嵇云鵬,熊世娟,陳琦,白雪,張翊玲

(1.貴州省人民醫(yī)院 藥劑科,貴州 貴陽 550004;2.貴州省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,貴州 貴陽 550004)

慢性呼吸系統(tǒng)疾病與心血管疾病、癌癥等慢性非傳染性疾病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)超過我國總疾病負(fù)擔(dān)的70%,慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)占致死總數(shù)的11%,成為制約健康、提高預(yù)期壽命的重要因素[1-2]。呼吸肌的肌力與耐力受營養(yǎng)狀態(tài)影響,營養(yǎng)不良直接降低呼吸肌的肌力與耐力,影響呼吸運(yùn)動及功能,影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。營養(yǎng)風(fēng)險與高的并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率及住院時間(length of stay,LOS)延長等不良臨床結(jié)局密切相關(guān)[5]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)同時考慮到營養(yǎng)狀態(tài)的改變與疾病嚴(yán)重程度,具有高級別的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),我國學(xué)者對NRS 2002臨床有效性驗證結(jié)果表明,給予NRS 2002評分≥3分患者營養(yǎng)支持,可改善患者的臨床結(jié)局[6-7]。慢性呼吸系統(tǒng)疾病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率高,肺結(jié)核、肺癌及慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率高達(dá)55%～65%[8]。在臨床實踐中,早期營養(yǎng)風(fēng)險篩查在呼吸系統(tǒng)疾病住院患者的臨床管理中重視不足[9],我省住院患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查較少,更缺乏針對呼吸系統(tǒng)疾病住院患者的研究數(shù)據(jù)[10]。本研究采用NRS 2002評分量表和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)評估呼吸系統(tǒng)疾病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)不良的發(fā)生率及其危險因素,以期對呼吸系統(tǒng)疾病患者開展規(guī)范化的營養(yǎng)支持治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年12月—2020年1月主要診斷為呼吸系統(tǒng)疾病的18～90歲住院患者為研究對象,排除入院時間<1 d、神智不清及拒絕參與調(diào)查者。共納入患者102人,男性66人(64.7%)、女性36人(35.3%),年齡29～88歲、平均(63.6 ± 14.3)歲,BMI(22.83± 4.13)kg/m2;參照我國BMI分級標(biāo)準(zhǔn)[11],13.7%病人體質(zhì)量過低(BMI<18.5 kg/m2)、37.3%患者超重或肥胖(BMI>24 kg/m2);慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者22例(21.6%)、腫瘤患者30例(29.4%)、呼吸系統(tǒng)相關(guān)感染性疾病患者36例(35.3%)及其他呼吸系統(tǒng)疾病患者14例(13.7%);LOS 6～13 d、平均10 d。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批同意[倫審(科研)2022-47號]。

1.2 研究方法

1.2.1一般臨床資料 收集患者入院時一般臨床資料(年齡、性別、體質(zhì)量及其變化、身高、飲食量變化、入院診斷、LOS等)及實驗室檢查指標(biāo)[血清白蛋白(albumin,ALB)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)],并計算BMI [BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)]。

1.2.2營養(yǎng)風(fēng)險篩查及判斷 患者入院后次日早晨完成NRS 2002。NRS 2002總評分=營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+疾病嚴(yán)重程度評分+年齡評分,總分≥3分判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險,<3分判定為無營養(yǎng)風(fēng)險[7]。

1.2.3營養(yǎng)不良 參考2015年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會提出的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)[12],將BMI<18.5 kg/m2判定為營養(yǎng)不良。

1.2.4分組 根據(jù)NRS 2002評分及BMI對患者分組,規(guī)定NRS 2002總分≥3分或(和)BMI<18.5 kg/m2為營養(yǎng)風(fēng)險或(和)營養(yǎng)不良組(危險組),NRS 2002總分<3分且BMI≥18.5 kg/m2為無營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良組(無危險組)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)相關(guān)情況

患者入院時營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率34.3%,營養(yǎng)不良發(fā)生率13.7%;42.2%的患者有不同程度的體質(zhì)量減輕,其中15.7%的患者入院前3個月非意愿性體質(zhì)量減輕≥5%,5.9%的患者存在任意時間非意愿性體質(zhì)量減輕≥10%;62.7%的患者入院前1周進(jìn)食量正常,37.3%患者有不同程度的飲食減少。

2.2 單因素分析

危險組和無危險組呼吸系統(tǒng)疾病患者的年齡、BMI、入院前1周飲食情況及體質(zhì)量變化比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);性別、是否患腫瘤或COPD患者入院時營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但COPD及腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良發(fā)生率較高,45.5%的COPD患者(n=22)和40.0%腫瘤患者(n=30)入院時存在營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良。見表1。

