李佳豪,艾戎*,劉維亮,成善青,王凌

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科,貴州 貴陽 550004)

Dravet綜合征(dravet syndrome,DS)位列我國第一批罕見病目錄第105號(hào),是國際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy,ILAE)認(rèn)定的一種罕見、嚴(yán)重的發(fā)育性癲癇性腦病[1-2]。DS多于嬰兒期起病,發(fā)病率約為1/15 000～1/40 000[3-4],癲癇發(fā)作類型多樣,包括全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作(generalized tonic-clonic seizure,GTCS)、雙側(cè)陣攣性發(fā)作、局灶性發(fā)作(focal seizures,FS)、肌陣攣發(fā)作及非典型失神發(fā)作[5]。多數(shù)患兒1歲前發(fā)育正常,1歲后出現(xiàn)不同程度發(fā)育停滯甚至倒退,均伴隨智力低下[6]。80%DS患者是由于編碼電壓門控鈉離子通道α1亞單位(encoding the alpha 1 subnit of the sodium channel,SCN1A)基因突變引起[7],因此基因診斷對(duì)于疾病早期識(shí)別有重要意義。本研究選取兒童神經(jīng)科診治的DS患兒臨床及基因突變資料進(jìn)行分析,為該病的診斷和治療提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月—2022年6月兒童神經(jīng)科診治的DS患兒為研究對(duì)象,要求符合DS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:(1)1歲以內(nèi)常以熱性驚厥為主要表現(xiàn),起病高峰期為生后6個(gè)月,多表現(xiàn)為長時(shí)間的GTCS或半側(cè)陣攣發(fā)作;(2)1歲后出現(xiàn)多種發(fā)作類型,包括肌陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作及FS等;(3)發(fā)作具有顯著的熱敏感特征;(4)發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus,SE)風(fēng)險(xiǎn)較高;(5)早期發(fā)育正常,1歲后智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育出現(xiàn)落后或倒退,可伴有共濟(jì)失調(diào)和錐體束征;(6)1歲以前腦電圖多為正常,1歲后可出現(xiàn)全導(dǎo)棘慢波、多棘慢波或局灶性、多灶性癇樣放電;(7)抗癲癇藥物(antiseizure medication,ASM)療效不佳。共納入DS患兒12例,男7例、女5例,截止隨訪年齡3～13歲、平均6歲,首次發(fā)作年齡4～15月、中位12月。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022倫審第381號(hào))。

1.2 研究方法

1.2.1一般臨床資料及輔助檢查信息 記錄患兒一般臨床資料,包括年齡、出生史、生長發(fā)育史、家族史、起病時(shí)間、確診時(shí)間、癲癇發(fā)作誘因及類型、神經(jīng)系統(tǒng)體征、量表檢查、視頻腦電圖(video electroencepha-logram,VEEG)檢測、頭顱核磁共振檢查(magnetic resonance imaging,MRI)、基因報(bào)告、ASM的種類及預(yù)后。

1.2.2神經(jīng)發(fā)育遲滯評(píng)估 6歲及以下DS患兒采用Gesell發(fā)育量表進(jìn)行發(fā)育評(píng)估,6歲以上DS患兒采用韋氏學(xué)齡兒童智力量表進(jìn)行智力測驗(yàn)。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)院(American College of Medical Genetics,ACMG)的定義[9],將神經(jīng)發(fā)育遲滯程度分為:(1)輕度 [發(fā)育商(developmental quotient,DQ)或智商(inelligence quotient,IQ)為50～70分];(2)中度(DQ或IQ為35～50分);(3)重度(DQ或IQ為20～35分);(4)極重度(DQ或IQ為<20分)。

