嵇云鵬,熊世娟,陳琦,白雪,張翊玲

(1.貴州省人民醫(yī)院 藥劑科,貴州 貴陽 550004;2.貴州省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科,貴州 貴陽 550004)

慢性呼吸系統(tǒng)疾病與心血管疾病、癌癥等慢性非傳染性疾病所導致的疾病負擔超過我國總疾病負擔的70%,慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)占致死總數(shù)的11%,成為制約健康、提高預期壽命的重要因素[1-2]。呼吸肌的肌力與耐力受營養(yǎng)狀態(tài)影響,營養(yǎng)不良直接降低呼吸肌的肌力與耐力,影響呼吸運動及功能,影響患者的生活質量[3-4]。營養(yǎng)風險與高的并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率及住院時間(length of stay,LOS)延長等不良臨床結局密切相關[5]。營養(yǎng)風險篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)同時考慮到營養(yǎng)狀態(tài)的改變與疾病嚴重程度,具有高級別的循證醫(yī)學基礎,我國學者對NRS 2002臨床有效性驗證結果表明,給予NRS 2002評分≥3分患者營養(yǎng)支持,可改善患者的臨床結局[6-7]。慢性呼吸系統(tǒng)疾病住院患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率高,肺結核、肺癌及慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率高達55%～65%[8]。在臨床實踐中,早期營養(yǎng)風險篩查在呼吸系統(tǒng)疾病住院患者的臨床管理中重視不足[9],我省住院患者營養(yǎng)狀況的調查較少,更缺乏針對呼吸系統(tǒng)疾病住院患者的研究數(shù)據(jù)[10]。本研究采用NRS 2002評分量表和體質量指數(shù)(body mass index,BMI)評估呼吸系統(tǒng)疾病住院患者營養(yǎng)風險與營養(yǎng)不良的發(fā)生率及其危險因素,以期對呼吸系統(tǒng)疾病患者開展規(guī)范化的營養(yǎng)支持治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年12月—2020年1月主要診斷為呼吸系統(tǒng)疾病的18～90歲住院患者為研究對象,排除入院時間<1 d、神智不清及拒絕參與調查者。共納入患者102人,男性66人(64.7%)、女性36人(35.3%),年齡29～88歲、平均(63.6 ± 14.3)歲,BMI(22.83± 4.13)kg/m2;參照我國BMI分級標準[11],13.7%病人體質量過低(BMI<18.5 kg/m2)、37.3%患者超重或肥胖(BMI>24 kg/m2);慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者22例(21.6%)、腫瘤患者30例(29.4%)、呼吸系統(tǒng)相關感染性疾病患者36例(35.3%)及其他呼吸系統(tǒng)疾病患者14例(13.7%);LOS 6～13 d、平均10 d。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批同意[倫審(科研)2022-47號]。

1.2 研究方法

1.2.1一般臨床資料 收集患者入院時一般臨床資料(年齡、性別、體質量及其變化、身高、飲食量變化、入院診斷、LOS等)及實驗室檢查指標[血清白蛋白(albumin,ALB)、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)],并計算BMI [BMI=體質量/身高2(kg/m2)]。

1.2.2營養(yǎng)風險篩查及判斷 患者入院后次日早晨完成NRS 2002。NRS 2002總評分=營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+疾病嚴重程度評分+年齡評分,總分≥3分判定為存在營養(yǎng)風險,<3分判定為無營養(yǎng)風險[7]。

1.2.3營養(yǎng)不良 參考2015年歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會提出的營養(yǎng)不良診斷標準[12],將BMI<18.5 kg/m2判定為營養(yǎng)不良。

1.2.4分組 根據(jù)NRS 2002評分及BMI對患者分組,規(guī)定NRS 2002總分≥3分或(和)BMI<18.5 kg/m2為營養(yǎng)風險或(和)營養(yǎng)不良組(危險組),NRS 2002總分<3分且BMI≥18.5 kg/m2為無營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良組(無危險組)。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 營養(yǎng)相關情況

患者入院時營養(yǎng)風險發(fā)生率34.3%,營養(yǎng)不良發(fā)生率13.7%;42.2%的患者有不同程度的體質量減輕,其中15.7%的患者入院前3個月非意愿性體質量減輕≥5%,5.9%的患者存在任意時間非意愿性體質量減輕≥10%;62.7%的患者入院前1周進食量正常,37.3%患者有不同程度的飲食減少。

2.2 單因素分析

危險組和無危險組呼吸系統(tǒng)疾病患者的年齡、BMI、入院前1周飲食情況及體質量變化比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01);性別、是否患腫瘤或COPD患者入院時營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);但COPD及腫瘤患者的營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良發(fā)生率較高,45.5%的COPD患者(n=22)和40.0%腫瘤患者(n=30)入院時存在營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良。見表1。