2.3 營養(yǎng)風(fēng)險或(和)營養(yǎng)不良影響因素的logistic回歸分析

以危險組或無危險組為因變量(無危險組=0,危險組=1),將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)一步進(jìn)行二元logistic回歸分析。結(jié)果表明(表2),與<65歲患者比較,年齡≥65歲患者入院時發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險或(和)營養(yǎng)不良具有顯著影響(OR=5.742,95%CI為1.512～21.81);與BMI正?；颊弑容^,BMI<18.5 kg/m2對發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險或(和)營養(yǎng)不良具有顯著影響(OR=28.735,95%CI為3.383～244.049);與入院前飲食無明顯改變的患者比較,入院前1周飲食量減少對患者營養(yǎng)風(fēng)險或(和)營養(yǎng)不良的發(fā)生有顯著影響(OR=5.579,95%CI為1.537～20.257);與近期體質(zhì)量無明顯改變的患者比較,患者體質(zhì)量下降對營養(yǎng)風(fēng)險或(和)營養(yǎng)不良的發(fā)生具有顯著影響(OR=19.564,95%CI為4.536～84.388)。

表1 呼吸系統(tǒng)疾病住院患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險或(和)營養(yǎng)不良的單因素分析[n(%)]Tab.1 Univariate analysis on influencing factors of nutrition risk or (and) malnutrition[n(%)]

2.4 ALB、CRP與營養(yǎng)風(fēng)險的相關(guān)性

NRS2002<3分組患者與NRS2002≥3分組患者的ALB比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);呼吸系統(tǒng)疾病住院患者ALB與CRP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.417,P<0.001),與營養(yǎng)風(fēng)險負(fù)相關(guān)(r=-0.292,P<0.001);NRS 2002≥3分組患者低血清ALB(ALB≤34 g/L)的發(fā)生率是NRS 2002<3分組患者的2.9倍(36.4%vs12.5%);單因素回歸分析表明,營養(yǎng)風(fēng)險增加,ALB水平降低(OR=0.705,95%CI為0.527～0.943,P<0.05),校正CRP后,OR=0.709(95%CI為0.525～0.958,P<0.05)。見表3和圖1。

表2 呼吸系統(tǒng)疾病住院患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險或(和)營養(yǎng)不良的logistics回歸分析Tab.2 logistic regression analysis of risk factors associated with nutrition risk or (and) malnutrition

表3 不同NRS2002評分患者的ALB和CRPTab.3 Levels of ALB and CRP in patients with different scores of NRS2002

注:A、B分別為ALB與Log CRP、NRS2022評分的相關(guān)分析。圖1 呼吸系統(tǒng)疾病住院患者血清ALB與CRP、NRS 2022評分的相關(guān)性Fig.1 Correlations of serum ALB and CRP,NRS 2022 in hospitalized patients with respiratory diseases

3 討論

本研究結(jié)果表明,我院呼吸系統(tǒng)疾病住院患者入院時營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率34.3%,營養(yǎng)不良發(fā)生率為13.7%。有研究表明,呼吸系統(tǒng)良性疾病患者,入院時營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高達(dá)45.3%,營養(yǎng)不良發(fā)生率34.7%[13]。崔紅元等[14]研究表明,呼吸系統(tǒng)疾病住院患者中,營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率36.91%,總體營養(yǎng)不良發(fā)生率65.56%,存在營養(yǎng)風(fēng)險患者的干預(yù)率僅8.12%。本研究營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率與上述研究近似[13-14],而營養(yǎng)不良的發(fā)生率則較低,這可能與營養(yǎng)不良的評價標(biāo)準(zhǔn)、患者疾病種類、嚴(yán)重程度、患者基礎(chǔ)狀況等因素有關(guān)[14]。

本研究結(jié)果提示,年齡、BMI、入院前1周飲食減少、體質(zhì)量減輕是影響呼吸系統(tǒng)疾病患者入院時營養(yǎng)狀況的危險因素。隨著年齡的增高,患者營養(yǎng)風(fēng)險或(和)不良患者發(fā)生率升高,65歲以上老年患者占比高達(dá)73.0%(χ2=12.257,P<0.01);多因素分析結(jié)果提示,年齡在65歲以上對入院時發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良具有顯著影響(OR=5.742,95%CI為1.512～21.81)。老年患者由于胃腸道功能及認(rèn)知功能減退、牙齒功能減退、食欲下降等因素,容易發(fā)生營養(yǎng)不良。一項多中心前瞻性調(diào)查研究表明,我國老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率46.42%,營養(yǎng)不良發(fā)生率14.67%,營養(yǎng)風(fēng)險是導(dǎo)致老年患者死亡率、感染并發(fā)癥、住院時間延長及住院費(fèi)用增加等不良臨床結(jié)局的影響因素[16]。本研究中,65歲以上老年患者營養(yǎng)風(fēng)險或(和)不良比例更高,提示呼吸系統(tǒng)老年患者的營養(yǎng)狀況應(yīng)特別予以關(guān)注。