1.2.3藥物治療方案與療效判斷 根據(jù)DS患兒癲癇發(fā)作類型及癲癇綜合征選擇合適的ASM,根據(jù)療效及時(shí)進(jìn)行藥物聯(lián)合治療,主要藥物包括丙戊酸鈉[valproat,VPA;賽諾菲制藥有限公司,5～30 mg/(kg·d)]、左乙拉西坦[levetiracetam,LEV;法國NextPharma SAS公司,20～60 mg/(kg·d)]、托吡酯(topiramat,TPM;西安楊森制藥有限公司,200～400 mg/d)、氯硝西泮[clonazepam,CNZ;江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,0.01～0.2 mg/(kg·d)]、拉莫三嗪(lamotrigine,LTG;美國GlaxoSmithKline Pharmaceuticals公司,25～200 mg/d)及奧卡西平[oxcarbazepine,OXC;Novartis Farma S.P.A,8～30 mg/(kg·d)]。ASM治療效果按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[10]:癲癇無發(fā)作且臨床癥狀消失為完全控制,癲癇發(fā)作次數(shù)較治療前降低75%以上且臨床癥狀得到控制為顯效,癲癇發(fā)作次數(shù)較治療前下降50%～75%且臨床癥狀緩解為有效,癲癇發(fā)作次數(shù)較治療前下降50%以下且臨床癥狀無明顯改善為無效;將完全控制或顯效定義為療效顯著,有效或無效定義為療效不佳。此外,DS患兒難治性癲癇診斷參考2010年ILAE標(biāo)準(zhǔn)[11]:根據(jù)發(fā)作類型,合理選擇并正確使用(單用或聯(lián)用均可)至少2種耐受性好的ASM后,患者無發(fā)作持續(xù)時(shí)間未達(dá)到治療前最長發(fā)作間隔的3倍或1年(取決于兩者之間何者更長)。

1.2.4基因檢測方法 采集DS患兒及其父母靜脈血各4 mL,置于含乙二胺四乙酸(ethylenediamine tetraacetic acid,EDTA)抗凝試管中,采用Qiagen FlexiGene DNA Kit試劑盒(德國Qiagen公司)提取基因組DNA,并對(duì)其進(jìn)行質(zhì)控;采用Qubit儀器精確定量DNA濃度,經(jīng)Covaris破碎儀將DNA打斷成180～280 bp片段,片段兩端分別連接上接頭制備DNA文庫,使用Qubit 2.0進(jìn)行初步定量,使用Agilent 2200檢測文庫的insert size,用熒光定量多聚核苷酸鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(quantitative polymerase chain reaction,qPCR)定量文庫的有效濃度;運(yùn)用NovaSeq 6000平臺(tái)進(jìn)行測序,獲得fastq格式的數(shù)據(jù);采用Burrows-Wheeler-Alignment(BWA)軟件包(v0.7.15)將測序read比對(duì)到人類參考基因組(hg19版),并對(duì)結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量控制,分析可能存在的拷貝數(shù)變異,進(jìn)行基因相關(guān)注釋及蛋白損傷分析,結(jié)合臨床癥狀、基因遺傳方式、變異頻率及測序深度等相關(guān)信息選出需要一代驗(yàn)證的突變位點(diǎn)并按照ACMG遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南進(jìn)行致病性注釋分析;對(duì)于疑似位點(diǎn),對(duì)DS患兒及父母采用Sanger測序進(jìn)行驗(yàn)證,通過一代測序驗(yàn)證,排除二代測序中假陽性的位點(diǎn)。

1.2.5隨訪及信息收集 DS患兒隨訪通過門診復(fù)診、電話、微信回訪等多種形式收集用藥情況、癲癇發(fā)作頻率、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況、復(fù)查VEEG及頭顱影像學(xué)檢查等;隨訪10個(gè)月～5年,至末次隨訪時(shí),1例失訪,1例病故。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。滿足偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25,P75)]描述,計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)描述,組間分類變量比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

嬰兒期起病9例(75.0%),確診年齡范圍為5月～4歲、平均2(1,3)歲,因臨床表現(xiàn)不典型或誤診為熱性驚厥導(dǎo)致診斷延遲8例(66.7%);發(fā)作誘因?yàn)闊崴?例次、感染發(fā)熱10例次、接種疫苗3例次,發(fā)作具有熱敏感特點(diǎn)10例(83.3%);首次發(fā)作類型為GTCS發(fā)作8例(66.7%)和FS 4例(33.3%),單一發(fā)作類型6例(50.0%,GTCS 4例、FS 2例,其中1歲后出現(xiàn)眼瞼肌陣攣1例),2種發(fā)作類型6例(50.0%,為GTCS+FS,其中半側(cè)陣攣發(fā)作2例);發(fā)生SE 8例(66.7%);12例患兒(100.0%)病前發(fā)育均正常,截止隨訪時(shí)出現(xiàn)不同程度的發(fā)育遲緩,但治療后有進(jìn)步,查體無異常神經(jīng)系統(tǒng)體征;全面發(fā)育遲緩3例(25.0%,其中共濟(jì)失調(diào)2例),運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩2例(16.7%),語言發(fā)育遲緩7例(58.3%);12例(100.0%)無異常出生史,有癲癇或熱性驚厥家族史3例。

