朱悅欣,蔡姣,熊偉,楊陽,王榜珍,陳曉霞,陳茂瓊***

(1.貴州醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院,貴州 貴陽 550004;2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 新生兒科,貴州 貴陽 550004)

早產(chǎn)兒因提前出生,體內(nèi)營養(yǎng)物質儲備不足,出生后紅細胞迅速破壞、促紅細胞生成素生成不足和活性低下,血容量迅速擴張,以及醫(yī)源性失血、溶血、感染等,極易發(fā)生貧血[1-5]。國內(nèi)報道住院早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率為38.1%～41.18%[6]。紅細胞輸注(red blood cell transfusion,RBCT)是治療早產(chǎn)兒中、重度貧血的主要手段,能快速提高血紅蛋白,增加組織氧合,降低貧血所引起的組織器官損傷。國外報道約 50%極低出生體質量兒(very low birth weight infant,VLBWI)于出生后2周內(nèi)需接受RBCT治療[7],目前國內(nèi)外都推薦早產(chǎn)兒常規(guī)補充鐵劑預防和治療貧血,美國兒科學會建議純母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒于1月齡時補充2 mg/(kg·d)的腸內(nèi)鐵[8],我國推薦純母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒和VLBWI兒于2～4周齡開始補鐵[1～2 mg/(kg·d),直至1周歲][9];研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒RBCT后鐵儲備增加,臨床上需予鐵螯合劑治療,如地中海貧血患兒[10]。國外研究顯示,早產(chǎn)兒超過2次RBCT時有更高的鐵超載風險,輸血量達120 mL /kg后更容易引起過高的鐵超載[11]。早產(chǎn)兒的排鐵機制尚無定論,國內(nèi)對早產(chǎn)兒RBCT治療后鐵代謝及鐵超載的研究尚缺乏,本研究通過監(jiān)測RBCT后早產(chǎn)兒鐵代謝指標,探討早產(chǎn)兒RBCT后的鐵代謝規(guī)律,為早產(chǎn)兒鐵劑補充提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年11月1日—2021年10月31日出生后24 h內(nèi)入住新生兒科、胎齡(gestational age,GA)<37周新生兒(早產(chǎn)兒)為研究對象,排除標準:(1)住院期間死亡或放棄治療者;(2)出院后未規(guī)律隨訪,時間資料不完整者;(3)患有先天性白血病、新生兒ABO血型不合溶血病、Rh血型不合溶血病、先天代謝性疾病、細菌感染及宮內(nèi)輸血中1種或多種疾病的早產(chǎn)兒。共納入早產(chǎn)兒71例,男43例、女28例,GA 26+6～36+6周、平均(32.19±2.77)周,出生體質量(birth weight,BW) 880～3 230 g、平均(1 733.10±539.71)g,鐵劑補充早產(chǎn)兒20例、無鐵劑補充早產(chǎn)兒51例,配方奶喂養(yǎng)54例、母乳喂養(yǎng)17例。所有早產(chǎn)兒根據(jù)住院期間是否行RBCT治療分為研究組(RBCT治療,n=35)和對照組(常規(guī)治療,n=36),2組早產(chǎn)兒的一般情況見表1。所有早產(chǎn)兒家屬均進行知情告知,研究獲學校倫理委員會批準(2021倫審第137號)。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料收集 收集所有早產(chǎn)兒性別、胎齡、BW、喂養(yǎng)乳類、是否補充鐵劑等資料。

1.2.2治療方法 對照組患兒予常規(guī)治療方案:治療原發(fā)性疾病;研究組早產(chǎn)兒予RBCT治療方案,輸注去白細胞懸浮紅細胞或洗滌紅細胞(10～15 mL/kg),輸注速度3～5 mL/h。

