翁曉倩,方開(kāi)云*,王斌,何祥,馬熠,付俊杰,孫立

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 麻醉學(xué)院,貴州 貴陽(yáng) 550002;2.貴州省人民醫(yī)院 麻醉科,貴州 貴陽(yáng) 550002;3.貴州省人民醫(yī)院 骨科,貴州 貴陽(yáng) 550002)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于多模式全方位精細(xì)化方法改善術(shù)后患者功能康復(fù)的圍術(shù)期管理方案[1]。ERAS可縮短住院時(shí)間,降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率,減少再入院率,顯著改善患者臨床預(yù)后,并為醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)成本效益,已被確立為一項(xiàng)全球外科手術(shù)質(zhì)量改善計(jì)劃[2-4]。歐洲ERAS協(xié)會(huì)于2020年發(fā)布髖關(guān)節(jié)ERAS指南[5],我國(guó)亦推出了一系列全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理相關(guān)的專(zhuān)家共識(shí)[6-7],該共識(shí)建議的一些流程具有規(guī)范性,一些則比較籠統(tǒng)、僅提供大概治療信息、不是具體的治療形式,需要實(shí)施者制定具體的方案。在ERAS研究中,一般認(rèn)為患者對(duì)ERAS要素的依從性更高、則預(yù)后更好[1,8-9]。國(guó)外ERAS研究中,THA患者依從性都很低,即使是規(guī)模較大的ERAS中心也僅達(dá)70%[10]。在國(guó)內(nèi),現(xiàn)有ERAS研究多缺乏質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),對(duì)患者的ERAS要素依從性未做統(tǒng)計(jì);同時(shí)缺乏規(guī)范流程,ERAS方案無(wú)詳細(xì)描述,無(wú)法供其他機(jī)構(gòu)復(fù)制[11-13]。因此,本研究以國(guó)外ERAS指南建議為框架,結(jié)合本院實(shí)際,探索一套適用于初次行THA患者的專(zhuān)科化ERAS方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年10月—2021年5月?lián)衿谛谐醮蜹HA(包括股骨頸骨折、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良)的患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初次THA的患者,不分性別;(2)年齡≥18歲;(3)具有溝通能力;(4)符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)拒絕簽署同意書(shū);(2)阿片類(lèi)藥物濫用史;(3)嗜酒史;(4)不愿意或不能遵守協(xié)議程序;(5)失訪(fǎng)者。共納入THA患者162例,分為傳統(tǒng)治療組(none-enhanced recovery after surgery,N-ERAS組;n=82)和標(biāo)準(zhǔn)化管理加速康復(fù)治療組(ERAS組,n=80)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)號(hào)2019-25,臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)ChicTR2100050282),并與患者簽屬知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

2組患者皆由經(jīng)驗(yàn)豐富且固定的關(guān)節(jié)置換外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士治療。N-ERAS組系由主治醫(yī)生、責(zé)任麻醉醫(yī)生和主管護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行傳統(tǒng)路徑的術(shù)前咨詢(xún)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后惡心和嘔吐預(yù)防、靜脈補(bǔ)液、引流管的使用、導(dǎo)尿管拔除的時(shí)機(jī)、活動(dòng)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)、止痛藥及胃腸功能恢復(fù)等;ERAS組圍術(shù)期管理系根據(jù)國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)的髖關(guān)節(jié)ERAS指南[5],將指南中的17條要素結(jié)合本院情況,制定成擁有30條要素適用于THA患者的詳細(xì)規(guī)范的ERAS方案,并對(duì)ERAS組實(shí)施規(guī)范化管理:(1)固定外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)士多學(xué)科合作,各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)立負(fù)責(zé)人;(2)將ERAS指南中框架性指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn)行細(xì)化;(3)成立ERAS多學(xué)科協(xié)助小組,負(fù)責(zé)ERAS方案實(shí)施情況的監(jiān)督、記錄;(4)每個(gè)月開(kāi)展ERAS會(huì)議,進(jìn)行督查與改進(jìn);(5)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),記錄每個(gè)患者的ERAS要素依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料 記錄2組患者的一般情況,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、術(shù)前診斷、合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、外周血管疾病及深靜脈血栓)、吸煙史飲酒史(術(shù)前1月內(nèi)有吸煙飲酒事件)、術(shù)前生化檢查[血糖、尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、血紅蛋白(hemoglobin,HB)],記錄心功能(NYHA)分級(jí)、ASA分級(jí),記錄手術(shù)時(shí)間、生命體征[最高收縮壓(SBP-max)、最低收縮壓(SBP-min)、最高舒張壓(DBP-max)、最低舒張壓(DBP-min)、最高心率( HR-max)、最低心率(HR-min)]。

