甘宇,李悅,李英琦,夏媛玲***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院 眼科學(xué)教研室,貴州 貴陽(yáng) 550004;2.青島市市立醫(yī)院(集團(tuán)) 眼科,山東 青島 266000;3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科,貴州 貴陽(yáng) 550004)

白內(nèi)障是我國(guó)首位致盲性眼病[1],預(yù)計(jì)到2050年我國(guó)老年性白內(nèi)障患者將達(dá)到1.8億[2]?，F(xiàn)階段白內(nèi)障治療方式以超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入術(shù)為主[3],該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4],因此很多患者在第1眼術(shù)后因療效顯著而要求盡快實(shí)施第2眼手術(shù);但約50%成人患者術(shù)后2月—5年會(huì)發(fā)生后囊膜混濁(posterior capsular opacification,PCO)而使視力再次下降[5-6],影響因素主要有手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子等[7]。臨床常用Nd:YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)治療PCO[6],此方法適應(yīng)癥有限,術(shù)后易出現(xiàn)眼壓升高、IOL損傷、IOL半脫位或脫位、黃斑囊樣水腫及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[8]。故探討PCO發(fā)生的影響因素,早期預(yù)防顯得尤為重要。除PCO外,眼內(nèi)炎癥亦是白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥之一,發(fā)生率約0.07%～0.40%,一旦發(fā)生可導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重受損甚至摘除眼球,是白內(nèi)障醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)之一[7]。研究指出,第1眼超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后會(huì)導(dǎo)致第2眼房水內(nèi)細(xì)胞因子濃度改變[9],其中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、白細(xì)胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)與術(shù)后炎癥及PCO形成密切相關(guān)[10-13]。因此,本研究擬通過(guò)比較雙眼超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)術(shù)前房水內(nèi)TNF-α、IL-1β、IL-2及IL-6水平及術(shù)后前房炎癥反應(yīng),探討不同手術(shù)間隔時(shí)間是否為第2眼白內(nèi)障術(shù)后炎癥及PCO的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2022年1月—2022年3月就診于眼科的雙眼單純性老年性白內(nèi)障患者,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>50歲,最佳矯正視力≤0.5;晶狀體硬度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)[晶狀體混濁分類系統(tǒng)Ⅲ(lens opacities classification system Ⅲ,LOCSⅢ)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)];手術(shù)前后均遵醫(yī)囑使用眼液;術(shù)眼接受標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合囊袋內(nèi)植入單焦點(diǎn)Tecnis ZCB00 IOL(美國(guó)強(qiáng)生);完成整個(gè)隨訪過(guò)程。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有眼部外傷及手術(shù)史;患者晶狀體硬度≥Ⅳ級(jí);合并淺前房、青光眼、高度近視、視網(wǎng)膜脫離及色素膜炎等眼部疾病;合并糖尿病、類風(fēng)濕、其它全身免疫系統(tǒng)疾病患者。所有患者手術(shù)第1眼標(biāo)記為1、第2眼標(biāo)記為2,共納入患者36例,根據(jù)雙眼手術(shù)間隔時(shí)間分為3～7 d(A)組(n=12)、8～28 d(B)組(n=12)及>28 d(C)組(n=12)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021120-AMD-01),所有患者均在詳細(xì)了解本研究各項(xiàng)細(xì)節(jié)后同意參加并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1收集一般資料 收集各組患者術(shù)前年齡、性別資料。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 完善各組患者的全身術(shù)前檢查、雙眼裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡下檢查眼前節(jié)和晶體硬度分級(jí)、眼底檢查、A/B超、角膜內(nèi)皮細(xì)胞、IOL-Master等各項(xiàng)術(shù)前檢查,同時(shí)在術(shù)前3 d規(guī)律使用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼(6次/d)。

1.2.3手術(shù)和取材 各組患者手術(shù)均由同一位具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。3.0 mm角膜穿刺刀作透明角膜主切口,干棉簽吸凈結(jié)膜囊內(nèi)多余液體,從主切口吸取0.1～0.15 mL房水,標(biāo)記后立即放置于-80 ℃冰箱冷凍保存;再按白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程完成手術(shù),記錄各組患者術(shù)中有效超聲時(shí)間及超聲能量。

