紅細(xì)胞輸注(red blood cell transfusion,RBCT)是治療早產(chǎn)兒中、重度貧血的主要手段,能快速提高血紅蛋白,增加組織氧合,降低貧血所引起的組織器官損傷。國(guó)外報(bào)道約 50%極低出生體質(zhì)量?jī)?very low birth weight infant,VLBWI)于出生后2周內(nèi)需接受RBCT治療[7],目前國(guó)內(nèi)外都推薦早產(chǎn)兒常規(guī)補(bǔ)充鐵劑預(yù)防和治療貧血,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議純母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒于1月齡時(shí)補(bǔ)充2 mg/(kg·d)的腸內(nèi)鐵[8],我國(guó)推薦純母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒和VLBWI兒于2～4周齡開(kāi)始補(bǔ)鐵[1～2 mg/(kg·d),直至1周歲][9];研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒RBCT后鐵儲(chǔ)備增加,臨床上需予鐵螯合劑治療,如地中海貧血患兒[10]。國(guó)外研究顯示,早產(chǎn)兒超過(guò)2次RBCT時(shí)有更高的鐵超載風(fēng)險(xiǎn),輸血量達(dá)120 mL /kg后更容易引起過(guò)高的鐵超載[11]。早產(chǎn)兒的排鐵機(jī)制尚無(wú)定論,國(guó)內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒RBCT治療后鐵代謝及鐵超載的研究尚缺乏,本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)RBCT后早產(chǎn)兒鐵代謝指標(biāo),探討早產(chǎn)兒RBCT后的鐵代謝規(guī)律,為早產(chǎn)兒鐵劑補(bǔ)充提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年11月1日—2021年10月31日出生后24 h內(nèi)入住新生兒科、胎齡(gestational age,GA)<37周新生兒(早產(chǎn)兒)為研究對(duì)象,排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院期間死亡或放棄治療者;(2)出院后未規(guī)律隨訪,時(shí)間資料不完整者;(3)患有先天性白血病、新生兒ABO血型不合溶血病、Rh血型不合溶血病、先天代謝性疾病、細(xì)菌感染及宮內(nèi)輸血中1種或多種疾病的早產(chǎn)兒。共納入早產(chǎn)兒71例,男43例、女28例,GA 26+6～36+6周、平均(32.19±2.77)周,出生體質(zhì)量(birth weight,BW) 880～3 230 g、平均(1 733.10±539.71)g,鐵劑補(bǔ)充早產(chǎn)兒20例、無(wú)鐵劑補(bǔ)充早產(chǎn)兒51例,配方奶喂養(yǎng)54例、母乳喂養(yǎng)17例。所有早產(chǎn)兒根據(jù)住院期間是否行RBCT治療分為研究組(RBCT治療,n=35)和對(duì)照組(常規(guī)治療,n=36),2組早產(chǎn)兒的一般情況見(jiàn)表1。所有早產(chǎn)兒家屬均進(jìn)行知情告知,研究獲學(xué)校倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021倫審第137號(hào))。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料收集 收集所有早產(chǎn)兒性別、胎齡、BW、喂養(yǎng)乳類、是否補(bǔ)充鐵劑等資料。

1.2.2治療方法 對(duì)照組患兒予常規(guī)治療方案:治療原發(fā)性疾病;研究組早產(chǎn)兒予RBCT治療方案,輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞(10～15 mL/kg),輸注速度3～5 mL/h。

1.2.3血樣采集及檢測(cè)指標(biāo) 取2組早產(chǎn)兒出生后第1周、第3個(gè)月及第6個(gè)月時(shí)的清晨空腹外周靜脈血1 mL置于常規(guī)抗凝管中,搖勻、4 000 r/min離心5 min,取離心后最下層液體,采用ysme xN-9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本希森美康)進(jìn)行血細(xì)胞分析及網(wǎng)織紅細(xì)胞檢測(cè);同時(shí)取靜脈血2 mL置于生化管,3 500 r/min離心30 min,取上清液,于Cobase c 702型全自動(dòng)生化分析儀(德國(guó)羅氏)檢測(cè)血清鐵(serum iron,SI)和總鐵結(jié)合力(total iron binding capacity,TIBC);靜脈血1 mL置于生化管,3 000 r/min離心30 min,取上清液,通過(guò)Cobase e 602型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國(guó)羅氏)檢測(cè)鐵蛋白(serum ferritin,SFer)。