1.3.2術(shù)后住院時(shí)間、30 d內(nèi)再入院和并發(fā)癥 收集2組患者術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后30 d內(nèi)再入院情況,根據(jù)國(guó)際Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[14]記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(包括術(shù)后心律失常、腦卒中及非預(yù)期轉(zhuǎn)入ICU等)。

1.3.3疼痛評(píng)分、阿片類(lèi)藥物使用及不良反應(yīng) 采用視覺(jué)模擬評(píng)估法(visual analog scale,VAS)評(píng)估2組患者術(shù)后6 h及第1、2、3、4天手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分,記錄2組患者術(shù)后住院期間阿片類(lèi)藥物用量及術(shù)后4 d內(nèi)不良反應(yīng)(惡心嘔吐、頭暈、頭痛及尿潴留)發(fā)生情況。

1.3.4肌力恢復(fù)情況 采用徒手肌力量表法評(píng)估2組患者術(shù)后6 h及第1、2、3、4天手術(shù)側(cè)下肢肌力,記錄2組患者術(shù)后首次飲水和進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次活動(dòng)腿時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到患者可在床上自行活動(dòng)雙腿的時(shí)間)及術(shù)后首次走動(dòng)時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到無(wú)需他人幫助、使用助行器自行下床活動(dòng)的時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組患者的性別、年齡、BMI、術(shù)前診斷、NYHA分級(jí)、ASA分級(jí)(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí))、合并癥(糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、外周血管疾病及深靜脈血栓)、術(shù)前生化檢查比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);因ERAS組患者在就診于骨科門(mén)診時(shí)會(huì)提前接受戒煙戒酒宣教,吸煙飲酒患者的比例少于N-ERAS組(P<0.05),但冠心病和ASAⅢ級(jí)患者比例高于N-ERAS組(P<0.05);2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中生命體征(心率、血壓)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥

與N-ERAS組相比,ERAS組患者術(shù)后住院時(shí)間縮短(P<0.05),2組均未發(fā)生術(shù)后30 d內(nèi)再入院病例;2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 患肢疼痛程度、阿片類(lèi)藥物使用及不良反應(yīng)

與N-ERAS組相比,ERAS組患者術(shù)后當(dāng)天、第1、2、3及4天靜態(tài)VAS評(píng)分和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分明顯降低(P<0.01),術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量明顯減少(P<0.05),術(shù)后4 d內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生總頻次顯著減少(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 肌力恢復(fù)情況

與N-ERAS組相比,ERAS組患者術(shù)后第1天肌力提高(P<0.05),其余時(shí)間2組患者患肢肌力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與N-ERAS組相比,ERAS組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間明顯提前(P<0.001),但2組患者術(shù)后首次飲水時(shí)間、術(shù)后首次活動(dòng)腿時(shí)間及術(shù)后首次走動(dòng)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái),ERAS途徑已被證明可顯著改善術(shù)后結(jié)局,被廣泛應(yīng)用于THA患者,但具體實(shí)施質(zhì)量上難以保證[10,15-17]。本研究對(duì)圍手術(shù)期ERAS措施進(jìn)行了規(guī)范化全程管理,可縮短術(shù)后住院時(shí)間且不增加術(shù)后30 d內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn),也可有效緩解患者術(shù)后疼痛且不影響患者肌力,同時(shí)可減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用及降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生,最終有效改善THA患者預(yù)后。

本研究結(jié)果表明,ERAS組患者在規(guī)范化全程管理ERAS路徑下,術(shù)后住院時(shí)間較N-ERAS組縮短,但并未因更早出院而增加患者術(shù)后30 d內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)。住院時(shí)間是評(píng)估ERAS方案實(shí)施效果的重要指標(biāo),也是各個(gè)醫(yī)療中心為了推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、降低醫(yī)療成本適應(yīng)新醫(yī)改而努力降低的指標(biāo)[18-19]。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施ERAS的醫(yī)療中心已將THA住院時(shí)間縮短到2～4 d,但因醫(yī)療資源充足,大多數(shù)患者往往可在手術(shù)當(dāng)天入院,住院時(shí)間幾乎等同于術(shù)后住院時(shí)間[20];在我國(guó),尤其是在西部地區(qū),醫(yī)療條件以及患者的經(jīng)濟(jì)條件有限,術(shù)前檢查和評(píng)估往往需要在入院后才能完成,入院后的術(shù)前等待和準(zhǔn)備時(shí)間通常較長(zhǎng),因此本研究的觀察指標(biāo)為術(shù)后住院時(shí)間,本研究中ERAS組的術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)為82 h,幾乎與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家持平[20-21]。

