王寧

(赤峰學院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科,內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

重型顱腦創(chuàng)傷是指患者頭顱遭受暴力作用時腦內(nèi)相關(guān)組織、膜、血管、顱骨等產(chǎn)生嚴重損傷,進而對患者生命活動產(chǎn)生嚴重影響的一種疾病,其臨床致死率高達30%～50%[1-2]。去骨瓣減壓術(shù)是一種通過快速降低患者顱內(nèi)壓挽救患者生命的一種手術(shù)方法,但腦積水為其主要并發(fā)癥,發(fā)生率在6%～50%,可導(dǎo)致患者病情加重,引發(fā)不良預(yù)后[3-4]。目前臨床關(guān)于重型顱腦創(chuàng)傷患者經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生的相關(guān)影響因素尚未完全明確,為臨床降低患者腦積水發(fā)生的風險,本研究對重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的影響因素進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月-2021年2月收治的760例去骨瓣減壓術(shù)治療后的重型顱腦創(chuàng)傷患者,根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生腦積水分為腦積水組(53例)和非腦積水組(707例)。納入標準:符合重型顱腦創(chuàng)傷和(或)腦積水相關(guān)診斷標準[5],均采用去骨瓣減壓術(shù)治療者;既往無腦部手術(shù)史者等。排除標準:合并嚴重心腦血管疾病,治療期間死亡者;合并惡性腫瘤者等?；颊呋蚣覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法

1.2.1一般臨床資料 收集兩組性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分[6](glasgow coma score,GCS)、瞳孔反射、瞳孔散大、中線移位、環(huán)池情況、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、顱骨修補時機、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)、損傷部位、術(shù)后腦室積血及術(shù)后昏迷時間等臨床資料。

1.2.2GCS標準及中線移位值 GCS總分15分,包括睜眼反應(yīng)(4分)、語言反應(yīng)(5分)、肢體運動(6分),得分越低患者昏迷程度越高;中線移位情況于患者入院時采用美國GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT進行診斷,以聽眥線為掃描基線,畫出患者腦前額至后枕部位的中線,接著測量透明隔至該中線最遠距離,即為腦中線移位值,通過影像存檔與通信系統(tǒng)測量腦中線移位值。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析,計數(shù)資料使用率[n(%)]表示,組間用χ2檢驗進行比較,重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的危險因素采用多因素logistic回歸分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

760例重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后,發(fā)生腦積水共53例,腦積水發(fā)生率為6.97%;腦積水組患者在GCS 3～8分、中線移位情況≥10 mm、硬膜下積液、顱骨修補時機≥3個月及SAH及術(shù)后昏迷時間≥30 d這些指標上占比均高于非腦積水組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者性別、年齡、瞳孔反射、瞳孔散大、環(huán)池情況、顱內(nèi)感染、損傷部位及術(shù)后腦室積血等指標比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的危險因素

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,GCS 3～8分、硬膜下積液、顱骨修補時機≥3個月、SAH、術(shù)后昏迷時間≥30 d均為重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的獨立危險因素(OR=2.370、2.212、1.960、1.990、2.188,P<0.05)。見表2。

表1 兩組重型顱腦創(chuàng)傷患者一般臨床資料比較[n(%)]Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups[n(%)]

表2 重型顱腦創(chuàng)傷患者經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的危險因素的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of the risk factors for hydrocephalus after craniocerebral trauma

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致的致殘、致死率非常高,嚴重影響患者及其家人的生活,去骨瓣減壓術(shù)可有效降低患者死亡的風險,但術(shù)后腦脊液容易集聚在腦室或其他腔隙中,導(dǎo)致患者發(fā)生腦積水[7-8]。本研究結(jié)果顯示,760例重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生率為6.97%,說明重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)后腦積水發(fā)生率較高。腦積水可加重患者神經(jīng)損傷,不利于患者術(shù)后恢復(fù),因此通過分析重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的危險因素對降低此類患者術(shù)后發(fā)生腦積水發(fā)生的風險具有重要意義[9-10]。