營養(yǎng)不良是營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩引起的營養(yǎng)狀態(tài)失衡,不僅與低BMI有關(guān),高BMI同樣與營養(yǎng)不良相關(guān)[17]。本研究結(jié)果表明,BMI<18.5 kg/m2對發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良具有顯著影響(OR=28.735,95%CI為3.383～244.049),BMI>24 kg/m2患者中,21.6%存在營養(yǎng)風(fēng)險。研究表明,肥胖患者中存在不同形式的營養(yǎng)不良,高BMI患者住院期間更容易發(fā)生營養(yǎng)不良,64.3%的超重和肥胖患者存在營養(yǎng)不良[18-19]。伴有營養(yǎng)不良的肥胖患者并發(fā)癥的發(fā)生率、心血管不良事件、入住ICU后的死亡風(fēng)險高于非營養(yǎng)不良肥胖患者[20-21]。較高的BMI并不能防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生,在呼吸系統(tǒng)疾病住院患者中,超重/肥胖患者營養(yǎng)狀況需要受到關(guān)注。

COPD住院患者中25%～40%存在營養(yǎng)不足[22]。COPD患者蛋白攝入減少、基礎(chǔ)炎癥水平增加及活動能量下降導(dǎo)致過度分解代謝引起骨骼肌減少,導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降風(fēng)險增加[23]。由于腫瘤本身或治療導(dǎo)致的代謝失衡、厭食使得腫瘤相關(guān)營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)30%～50%,其中肺癌、胰腺癌等具有較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險,影響患者的治療應(yīng)答與生活質(zhì)量[24]。本次研究中,45.5%的COPD患者及40%的肺部腫瘤患者存在營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良,低于其他研究結(jié)果,可能與本研究樣本量、患者疾病嚴(yán)重程度及使用篩查工具不同等因素有關(guān)。

攝入不足、需求增加、吸收受損、營養(yǎng)素運(yùn)輸及利用障礙是導(dǎo)致成人營養(yǎng)不良的重要因素。炎癥反應(yīng)是增加營養(yǎng)不良風(fēng)險的重要潛在因素,系統(tǒng)性炎癥損害營養(yǎng)利用并促進(jìn)分解代謝,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,肌肉減少,并可能導(dǎo)致營養(yǎng)干預(yù)效果不佳和死亡風(fēng)險的增加[25];疾病急性期,炎癥引起毛細(xì)血管滲漏或厭食導(dǎo)致低ALB水平與不良臨床結(jié)局有關(guān)[23];而炎癥標(biāo)志物與營養(yǎng)狀況標(biāo)志物結(jié)合使用,可能增強(qiáng)對臨床結(jié)局的預(yù)測作用[26];低蛋白血癥在住院患者中十分常見,盡管在過去的20年中,由于ALB受到炎癥等多種因素的影響,缺乏敏感性和特異性,將ALB作為營養(yǎng)標(biāo)志物受到質(zhì)疑,但調(diào)查表明,在臨床實踐中,ALB仍被看作是營養(yǎng)狀況受損的標(biāo)志[27];關(guān)于COPD患者長期死亡率的前瞻性研究表明,低ALB可能與患者死亡率有關(guān)(RR=0.411)[25];COPD急性發(fā)作患者入院時CRP與ALB比值是其再入院和頻繁加重的獨(dú)立預(yù)測因子[28]。本研究結(jié)果表明,呼吸系統(tǒng)疾病住院患者中ALB與CRP呈負(fù)弱相關(guān)(r=-0.418,P<0.001),校正CRP后,單因素回歸分析仍提示營養(yǎng)風(fēng)險增加、患者ALB降低(OR=0.709,95%CI為0.525～0.958,P<0.05)。但仍需進(jìn)一步通過大樣本分析營養(yǎng)狀況與炎癥、ALB間的影響,以及與不良臨床結(jié)局的關(guān)系。

本研究限于本院呼吸與危重癥科某病區(qū)住院患者入院時營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果,缺乏隨訪數(shù)據(jù)、患者再入院率、生活質(zhì)量分析等數(shù)據(jù),尚需進(jìn)行多區(qū)域研究,探討呼吸系統(tǒng)疾病患者營養(yǎng)風(fēng)險或(和)不良的發(fā)生率、影響因素及其與不良臨床結(jié)局的關(guān)系,為及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險或(和)不良患者,開展合理、規(guī)范的營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

綜上,呼吸系統(tǒng)疾病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險或(和)不良發(fā)生率較高,其中年齡≥65歲、BMI<18.5 kg/m2、入院前1周飲食減少及體質(zhì)量減輕是其危險因素;炎癥、營養(yǎng)風(fēng)險參數(shù)升高可能與呼吸系統(tǒng)疾病住院患者血清ALB水平下降相關(guān)。呼吸系統(tǒng)疾病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險或(和)營養(yǎng)不良發(fā)生率高,應(yīng)常規(guī)開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查。