表1 2組患者的一般資料及術(shù)中情況比較Tab.1 Comparison of general information and intraoperative conditions between two groups

表2 2組患者術(shù)后的住院時(shí)間及并發(fā)癥Tab.2 Postoperative hospital stay and complications in two groups

表3 2組患者術(shù)后的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分、阿片類(lèi)藥物用量及不良反應(yīng)Tab.3 Postoperative static and dynamic VAS scores,opioid dosage,and adverse reactions in patients in N-ERAS and ERAS groups

表4 2組患者術(shù)后的肌力恢復(fù)情況Tab.4 Postoperative muscle strength recovery in two groups of patients

本研究2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不明顯,這可能由于樣本量較少;術(shù)后并發(fā)癥是小概率事件,但ERAS組僅發(fā)生1例術(shù)后并發(fā)癥,這與N-ERAS組發(fā)生5例相比,數(shù)量上有明顯下降;ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.25%,低于國(guó)內(nèi)外大多數(shù)ERAS研究[11-13,20,22]。

本研究對(duì)ERAS組患者嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化多模式鎮(zhèn)痛方案和標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方案,依從性達(dá)到了100%,在保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)最大限度減少了阿片類(lèi)藥物的使用,其中本課題組用于局部切口浸潤(rùn)的“雞尾酒”配方為0.2%～0.3%羅哌卡因50 mL+地塞米松5 mg+右美吒咪定40 μg+酮咯酸30 mg+腎上腺素0.1 mg+氨甲環(huán)酸2 g;術(shù)后4 d內(nèi)鎮(zhèn)痛效果觀察結(jié)果顯示,ERAS組患者中靜息狀態(tài)完全無(wú)痛者75%以上,活動(dòng)狀態(tài)完全無(wú)痛者50%以上,且術(shù)后未因爆發(fā)痛而使用阿片類(lèi)藥物,鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)優(yōu)于N-ERAS組以及國(guó)內(nèi)外大多數(shù)ERAS研究[11-13,20,22];2組患者術(shù)后肌力評(píng)分基本無(wú)差異,提示同時(shí)ERAS不會(huì)影響患者術(shù)后肌力而干擾術(shù)后的功能訓(xùn)練;與N-ERAS組相比,ERAS組患者術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量明顯減少,提示多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥以及鎮(zhèn)痛方法,多個(gè)環(huán)節(jié)共同阻斷疼痛,在控制疼痛的同時(shí)減少各藥用量而減少藥物不良反應(yīng),可減少阿片類(lèi)藥物的使用,從而減少術(shù)后惡心嘔吐等諸多不良反應(yīng)[23-25]。本研究中,較N-ERAS組相比,ERAS組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生總頻次明顯減少,術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間明顯提前,但2組患者術(shù)后首次動(dòng)腿時(shí)間、術(shù)后首次下床走動(dòng)時(shí)間無(wú)差異,可能原因在于術(shù)后首次動(dòng)腿與下床行走的時(shí)間大多由骨科醫(yī)生主導(dǎo),病人通常遵從醫(yī)囑活動(dòng)。

與已有研究相比,本研究進(jìn)行了規(guī)范化全程管理,并制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),記錄每個(gè)患者的ERAS要素依從性;同時(shí)本研究對(duì)ERAS方案進(jìn)行了更詳細(xì)的描述,將流程細(xì)化規(guī)范便于其他機(jī)構(gòu)的復(fù)制。本研究中ERAS組患者全部依從ERAS要素達(dá)到21條,占總ERAS要素30條中的70%,依從性最低的要素(術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng))完成率仍在50%以上,遠(yuǎn)高于國(guó)外大多醫(yī)療中心[10],觀察結(jié)果證明可有效改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果充分提示,細(xì)化后的THA的ERAS的優(yōu)良臨床效果,值得臨床推廣,但本研究是一個(gè)單中心研究,后續(xù)會(huì)將方案在更多的醫(yī)院實(shí)施,進(jìn)一步證實(shí)其有效性和可行性。

綜上所述,實(shí)施本研究的規(guī)范化管理的ERAS方案可縮短術(shù)后住院時(shí)間但不增加術(shù)后30 d內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn),有效緩解患者術(shù)后疼痛但不影響患者肌力,同時(shí)減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用和降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生,有效改善THA患者預(yù)后。