1.2.4隨訪 2組早產(chǎn)兒出院后第1周及第3個(gè)月、第6個(gè)月時(shí)隨訪1次,隨訪內(nèi)容包括喂養(yǎng)情況、鐵劑添加、體格測(cè)量及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究組早產(chǎn)兒GA和BW低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組早產(chǎn)兒性別、鐵劑補(bǔ)充及喂養(yǎng)方式比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究組和對(duì)照組早產(chǎn)兒的一般情況Tab.1 Comparison of general conditions between study and control groups

2.2 檢測(cè)鐵代謝指標(biāo)

對(duì)照組早產(chǎn)兒SI、SFer隨著年齡的增加逐漸下降,而TIBC隨著年齡的增加逐漸增加,各時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組早產(chǎn)兒SI隨年齡增加逐漸下降,各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組早產(chǎn)兒SFer隨年齡增加逐漸下降,出生后第6月時(shí)該指標(biāo)低于出生后第1周和第3月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組早產(chǎn)兒TIBC隨著年齡的增加,逐漸升高,各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 RBCT次數(shù)對(duì)鐵代謝指標(biāo)的影響

生后第1周時(shí),不同RBCT次數(shù)研究組早產(chǎn)兒SI、SFer、TIBC比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);生后第3月時(shí),研究組早產(chǎn)兒中RBCT≥3次組SFer高于RBCT 1次組和RBCT 2次組(P<0.05),不同RBCT次數(shù)早產(chǎn)兒間SI、TIBC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);生后第6月時(shí),不同RBCT次數(shù)研究組早產(chǎn)兒SI、SFer、TIBC比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

本研究選用SI、SFer及TIBC作為鐵代謝的參考指標(biāo),其原因如下:SI和TIBC是反映血漿中鐵含量的指標(biāo),缺鐵時(shí)SI下降,TIBC升高;SFer是體內(nèi)貯存鐵之一,反映了全身鐵儲(chǔ)量,是診斷缺鐵的敏感指標(biāo),但SFer是一種急性期反應(yīng)產(chǎn)物,許多疾病可導(dǎo)致SFer升高,如風(fēng)濕免疫性疾病、細(xì)菌感染和惡性腫瘤[12]。本研究中所納入的早產(chǎn)兒,均排除上述疾病,盡量避免其他原因所導(dǎo)致的SFer變化。

表2 對(duì)照組和研究組早產(chǎn)兒出生后第1周、第3個(gè)月及第6個(gè)月的鐵代謝指標(biāo)Tab.2 Iron metabolism indexes of premature infants at 1st week,the 3rd and 6th months after birth in control and study groups

表3 不同RBCT次數(shù)研究組早產(chǎn)兒的鐵代謝指標(biāo)Tab.3 Iron metabolism indexes in premature infants with different RBCT counts in study group

通常情況下,足月兒從母體獲得的鐵儲(chǔ)備可滿足生后4個(gè)月的生理需要,4個(gè)月后,因從母體獲得的鐵逐漸消耗,且此期生長(zhǎng)發(fā)育迅速,造血功能增加,如未額外補(bǔ)充鐵劑,可能導(dǎo)致缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)發(fā)生[13-16]。而早產(chǎn)兒因提前出生,從母體獲得的鐵儲(chǔ)備較低[17],出生后追趕性生長(zhǎng),對(duì)鐵的需求更多,若不及時(shí)補(bǔ)充發(fā)生鐵缺乏(iron deficiency,ID)和IDA 的概率較足月兒更高[18]。本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組早產(chǎn)兒隨著年齡增加,SI、SFer逐漸下降,TIBC逐步升高,提示早產(chǎn)兒出生后隨年齡的增長(zhǎng),血漿鐵含量和鐵儲(chǔ)存量逐漸減少。因此,對(duì)無(wú)RBCT早產(chǎn)兒嚴(yán)格按照國(guó)內(nèi)外指南,及時(shí)、足量補(bǔ)充鐵劑,預(yù)防早產(chǎn)兒ID及IDA[19-23]。