1.2.3血樣采集及檢測指標 取2組早產(chǎn)兒出生后第1周、第3個月及第6個月時的清晨空腹外周靜脈血1 mL置于常規(guī)抗凝管中,搖勻、4 000 r/min離心5 min,取離心后最下層液體,采用ysme xN-9000全自動血細胞分析儀(日本希森美康)進行血細胞分析及網(wǎng)織紅細胞檢測;同時取靜脈血2 mL置于生化管,3 500 r/min離心30 min,取上清液,于Cobase c 702型全自動生化分析儀(德國羅氏)檢測血清鐵(serum iron,SI)和總鐵結合力(total iron binding capacity,TIBC);靜脈血1 mL置于生化管,3 000 r/min離心30 min,取上清液,通過Cobase e 602型化學發(fā)光免疫分析儀(德國羅氏)檢測鐵蛋白(serum ferritin,SFer)。

1.2.4隨訪 2組早產(chǎn)兒出院后第1周及第3個月、第6個月時隨訪1次,隨訪內(nèi)容包括喂養(yǎng)情況、鐵劑添加、體格測量及精神運動發(fā)育情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般情況

研究組早產(chǎn)兒GA和BW低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組早產(chǎn)兒性別、鐵劑補充及喂養(yǎng)方式比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組和對照組早產(chǎn)兒的一般情況Tab.1 Comparison of general conditions between study and control groups

2.2 檢測鐵代謝指標

對照組早產(chǎn)兒SI、SFer隨著年齡的增加逐漸下降,而TIBC隨著年齡的增加逐漸增加,各時間點比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);研究組早產(chǎn)兒SI隨年齡增加逐漸下降,各檢測時間點的數(shù)值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);研究組早產(chǎn)兒SFer隨年齡增加逐漸下降,出生后第6月時該指標低于出生后第1周和第3月,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);研究組早產(chǎn)兒TIBC隨著年齡的增加,逐漸升高,各檢測時間點的數(shù)值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 RBCT次數(shù)對鐵代謝指標的影響

生后第1周時,不同RBCT次數(shù)研究組早產(chǎn)兒SI、SFer、TIBC比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);生后第3月時,研究組早產(chǎn)兒中RBCT≥3次組SFer高于RBCT 1次組和RBCT 2次組(P<0.05),不同RBCT次數(shù)早產(chǎn)兒間SI、TIBC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);生后第6月時,不同RBCT次數(shù)研究組早產(chǎn)兒SI、SFer、TIBC比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

本研究選用SI、SFer及TIBC作為鐵代謝的參考指標,其原因如下:SI和TIBC是反映血漿中鐵含量的指標,缺鐵時SI下降,TIBC升高;SFer是體內(nèi)貯存鐵之一,反映了全身鐵儲量,是診斷缺鐵的敏感指標,但SFer是一種急性期反應產(chǎn)物,許多疾病可導致SFer升高,如風濕免疫性疾病、細菌感染和惡性腫瘤[12]。本研究中所納入的早產(chǎn)兒,均排除上述疾病,盡量避免其他原因所導致的SFer變化。

表2 對照組和研究組早產(chǎn)兒出生后第1周、第3個月及第6個月的鐵代謝指標Tab.2 Iron metabolism indexes of premature infants at 1st week,the 3rd and 6th months after birth in control and study groups

表3 不同RBCT次數(shù)研究組早產(chǎn)兒的鐵代謝指標Tab.3 Iron metabolism indexes in premature infants with different RBCT counts in study group

通常情況下,足月兒從母體獲得的鐵儲備可滿足生后4個月的生理需要,4個月后,因從母體獲得的鐵逐漸消耗,且此期生長發(fā)育迅速,造血功能增加,如未額外補充鐵劑,可能導致缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)發(fā)生[13-16]。而早產(chǎn)兒因提前出生,從母體獲得的鐵儲備較低[17],出生后追趕性生長,對鐵的需求更多,若不及時補充發(fā)生鐵缺乏(iron deficiency,ID)和IDA 的概率較足月兒更高[18]。本研究結果顯示,對照組早產(chǎn)兒隨著年齡增加,SI、SFer逐漸下降,TIBC逐步升高,提示早產(chǎn)兒出生后隨年齡的增長,血漿鐵含量和鐵儲存量逐漸減少。因此,對無RBCT早產(chǎn)兒嚴格按照國內(nèi)外指南,及時、足量補充鐵劑,預防早產(chǎn)兒ID及IDA[19-23]。

