危莉,金皎,張濤,周燕,饒靜,楊彬,賈麗丹,艾戎,張力*

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 兒科,貴州 貴陽 550001)

紫癜性腎炎(henoch-sch?nlein purpura nephrities,HSPN)是兒童最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎,約20%～55%發(fā)生腎臟損害,該病預后良好,但仍有約2%～5%的HSPN可能進展為終末期腎臟病[1]。因此,早期識別、早期診斷和治療對提高HSPN的生活質(zhì)量尤為重要。HSPN診斷的金標準是腎臟病理組織活檢,但該檢查屬于有創(chuàng)操作,風險大、檢查費用昂貴及活檢條件要求高,故尋找可用于評估腎臟損傷嚴重程度的無創(chuàng)、操作簡便的評估指標仍然是一大熱點。血清尿酸(serum uric acid,SUA)是體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物,由于生活水平的提高,致使高尿酸血癥(hyperuricemia,HUA)的發(fā)生越來越多[2]。有研究表明,HUA已成為慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)發(fā)生、發(fā)展及影響預后的危險因素[3],但其與HSPN方面的研究仍較少。本研究通過對HSPN患兒SUA水平與免疫功能、尿蛋白、腎臟病理等進行分析比較,探討SUA對HSPN病情評估的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2022年12月確診的HSPN患兒。納入標準:(1)符合2016版中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組制定的HSPN診斷標準[4];(2)年齡≤18歲。排除標準:(1)IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎及抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)相關(guān)性血管炎等其他腎臟疾病;(2)存在其他導致血尿酸增高的代謝性疾病;(3)腎穿刺前使用降尿酸藥物治療。共納入患兒136例,男性82例、女性54例,按照SUA數(shù)值高低將HSPN患兒分為HUA組(n=42)和非HUA組(n=94),2組患兒一般臨床情況見表1。

1.2 研究方法

1.2.1一般臨床資料 收集2組HSPN患兒入院行腎臟病理活檢時的年齡、性別、SUA、免疫指標、血肌酐、尿素、胱抑素C、補體C3、補體C4、免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)、24 h尿蛋白定量、尿微量蛋白、尿α1-微球蛋白、尿蛋白IgG、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白及腎臟病理活檢結(jié)果。

1.2.2SUA檢測及結(jié)果判定 采集2組HSPN患兒低嘌呤飲食第3天清晨空腹靜脈血3 mL,采用全自動血生化分析儀Cobas 702(羅氏)檢測SUA;HUA的診斷標準為SUA高于同年齡、同性別的正常高值[5],即1～12月齡>500 μmol/L,1～10歲>320 μmol/L,11～15歲男性>470 μmol/L、女性>350 μmol/L,15 歲以上男性>420 μmol/L、女性>357 μmol/L,依據(jù)此標準將HSPN患兒分為HUA組和非HUA組。

1.2.3細胞免疫的檢測 取“1.2.2”項下2組HSPN患兒靜脈血置于EDTA管抗凝,采用流式細胞分析儀(FACSCanto TM,美國BD公司)檢測外周血中相應的熒光,將自然殺傷(natural killer ,NK)細胞、CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD3+CD19+淋巴細胞從淋巴細胞中區(qū)分出來,繼而獲取淋巴細胞各亞群的百分比。

1.2.4腎臟病理結(jié)果判定及分級 2組HSPN患兒在超聲定位下完成腎臟穿刺制作標本,依據(jù)2016年中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組制定的 HSPN診斷標準[4]進行腎小球病理分級:Ⅰ級為腎小球輕微異常;Ⅱ級為單純系膜增生,分為局灶節(jié)段和彌漫性;Ⅲ級為系膜增生,伴有<50%腎小球新月體形成和(或)節(jié)段性病變(硬化、粘連、血栓及壞死),其系膜增生可為局灶節(jié)段和彌漫性;Ⅳ級病變同Ⅲ級,50%～75%的腎小球伴有上述病變,分為局灶節(jié)段和彌漫性;Ⅴ級病變同Ⅲ級,>75%的腎小球伴有上述病變,分為局灶節(jié)段和彌漫性;Ⅵ級為膜增生性腎小球腎炎。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

HUA組HSPN患兒42例,中位年齡12.0歲;非HUA組94例,中位年齡11.0歲;2組性別、年齡差異比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);HUA組HSPN患兒血清肌酐、尿素氮、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、24 h尿蛋白定量水平高于非HUA組(P<0.05),但尿蛋白IgG、尿α1-微球蛋白、尿微量蛋白等指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 免疫功能

HUA組患兒CD4+T淋巴細胞比例高于非HUA組,NK細胞比例低于非HUA組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患兒CD19+細胞比例、CD3+T淋巴細胞比例、CD8+T淋巴細胞比例、CD4/8、補體C3、補體C4、IgA、IgG及IgM比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 HUA組與非HUA組HSPN患兒的免疫功能指標Tab.2 Immune function indexes of HSPN children in HUA and non-HUA groups

2.3 腎臟病理分級

依據(jù)腎小球病理檢查結(jié)果,將HSPN患兒分為Ⅲb以下及Ⅲb及以上兩部分,結(jié)果顯示HUA組患兒病理分級在Ⅲb級及以上占比更多,2組之間病理分級差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.025,P=0.043)。見表3。