2.2 輔助檢查

DS患兒VEEG背景慢化11例(91.7%);局灶性癲癇樣放電9例(75.0%),放電位置多樣,多位于一側(cè)或雙側(cè)顳區(qū),其次為頂區(qū)和后頭部;起病初期未見明顯異常3例(25.0%);1例在監(jiān)測中見可疑右側(cè)頂、頂中線區(qū)起始FS 2次;頭顱MRI示雙側(cè)海馬硬化1例,雙側(cè)顳角擴(kuò)大1例,顳部蛛網(wǎng)膜囊腫1例,無異常9例。

2.3 基因檢測

12例患兒檢出SCN1A基因突變9例[75.0%,其中De novo7例(77.8%)],變異類型為錯(cuò)義變異5例(55.6%)和移碼變異4例(44.4%);檢出編碼電壓門控鈉離子通道α9亞單位(encoding the alpha 9 subunit of the sodium channel,SCN9A)基因錯(cuò)義變異1例(8.3%),均來源于父親;檢出SET含結(jié)構(gòu)域蛋白2(set domain-containning protein2,SETD2)基因突變和神經(jīng)元煙堿膽堿能受體α多肽2(cholinergic receptor neuronal nicotinic alpha polypeptide2,CHRNA2)基因突變各1例(8.3%),均來自于父親。見表1。

2.4 治療方案及效果

12例患兒均選用多種ASM治療(其中二聯(lián)4例、三聯(lián)5例及四聯(lián)3例),符合難治性癲癇6例,VPA12例次、LEV8例次、TPM9例次、CNZ2例次、OXC3例次(均已減停)及LTG1例次(已減停),藥物有效率為75.0%,隨訪結(jié)束時(shí)發(fā)育遲滯評(píng)估程度為輕度5例、中度3例及重度4例。見表1。

表1 12例DS患兒基因突變、治療及預(yù)后Tab.1 Gene mutation,treatment,and prognosis of 12 children with DS

2.5 SCN1A基因突變與癲癇持續(xù)持續(xù)狀態(tài)的關(guān)系

SCN1A基因突變(SCN1A+)與無SCN1A基因突變(SCN1A-)患兒SE、精神發(fā)育情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 DS患兒中SCN1A基因突變與SE、精神發(fā)育的關(guān)系[n(%)]Tab.2 Association of SCN1A gene mutations with SE and mental development in children with DS [n(%)]

3 討論

DS是一種與遺傳相關(guān)的難治性癲癇綜合征,75%患兒有SE[12]。本研究中66.7%患兒有SE,低于文獻(xiàn)報(bào)道?；純和ǔ?huì)于發(fā)熱或接種疫苗后出現(xiàn)抽搐發(fā)作[13],因此在發(fā)病初期該病易被誤診為熱性驚厥,導(dǎo)致診斷延遲。本研究中66.7%患兒出現(xiàn)診斷延遲。He等[14]研究表明,DS最常見的首次發(fā)作類型是GTCS(52.0%),其次是半側(cè)陣攣發(fā)作(35.0%),而其他發(fā)作類型如非典型失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作等通常出現(xiàn)于1～5歲。本研究中66.7%DS患兒首次發(fā)作類型為GTCS,發(fā)生率略高于上述研究;有1例1歲后出現(xiàn)眼瞼肌陣攣,與該文獻(xiàn)相符。因此,早期臨床及基因結(jié)合診斷在DS診療中占重要地位。

DS初期VEEG可為正常,易被誤診為熱性驚厥;1歲以后超過90%患兒腦電圖異常,局灶性癲癇樣放電或彌漫性背景慢化的可能性隨著年齡的增長而增加[15]。本研究中91.7%患兒VEEG出現(xiàn)背景慢化,25.0%患兒病初VEEG未見明顯異常,后隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)不同程度的背景慢化及癇樣放電,75.0%患兒VEEG見局灶性癲癇樣放電及放電位置多樣(多位于一側(cè)或雙側(cè)顳區(qū),其次為頂區(qū)和后頭部)。這提示有DS相關(guān)臨床表現(xiàn)的患兒需定期監(jiān)測腦電圖,以便早期監(jiān)測到癇樣放電。