2.3 營養(yǎng)風險或(和)營養(yǎng)不良影響因素的logistic回歸分析

以危險組或無危險組為因變量(無危險組=0,危險組=1),將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進一步進行二元logistic回歸分析。結果表明(表2),與<65歲患者比較,年齡≥65歲患者入院時發(fā)生營養(yǎng)風險或(和)營養(yǎng)不良具有顯著影響(OR=5.742,95%CI為1.512～21.81);與BMI正?；颊弑容^,BMI<18.5 kg/m2對發(fā)生營養(yǎng)風險或(和)營養(yǎng)不良具有顯著影響(OR=28.735,95%CI為3.383～244.049);與入院前飲食無明顯改變的患者比較,入院前1周飲食量減少對患者營養(yǎng)風險或(和)營養(yǎng)不良的發(fā)生有顯著影響(OR=5.579,95%CI為1.537～20.257);與近期體質量無明顯改變的患者比較,患者體質量下降對營養(yǎng)風險或(和)營養(yǎng)不良的發(fā)生具有顯著影響(OR=19.564,95%CI為4.536～84.388)。

表1 呼吸系統(tǒng)疾病住院患者發(fā)生營養(yǎng)風險或(和)營養(yǎng)不良的單因素分析[n(%)]Tab.1 Univariate analysis on influencing factors of nutrition risk or (and) malnutrition[n(%)]

2.4 ALB、CRP與營養(yǎng)風險的相關性

NRS2002<3分組患者與NRS2002≥3分組患者的ALB比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);呼吸系統(tǒng)疾病住院患者ALB與CRP呈負相關(r=-0.417,P<0.001),與營養(yǎng)風險負相關(r=-0.292,P<0.001);NRS 2002≥3分組患者低血清ALB(ALB≤34 g/L)的發(fā)生率是NRS 2002<3分組患者的2.9倍(36.4%vs12.5%);單因素回歸分析表明,營養(yǎng)風險增加,ALB水平降低(OR=0.705,95%CI為0.527～0.943,P<0.05),校正CRP后,OR=0.709(95%CI為0.525～0.958,P<0.05)。見表3和圖1。

表2 呼吸系統(tǒng)疾病住院患者發(fā)生營養(yǎng)風險或(和)營養(yǎng)不良的logistics回歸分析Tab.2 logistic regression analysis of risk factors associated with nutrition risk or (and) malnutrition

表3 不同NRS2002評分患者的ALB和CRPTab.3 Levels of ALB and CRP in patients with different scores of NRS2002

注:A、B分別為ALB與Log CRP、NRS2022評分的相關分析。圖1 呼吸系統(tǒng)疾病住院患者血清ALB與CRP、NRS 2022評分的相關性Fig.1 Correlations of serum ALB and CRP,NRS 2022 in hospitalized patients with respiratory diseases

3 討論

本研究結果表明,我院呼吸系統(tǒng)疾病住院患者入院時營養(yǎng)風險發(fā)生率34.3%,營養(yǎng)不良發(fā)生率為13.7%。有研究表明,呼吸系統(tǒng)良性疾病患者,入院時營養(yǎng)風險發(fā)生率高達45.3%,營養(yǎng)不良發(fā)生率34.7%[13]。崔紅元等[14]研究表明,呼吸系統(tǒng)疾病住院患者中,營養(yǎng)風險發(fā)生率36.91%,總體營養(yǎng)不良發(fā)生率65.56%,存在營養(yǎng)風險患者的干預率僅8.12%。本研究營養(yǎng)風險的發(fā)生率與上述研究近似[13-14],而營養(yǎng)不良的發(fā)生率則較低,這可能與營養(yǎng)不良的評價標準、患者疾病種類、嚴重程度、患者基礎狀況等因素有關[14]。

本研究結果提示,年齡、BMI、入院前1周飲食減少、體質量減輕是影響呼吸系統(tǒng)疾病患者入院時營養(yǎng)狀況的危險因素。隨著年齡的增高,患者營養(yǎng)風險或(和)不良患者發(fā)生率升高,65歲以上老年患者占比高達73.0%(χ2=12.257,P<0.01);多因素分析結果提示,年齡在65歲以上對入院時發(fā)生營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良具有顯著影響(OR=5.742,95%CI為1.512～21.81)。老年患者由于胃腸道功能及認知功能減退、牙齒功能減退、食欲下降等因素,容易發(fā)生營養(yǎng)不良。一項多中心前瞻性調查研究表明,我國老年住院患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率46.42%,營養(yǎng)不良發(fā)生率14.67%,營養(yǎng)風險是導致老年患者死亡率、感染并發(fā)癥、住院時間延長及住院費用增加等不良臨床結局的影響因素[16]。本研究中,65歲以上老年患者營養(yǎng)風險或(和)不良比例更高,提示呼吸系統(tǒng)老年患者的營養(yǎng)狀況應特別予以關注。