1.2.4術(shù)后復(fù)查 所有患者于術(shù)后第1、3、14天復(fù)查,由同一位醫(yī)師按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化葡萄膜炎術(shù)語(yǔ)(standardized uveitis nomenclature,SUN)標(biāo)準(zhǔn)用裂隙燈顯微鏡觀察并記錄房水閃輝分級(jí)及房水細(xì)胞分級(jí)情況[14]。房水閃輝分為5級(jí),-為無(wú)房水閃輝,+為模糊的房水閃輝,++為中度的房水閃輝、虹膜和晶狀體細(xì)節(jié)清晰,+++為顯著的房水閃輝、虹膜和晶狀體細(xì)節(jié)清晰,++++為強(qiáng)烈的房水閃輝、有固定和成型的房水;房水細(xì)胞分為6級(jí),0級(jí)為<1個(gè)/視野,0.5級(jí)為1～5個(gè)/視野,1級(jí)為6～15個(gè)/視野,2級(jí)為16～25個(gè)/視野,3級(jí)為26～50個(gè)/視野,4級(jí)為>50個(gè)/視野。使用裂隙燈顯微鏡評(píng)估PCO情況[15]:0級(jí)為無(wú),無(wú)PCO;1級(jí)為輕微,PCO未到達(dá)IOL光學(xué)部邊緣;2級(jí)為中等,PCO達(dá)到IOL光學(xué)部邊緣;3級(jí)為明顯,PCO超出IOL光學(xué)部邊緣,但視軸線清晰;4級(jí)為嚴(yán)重,PCO覆蓋視軸。

1.2.5細(xì)胞因子檢測(cè) 房水細(xì)胞因子使用Meso Scale Discovery(MSD)試劑盒(上海優(yōu)寧微生物科技股份有限公司)檢測(cè),采用電化學(xué)發(fā)光(electrochemiluminescence,ECL) 檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行測(cè)定。取“1.2.3”項(xiàng)下各組患者房水樣本,4℃下3 000 r/min離心5 min,取上清和稀釋液各50 μL;包被U-plex MSD板,每孔加配置好的抗體50 μL,室溫下孵育1 h,將稀釋液作為blank;準(zhǔn)備清洗液和讀板液,清洗MSD板3次(清洗液150 μL/次);每孔加稀釋液和樣本各25 μL,封口膜封上,室溫振蕩1 h,清洗MSD板3次(清洗液150 μL/次);每孔加配置好的檢測(cè)抗體50 μL,封口膜封上,室溫振蕩2 h,清洗MSD板3次(清洗液150 μL/次);每孔加配置好的讀板液150 μL,上機(jī)檢測(cè),讀取細(xì)胞因子水平相應(yīng)的信號(hào)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組雙眼單純性老年性白內(nèi)障患者性別、年齡比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 各組雙眼單純性老年性白內(nèi)障患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in both eyes of senile cataract patients in each group

2.2 房水中TNF-α、IL-1β、IL-2及IL-6的水平

房水細(xì)胞因子檢測(cè)結(jié)果顯示(表2),與同組第1眼比較,A2和B2組老年性白內(nèi)障患者第2眼房水中TNF-α降低,A2組患者第2眼房水中IL-2增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 房水閃輝

房水閃輝分級(jí)結(jié)果顯示,3組患者房水閃輝分級(jí)進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 房水細(xì)胞

房水細(xì)胞分級(jí)結(jié)果顯示,3組患者房水細(xì)胞分級(jí)進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 各組老年性白內(nèi)障患者雙眼房水中TNF-α、IL-1β、IL-2及IL-6的水平Tab.2 Levels of TNF-α,IL-1β,IL-2,and IL-6 in aqueous humor in both eyes of senile cataract

表3 各組老年性白內(nèi)障患者雙眼房水閃輝的分級(jí)[n(%)]Tab.3 Grading of aqueous flare in both eyes of senile cataract patients in each group[n(%)]

表4 各組老年性白內(nèi)障患者雙眼房水細(xì)胞的分級(jí)[n(%)]Tab.4 Grading of aqueous humor cells in both eyes of senile cataract patients in each group[n(%)]

2.5 PCO情況

PCO觀察結(jié)果顯示,3組患者第2眼術(shù)后14 d觀察周期內(nèi)未見(jiàn)PCO發(fā)生。

2.6 臨床情況

有效超聲時(shí)間和超聲能量結(jié)果顯示,3組患者有效超聲時(shí)間和超聲能量進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

細(xì)胞因子是白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)及PCO發(fā)生的影響因素之一[7,16-17]。研究表明白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后,第2眼房水內(nèi)部分細(xì)胞因子會(huì)變化,其中TNF-α、IL-1、IL-2及IL-6水平與術(shù)后炎癥反應(yīng)及PCO形成均相關(guān)[9,16-18]。因此本研究通過(guò)觀察雙眼術(shù)前房水內(nèi)上述4種細(xì)胞因子的變化和術(shù)后前房炎癥情況,探討手術(shù)間隔時(shí)間是否為第2眼白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)及PCO影響因素。

表5 各組老年性白內(nèi)障患者雙眼的有效超聲時(shí)間及超聲能量[M(P25,P75)]Tab.5 Effective ultrasound time and energy in both eyes of senile cataract patients in each group [M(P25,P75)]