DS突變約10%與父母遺傳有關(guān),且父母表型輕微或正常,有些僅表現(xiàn)為熱性驚厥[16]。本研究DS突變來源于父母的2例SCN1A突變患兒中,編號(hào)1患兒基因突變來源于父親,其父幼時(shí)有熱性驚厥,現(xiàn)無發(fā)作;編號(hào)7患兒基因突變來源于母親,其母幼時(shí)有熱性驚厥,產(chǎn)后強(qiáng)直陣攣發(fā)作2次,這與文獻(xiàn)描述相符。7例DS患兒為De novo,其中突變位點(diǎn)無文獻(xiàn)描述6例,有SE 5例;7例均使用2種及以上ASM治療,療效不佳2例、療效顯著5例,提示新發(fā)突變致病意義更大,更易出現(xiàn)SE。SCN1A變異類型很廣,包括無義變異、錯(cuò)義變異、剪接變異、移碼變異及缺失重排等[17]。本研究有9例SCN1A基因變異DS患兒中,錯(cuò)義變異占55.5%,發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道高[18]。Ragona等[19]研究表明,6歲以后的DS患兒均有智力發(fā)育落后,但歸因于SCN1A基因突變還是多種因素共同作用的結(jié)果尚無定論。本研究中SCN1A+與SCN1A-患兒在是否出現(xiàn)SE及精神發(fā)育遲滯嚴(yán)重程度上無差異,提示基因突變種類不同與DS的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度及療效關(guān)系并不密切,這與李丹等[20]研究結(jié)果相符。

除SCN1A外,其他基因如SCN2A、SCN8A、SCN9A、原鈣蛋白19(protocadherin19,PCDH19)、編碼電壓門控鈉離子通道β1亞單位(encoding the beta 1 subunit of the sodium channel,SCN1B)等基因突變也可以參與DS或DS樣表型[21];其中SCN9A突變被認(rèn)為與發(fā)熱性癲癇有關(guān),且可能與SCN1A共同導(dǎo)致DS[22]。本研究結(jié)果顯示,SCN9A、SETD2及CHRNA2基因突變各1例,SETD2為常染色體顯性突變,該突變不僅與亨廷頓病有關(guān),也可導(dǎo)致輕度整體發(fā)育遲緩、中度受損智力殘疾伴言語困難和行為異常[23]。編號(hào)4患兒的SETD2基因突變來源于父親,患兒及其父親、姐妹均為雜合突變,且都有癲癇發(fā)作、精神發(fā)育遲滯,考慮該基因?yàn)橹虏』?。CHRNA2為常染色體隱性遺傳,其突變導(dǎo)致夜間額葉癲癇4型及良性家族性嬰兒6型[24];編號(hào)12患兒及其父親均為雜合突變,但其父親無癲癇發(fā)作,考慮為該致病基因外顯不全或該突變不致病。這2種基因目前無研究表明與DS有明顯的聯(lián)系,但患兒臨床表現(xiàn)、發(fā)育情況及腦電圖均符合DS診斷標(biāo)準(zhǔn),故予以納入。

多數(shù)DS患兒需多種ASM聯(lián)合治療,以期控制癲癇發(fā)作,但仍可會(huì)出現(xiàn)耐藥性癲癇[25]。首選ASM為VPA、氯巴占,其次為TPM、唑尼沙胺、司替戊醇及吡侖帕奈。氯巴占、司替戊醇等藥物在中國大陸地區(qū)未廣泛使用,對(duì)患者的治療造成困難,且LTG、卡馬西平和OXC等避免在DS中使用[26],因此傳統(tǒng)ASM仍是治療首選。本研究患兒均嘗試多種ASM治療,療效顯著10例,提示大多數(shù)DS患兒的癲癇發(fā)作可控制;有4例患兒病初予OXC、LTG后發(fā)作得以短暫控制,經(jīng)基因檢查明確診斷后逐漸減停,未再發(fā)作,提示盡早完善基因診斷有利于指導(dǎo)藥物治療。本研究9例SCN1A+患兒治療效果為療效顯著6例、療效不佳2例;精神發(fā)育遲滯程度為3例輕度、2例中度、4例重度;3例SCN1A-療效均為療效顯著,精神發(fā)育遲滯程度均為輕度,上述對(duì)比表明DS中SCN1A-突變預(yù)后較SCN1A+好,因此,基因檢測有助于DS預(yù)后評(píng)估。

總之,DS診斷已轉(zhuǎn)向基因精準(zhǔn)診斷,對(duì)于起病早且發(fā)作頻繁的發(fā)熱伴驚厥患兒,應(yīng)警惕DS可能,盡早行遺傳學(xué)診斷,有助于早期確診、指導(dǎo)ASM選擇,給予個(gè)體化的治療,最大限度改善患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后。