盡管有多種方式可預防早產(chǎn)兒貧血,但對于中、重度貧血,特別是存在嚴重心肺疾病,需要輔助通氣的早產(chǎn)兒,RBCT能快速、有效糾正貧血,改善心、肺功能,是早產(chǎn)兒貧血的主要救治手段[24]。加拿大新生兒協(xié)作網(wǎng)的調查顯示,75%以上的VLBWI和超低BW兒(extremely low BW ,ELBWI)住院期間至少接受過1次RBCT[25]。本研究中RBCT組早產(chǎn)兒平均GA (30.38±2.22)周,平均BW(1 433.43±388.25)g,為極早產(chǎn)兒(very preterm infant,VPI)、VLBWI,RBCT幾率大。

本研究對RBCT與無RBCT早產(chǎn)兒生后6個月內(nèi)鐵代謝指標進行分析,顯示生后第1周2組早產(chǎn)兒鐵代謝指標無差異,提示血漿鐵和貯存鐵水平一致;生后第3及6月時,研究組SI、SFer較對照組高,TIBC較對照組低,尤以生后第6月顯著,提示RBCT后早產(chǎn)兒血漿鐵和貯存鐵水平增高。

本研究進一步對不同RBCT次數(shù)早產(chǎn)兒6月齡內(nèi)鐵代謝指標進一步分析,發(fā)現(xiàn)生后第1周未行RBCT時各組間鐵代謝指標無差異,鐵含量及貯存量來自于母親;生后第3月時,≥3次RBCT的早產(chǎn)兒與1次、2次RBCT早產(chǎn)兒相比,SI、SFer增高,TIBC減低,提示這些孩子血漿鐵及貯存鐵相對高。RBCT次數(shù)及量通常與早產(chǎn)兒BW及GA呈負相關。3月齡RBCT次數(shù)多的早產(chǎn)兒,鐵儲存明顯高于RBCT次數(shù)少的早產(chǎn)兒,這可能與早產(chǎn)兒排鐵機制不足,RBCT后釋放的鐵劑貯存體內(nèi),累積效應有關。這也提示了≥3次RBCT對鐵代謝影響更大。因此,本研究結果提示RBCT后特別是≥3次RBCT后,早產(chǎn)兒的鐵代謝指標受到顯著影響,表現(xiàn)為鐵含量和鐵儲存增加。

目前已有研究證明,腸內(nèi)補充鐵劑的累積劑量和RBCT的總量均與VLBW嬰兒支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)風險的增加相關[26],因此,對于RBCT早產(chǎn)兒鐵劑補充應該謹慎,且本研究結果提示≥3次RBCT早產(chǎn)兒兒貯存鐵明顯增高,故不建議此類早產(chǎn)兒常規(guī)進行預防性鐵劑補充。而對于RBCT組,血漿鐵及貯存鐵逐漸降低,因早產(chǎn)兒生后第6月追趕生長迅速,鐵消耗增加,建議進行鐵代謝指標監(jiān)測,酌情補充鐵劑。另外,本研究結果可見未行RBCT患兒生后第6月時鐵含量和鐵儲存相對RBCT組低,因此應進行預防性的鐵劑補充。

綜上所述,早產(chǎn)兒由于先天鐵貯存不足,醫(yī)源性失血難以避免,RBCT幾率增高,每次RBCT治療后具體儲存鐵增加數(shù)量缺乏相關研究,但多次RBCT輸注后血漿鐵及貯存鐵增加已成共識,且缺乏排鐵機制,故盲目補充鐵劑可增加鐵超載的危害,臨床應高度重視鐵平衡維持,注意監(jiān)測鐵代謝指標,指導鐵劑補充。