營養(yǎng)不良是營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩引起的營養(yǎng)狀態(tài)失衡,不僅與低BMI有關,高BMI同樣與營養(yǎng)不良相關[17]。本研究結果表明,BMI<18.5 kg/m2對發(fā)生營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良具有顯著影響(OR=28.735,95%CI為3.383～244.049),BMI>24 kg/m2患者中,21.6%存在營養(yǎng)風險。研究表明,肥胖患者中存在不同形式的營養(yǎng)不良,高BMI患者住院期間更容易發(fā)生營養(yǎng)不良,64.3%的超重和肥胖患者存在營養(yǎng)不良[18-19]。伴有營養(yǎng)不良的肥胖患者并發(fā)癥的發(fā)生率、心血管不良事件、入住ICU后的死亡風險高于非營養(yǎng)不良肥胖患者[20-21]。較高的BMI并不能防止營養(yǎng)不良的發(fā)生,在呼吸系統(tǒng)疾病住院患者中,超重/肥胖患者營養(yǎng)狀況需要受到關注。

COPD住院患者中25%～40%存在營養(yǎng)不足[22]。COPD患者蛋白攝入減少、基礎炎癥水平增加及活動能量下降導致過度分解代謝引起骨骼肌減少,導致肺功能進一步下降風險增加[23]。由于腫瘤本身或治療導致的代謝失衡、厭食使得腫瘤相關營養(yǎng)不良發(fā)生率高達30%～50%,其中肺癌、胰腺癌等具有較高的營養(yǎng)不良風險,影響患者的治療應答與生活質量[24]。本次研究中,45.5%的COPD患者及40%的肺部腫瘤患者存在營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良,低于其他研究結果,可能與本研究樣本量、患者疾病嚴重程度及使用篩查工具不同等因素有關。

攝入不足、需求增加、吸收受損、營養(yǎng)素運輸及利用障礙是導致成人營養(yǎng)不良的重要因素。炎癥反應是增加營養(yǎng)不良風險的重要潛在因素,系統(tǒng)性炎癥損害營養(yǎng)利用并促進分解代謝,導致營養(yǎng)不良,肌肉減少,并可能導致營養(yǎng)干預效果不佳和死亡風險的增加[25];疾病急性期,炎癥引起毛細血管滲漏或厭食導致低ALB水平與不良臨床結局有關[23];而炎癥標志物與營養(yǎng)狀況標志物結合使用,可能增強對臨床結局的預測作用[26];低蛋白血癥在住院患者中十分常見,盡管在過去的20年中,由于ALB受到炎癥等多種因素的影響,缺乏敏感性和特異性,將ALB作為營養(yǎng)標志物受到質疑,但調查表明,在臨床實踐中,ALB仍被看作是營養(yǎng)狀況受損的標志[27];關于COPD患者長期死亡率的前瞻性研究表明,低ALB可能與患者死亡率有關(RR=0.411)[25];COPD急性發(fā)作患者入院時CRP與ALB比值是其再入院和頻繁加重的獨立預測因子[28]。本研究結果表明,呼吸系統(tǒng)疾病住院患者中ALB與CRP呈負弱相關(r=-0.418,P<0.001),校正CRP后,單因素回歸分析仍提示營養(yǎng)風險增加、患者ALB降低(OR=0.709,95%CI為0.525～0.958,P<0.05)。但仍需進一步通過大樣本分析營養(yǎng)狀況與炎癥、ALB間的影響,以及與不良臨床結局的關系。

本研究限于本院呼吸與危重癥科某病區(qū)住院患者入院時營養(yǎng)風險篩查結果,缺乏隨訪數(shù)據(jù)、患者再入院率、生活質量分析等數(shù)據(jù),尚需進行多區(qū)域研究,探討呼吸系統(tǒng)疾病患者營養(yǎng)風險或(和)不良的發(fā)生率、影響因素及其與不良臨床結局的關系,為及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險或(和)不良患者,開展合理、規(guī)范的營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

綜上,呼吸系統(tǒng)疾病住院患者營養(yǎng)風險或(和)不良發(fā)生率較高,其中年齡≥65歲、BMI<18.5 kg/m2、入院前1周飲食減少及體質量減輕是其危險因素;炎癥、營養(yǎng)風險參數(shù)升高可能與呼吸系統(tǒng)疾病住院患者血清ALB水平下降相關。呼吸系統(tǒng)疾病住院患者營養(yǎng)風險或(和)營養(yǎng)不良發(fā)生率高,應常規(guī)開展營養(yǎng)風險篩查。