本研究結(jié)果顯示,GCS 3～8分、硬膜下積液、顱骨修補時機≥3個月、SAH、術(shù)后昏迷時間≥30 d均為重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的獨立危險因素。GCS可反映重型顱腦創(chuàng)傷患者腦損傷的嚴重程度,GCS低的患者往往遭受更嚴重的創(chuàng)傷,導(dǎo)致昏迷的時間更長,顱內(nèi)腦脊液循環(huán)和吸收平衡被破壞的程度更大,因此患者去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生的風險也就越高,同時腦積水的發(fā)生可造成昏迷時間進一步延長,甚至長期昏迷[11-12],也有研究[13]顯示,GCS低并非重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生的危險因素,原因可能在于GCS低的患者短期內(nèi)病死的風險較高,減少了后期發(fā)生腦積水患者的統(tǒng)計數(shù)量,導(dǎo)致重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生率降低[14]。對于GCS低的患者,由于該類患者生命狀態(tài)可能長期無變化,容易被忽略而導(dǎo)致腦積水發(fā)生的風險升高,因此需要對其生命狀態(tài)進行重點關(guān)注,預(yù)防腦積水的發(fā)生[15]。硬膜下積液是重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)后常見并發(fā)癥,通常出現(xiàn)在去骨瓣的同側(cè)或?qū)?cè),也可位于雙側(cè)或大腦半球間隙內(nèi),其形成是由于患者顱內(nèi)壓升高,同時硬腦膜內(nèi)層細胞與蛛網(wǎng)膜壁層細胞之間被撕裂,導(dǎo)致靜脈回流受阻引起腦脊液重新分布所致,其與腦積水的發(fā)生本質(zhì)上都是腦脊液流體動力學障礙,而腦積水的發(fā)生說明患者局部腦脊液穩(wěn)態(tài)被破壞的范圍更大更嚴重,硬膜下積液可能是腦積水的前期表現(xiàn),并可導(dǎo)致中線移位和神經(jīng)功能惡化,同時對于發(fā)生半球間硬膜下積液的患者,其形成需要更嚴重的腦脊液動力學紊亂,其發(fā)生也預(yù)示著患者病情更加嚴重,因此患者術(shù)后發(fā)生腦積水的風險更高[16-17]。因此對于發(fā)生硬膜下積液的患者,需要及時通過手術(shù)或穿刺引流減少積液累積,同時由于這部分患者是腦積水的高危人群,需要加強臨床隨訪,在發(fā)生腦積水傾向后及時處理。林曉寧等[18]對早期和晚期進行顱骨修補的患者術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后情況進行了比較,發(fā)現(xiàn)早期顱骨缺損修補患者預(yù)后比晚期修補患者好,同時并發(fā)癥更少。去骨瓣減壓術(shù)可影響腦脊液循環(huán)進而導(dǎo)致重型顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生腦積水,而顱骨修補則是維持顱內(nèi)壓力平衡并使腦脊液動力學恢復(fù)正常狀態(tài)的重要手段,其有利于腦組織的供血及腦脊液循環(huán)平衡,顱骨修補時機越延后患者腦脊液循環(huán)平衡受到的影響越大,患者腦積水發(fā)生的風險越高,因此對于病情允許的患者,應(yīng)盡早進行顱骨修補以降低腦積水發(fā)生的風險,促進患者預(yù)后改善[19]。SAH是重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生的重要病理基礎(chǔ),SAH發(fā)生后紅細胞分解產(chǎn)物刺激引起蛛網(wǎng)膜纖維化及粘連,血液、蛋白質(zhì)以及炎性增生影響了蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的吸收和循環(huán),而腦脊液循環(huán)和吸收受阻致使腦室壓力增高,進而影響腦脊液的正常吸收,誘發(fā)腦積水[20]。因此在早期即可通過腰大池引流或腰椎穿刺等使腦脊液的循環(huán)通道恢復(fù),先行腦室-腹腔分流術(shù),然后擇期實施顱骨修補術(shù)。行腦室-腹腔分流術(shù)或腦室鏡3腦室底終板造瘺,降低顱內(nèi)壓,使患者的神經(jīng)功能得到最大可能恢復(fù),后進行顱骨修補可降低對患者顱內(nèi)壓的影響,有助于降低腦積水發(fā)生的風險。患者術(shù)后昏迷時間較長顱內(nèi)腦脊液循環(huán)和吸收平衡被破壞的程度較大,發(fā)生腦積水的傾向性更高。因此對于病情嚴重度更高的重型顱腦創(chuàng)傷患者,在進行去骨瓣減壓術(shù)治療后應(yīng)積極對患者進行腦神經(jīng)功能恢復(fù)治療,可使用神經(jīng)營養(yǎng)因子治療降低患者神經(jīng)損傷,防止患者術(shù)后長時間昏迷導(dǎo)致腦積水發(fā)生的風險升高,引發(fā)不良預(yù)后。

綜上,重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的獨立危險因素包括GCS 3～8分、硬膜下積液、顱骨修補時機≥3個月、SAH、術(shù)后昏迷時間≥30 d,臨床可據(jù)此對有以上特征的患者進行針對性治療或干預(yù),以降低重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生的風險。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上明確了手術(shù)方式為去骨瓣減壓術(shù),同時對患者進行了為期30 d的術(shù)后隨訪,增加了患者術(shù)后昏迷時間作為對腦積水發(fā)生的影響因素,對術(shù)后遠期腦積水發(fā)生的預(yù)防具有一定指導(dǎo)意義。與其他研究相比,納入病例數(shù)較多,因此得出的結(jié)果可靠性更高;但本研究僅對去骨瓣減壓術(shù)后重型顱腦創(chuàng)傷患者腦積水發(fā)生的危險因素進行了分析,事實上,對于行其他治療方法的重型顱腦創(chuàng)傷患者其腦積水的發(fā)生率也處于較高水平,因此本研究后續(xù)可進一步研究行其他治療方法的重型顱腦創(chuàng)傷患者腦積水發(fā)生的風險。