TNF-α可導(dǎo)致晶狀體囊膜纖維化,促進(jìn)PCO形成[19]。已證實(shí)白內(nèi)障術(shù)后早期受手術(shù)創(chuàng)傷、IOL植入影響,術(shù)眼分泌TNF-α增多,對(duì)術(shù)后炎癥產(chǎn)生影響[17,20]。本研究中所有患者第1眼手術(shù)后第2眼房水內(nèi)TNF-α數(shù)值均減小,與同組第1眼比較后A和B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),C組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能因第1眼手術(shù)引起機(jī)體發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌級(jí)聯(lián)反應(yīng)所致。術(shù)后第1眼TNF-α增多刺激丘腦下部釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子,誘導(dǎo)垂體產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素,后者作用于腎上腺并釋放糖皮質(zhì)激素抑制TNF-α分泌,此為全身反應(yīng),可同時(shí)作用于雙眼。第2眼無(wú)局部手術(shù)因素刺激,但受此反應(yīng)調(diào)控其TNF-α分泌被抑制,所以較第1眼降低。與Fang等[16]的研究結(jié)果不同,可能與檢測(cè)方法不同有關(guān),本研究采用的MSD較其使用的Luminex準(zhǔn)確性更高。

IL-1可誘導(dǎo)晶狀體上皮細(xì)胞(lens epithelial cells,LECs)增殖和膠原蛋白合成,促進(jìn)PCO發(fā)展,同時(shí)與PCO混濁程度也相關(guān)[21];PCO本質(zhì)上屬于損傷后愈合的過(guò)程,IL-1介導(dǎo)的促進(jìn)傷口愈合功能主要通過(guò)IL-1β完成,所以IL-1β增多會(huì)促進(jìn)PCO形成[15,22]。多數(shù)研究指出IL-1可誘導(dǎo)術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生[17,20,23],楊瑞波等[23]研究發(fā)現(xiàn)兔眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后1～14 d非手術(shù)眼IL-1β均高于手術(shù)眼,而本研究中3組患者雙眼房水里IL-1β差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮是研究的物種及細(xì)胞因子檢測(cè)方法不同導(dǎo)致。

IL-2會(huì)影響PCO的形成,同時(shí)也是眼免疫反應(yīng)的關(guān)鍵因素[18,24]。有研究發(fā)現(xiàn)超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后術(shù)眼房水內(nèi)IL-2明顯提升且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),因此考慮手術(shù)促進(jìn)IL-2分泌,同時(shí)促進(jìn)術(shù)后眼部免疫反應(yīng)[25]。Fang等[16]研究表明人眼白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合IOL植入術(shù)后第2眼IL-2濃度在3周內(nèi)較第1眼術(shù)前水平增加,且第3周為高峰期。但Tu等[26]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后IL-2有提高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中患者第2眼術(shù)前房水中IL-2較第1眼均提高,其中A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B和C組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

IL-6對(duì)PCO的形成具有促進(jìn)作用,也參與術(shù)后炎癥反應(yīng)[17,20-21];趙軍[27]研究發(fā)現(xiàn)兔眼行單純晶體囊外摘除術(shù)后房水中IL-6濃度與PCO混濁程度呈正相關(guān);Fang等[16]研究發(fā)現(xiàn)人眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后第2眼IL-6濃度在3周內(nèi)較第1眼術(shù)前增多,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與他們的研究結(jié)果不同,本研究中患者第2眼房水IL-6差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮可能與檢測(cè)方法不同有關(guān)。

房水細(xì)胞及房水閃輝是臨床上判斷白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)程度的重要指標(biāo)。本研究中所有術(shù)眼術(shù)后復(fù)查均出現(xiàn)房水細(xì)胞和房水閃輝,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此考慮白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)的手術(shù)間隔時(shí)間,并不會(huì)影響第2眼術(shù)后的炎癥反應(yīng),與2021年美國(guó)一項(xiàng)多中心研究結(jié)果一致[28]。PCO是白內(nèi)障術(shù)后最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,可影響患者的視覺(jué)質(zhì)量[15]。本研究中所有患者在術(shù)后14 d內(nèi)未觀察到PCO,雖相關(guān)細(xì)胞因子有改變但因觀察時(shí)間較短,尚不能證明細(xì)胞因子改變是否與PCO發(fā)生有必然聯(lián)系。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示第1眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后會(huì)導(dǎo)致第2眼28 d內(nèi)房水中的TNF-α下降、IL-2上升,對(duì)炎癥、PCO的影響可能存在抵消作用;結(jié)合房水閃輝及房水細(xì)胞變化考慮雙眼手術(shù)間隔時(shí)間不是第2眼術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響因素,而是否為第2眼PCO發(fā)生的影響因素還需擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行回顧性試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。