盡管有多種方式可預(yù)防早產(chǎn)兒貧血,但對(duì)于中、重度貧血,特別是存在嚴(yán)重心肺疾病,需要輔助通氣的早產(chǎn)兒,RBCT能快速、有效糾正貧血,改善心、肺功能,是早產(chǎn)兒貧血的主要救治手段[24]。加拿大新生兒協(xié)作網(wǎng)的調(diào)查顯示,75%以上的VLBWI和超低BW兒(extremely low BW ,ELBWI)住院期間至少接受過(guò)1次RBCT[25]。本研究中RBCT組早產(chǎn)兒平均GA (30.38±2.22)周,平均BW(1 433.43±388.25)g,為極早產(chǎn)兒(very preterm infant,VPI)、VLBWI,RBCT幾率大。

本研究對(duì)RBCT與無(wú)RBCT早產(chǎn)兒生后6個(gè)月內(nèi)鐵代謝指標(biāo)進(jìn)行分析,顯示生后第1周2組早產(chǎn)兒鐵代謝指標(biāo)無(wú)差異,提示血漿鐵和貯存鐵水平一致;生后第3及6月時(shí),研究組SI、SFer較對(duì)照組高,TIBC較對(duì)照組低,尤以生后第6月顯著,提示RBCT后早產(chǎn)兒血漿鐵和貯存鐵水平增高。

本研究進(jìn)一步對(duì)不同RBCT次數(shù)早產(chǎn)兒6月齡內(nèi)鐵代謝指標(biāo)進(jìn)一步分析,發(fā)現(xiàn)生后第1周未行RBCT時(shí)各組間鐵代謝指標(biāo)無(wú)差異,鐵含量及貯存量來(lái)自于母親;生后第3月時(shí),≥3次RBCT的早產(chǎn)兒與1次、2次RBCT早產(chǎn)兒相比,SI、SFer增高,TIBC減低,提示這些孩子血漿鐵及貯存鐵相對(duì)高。RBCT次數(shù)及量通常與早產(chǎn)兒BW及GA呈負(fù)相關(guān)。3月齡RBCT次數(shù)多的早產(chǎn)兒,鐵儲(chǔ)存明顯高于RBCT次數(shù)少的早產(chǎn)兒,這可能與早產(chǎn)兒排鐵機(jī)制不足,RBCT后釋放的鐵劑貯存體內(nèi),累積效應(yīng)有關(guān)。這也提示了≥3次RBCT對(duì)鐵代謝影響更大。因此,本研究結(jié)果提示RBCT后特別是≥3次RBCT后,早產(chǎn)兒的鐵代謝指標(biāo)受到顯著影響,表現(xiàn)為鐵含量和鐵儲(chǔ)存增加。

目前已有研究證明,腸內(nèi)補(bǔ)充鐵劑的累積劑量和RBCT的總量均與VLBW嬰兒支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)[26],因此,對(duì)于RBCT早產(chǎn)兒鐵劑補(bǔ)充應(yīng)該謹(jǐn)慎,且本研究結(jié)果提示≥3次RBCT早產(chǎn)兒兒貯存鐵明顯增高,故不建議此類早產(chǎn)兒常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性鐵劑補(bǔ)充。而對(duì)于RBCT組,血漿鐵及貯存鐵逐漸降低,因早產(chǎn)兒生后第6月追趕生長(zhǎng)迅速,鐵消耗增加,建議進(jìn)行鐵代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè),酌情補(bǔ)充鐵劑。另外,本研究結(jié)果可見(jiàn)未行RBCT患兒生后第6月時(shí)鐵含量和鐵儲(chǔ)存相對(duì)RBCT組低,因此應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性的鐵劑補(bǔ)充。

綜上所述,早產(chǎn)兒由于先天鐵貯存不足,醫(yī)源性失血難以避免,RBCT幾率增高,每次RBCT治療后具體儲(chǔ)存鐵增加數(shù)量缺乏相關(guān)研究,但多次RBCT輸注后血漿鐵及貯存鐵增加已成共識(shí),且缺乏排鐵機(jī)制,故盲目補(bǔ)充鐵劑可增加鐵超載的危害,臨床應(yīng)高度重視鐵平衡維持,注意監(jiān)測(cè)鐵代謝指標(biāo),指導(dǎo)鐵劑補(bǔ)充。