2.4 影響HSPN患兒病理結(jié)果嚴重程度的多因素分析

納入年齡、性別、尿素氮、血清肌酐、血清尿酸、NK細胞比例、CD4+T細胞比例作為自變量,腎臟病理分級是否≥Ⅲb級(病理分級≥Ⅲb級=1,<Ⅲb級=0)為因變量,構(gòu)建二元多因素logistic回歸方程。結(jié)果表明,血清尿酸(OR=1.007,95%CI為1.001～1.012,P=0.025)是HSPN患兒病理結(jié)果嚴重程度的影響因素,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 HUA組與非HUA組HSPN患兒的腎臟病理分級Tab.3 Renal pathological grading of HSPN children in HUA and non-HUA groups

表4 HSPN患兒病理結(jié)果嚴重程度的影響因素Tab.4 Influencing factors of pathological severity in HSPN children

3 討論

過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura,HSP)是兒童最常見的全身性小血管炎,屬自限性疾病,HSPN是HSP最嚴重的并發(fā)癥,目前該病發(fā)生機制仍不能明確,可能與細菌或病毒感染、免疫紊亂等有關(guān)[6]。HSPN占兒科住院泌尿系統(tǒng)疾病中的第3位,大部分預后良好,但部分患兒仍可能進展為終末期腎病[7]。HSPN診斷的金標準是病理活檢,由于該檢查屬于有創(chuàng)性操作,患兒家屬難以接受,因此,尋找可重復的、無創(chuàng)的評估指標對于早期診斷、治療以及防止疾病惡化以期改善預后顯得尤為重要。

SUA作為人體內(nèi)嘌呤核苷酸代謝的產(chǎn)物,大部分通過腎臟排泄,生成過多或者排泄減少都可能會導致HUA[8]。近年來由于生活水平的不斷提高,HUA的發(fā)生越來越多。既往研究證明SUA可形成尿酸鹽晶體沉積于腎臟造成直接損害,也可通過多種途徑致使腎臟損傷[9]。SUA濃度升高可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,導致系統(tǒng)性及腎小球性高血壓,并使得腎臟血流動力學和組織學改變[10-11]。基線水平估計腎小球濾過(estimate glomerular filtration rate,eGFR)正常且無蛋白尿的10 677名中國居民隊列研究結(jié)果表明,隨訪6年后較高的SUA水平增加了腎臟疾病發(fā)生的風險并影響eGFR,提示SUA增高可能導致腎功能的改變[12];有研究顯示,伴有HUA的模型大鼠足細胞損傷且出現(xiàn)了明顯的蛋白尿 ,提示HUA可導致腎小球足細胞損傷,進而導致腎臟損傷[13];國內(nèi)研究有顯示,合并HUA的HSPN患兒尿蛋白定量高于正常組[14]。本研究中,HUA組患兒血清肌酐、尿素氮、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、24 h尿蛋白定量水平高于非HUA組,與之前的研究一致,推測SUA的增高可能損傷腎臟,致使腎功能發(fā)生改變。本研究2組患兒間尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白以及尿IgG蛋白水平無差異,原因有待進一步研究。

SUA可通過激活的免疫細胞誘導炎癥因子的產(chǎn)生導致機體損傷,如SUA可刺激先天性免疫細胞,誘使以巨噬細胞為主的大量炎癥細胞浸潤腎小管[15-16];SUA也可通過多種途徑刺激樹突狀細胞、巨噬細胞及T細胞來激活免疫系統(tǒng),并通過免疫細胞分泌炎癥因子,最終對腎小球產(chǎn)生損害作用[17]。研究表明,SUA可降低T細胞激活的閾值,可在沒有抗原提呈細胞的情況下直接激活T細胞,并使CD4+T細胞高表達[18]。此外,SUA可誘導樹突狀細胞(Cy6C+、CD11b+)活化,從而促進2型T輔助性(T helper 2,Th2)細胞介導的免疫反應[19];Th2細胞的大量增殖使Th1細胞減少,導致白細胞介素-2(interleukin-2,IL-2)分泌減少,NK細胞數(shù)量也相應減少;既往研究已經(jīng)表明,NK細胞能夠增強B細胞作用導致IgA分泌增多[20],而HSP發(fā)病與IgA升高形成大分子復合物IgA1沉積有關(guān),猜測NK細胞與腎臟受損的免疫激活可能存在潛在關(guān)系。有研究顯示,與單純型HSP患兒相比,HSP伴腎臟損害患兒NK細胞比例較低,NKp46表達較低,推測NK細胞比例越低越較容易進展為HSPN[21];HSPN回顧性研究表明,HSPN患兒CD4+T細胞比例高于單純型HSP,而NK細胞比例低于單純型HSP,患兒CD4+T細胞的增殖和NK細胞的減少與腎臟損害相關(guān)[22]。本研究結(jié)果表明,與非HUA組相比,HUA組患兒CD4+T淋巴細胞比例升高,NK細胞比例降低。與之前的研究一致,推測SUA可通過NK細胞影響HSPN的發(fā)病。

有研究表明,高尿酸環(huán)境可增加系膜細胞數(shù)目及其DNA合成速率,促進腎小球系膜細胞的增生[23];HUA組HSPN患兒病理分級為Ⅰ～Ⅱ級的比例低[24];本研究結(jié)果與上述結(jié)果一致,與非HUA組相比,HUA組患兒腎小球病理活檢Ⅲb級及以上占比較多,提示合并HUA的患兒腎臟病理損傷更嚴重。有研究提示,血尿酸與成人HSPN病理存在具有獨立相關(guān)性(P<0.05)[25]。本研究納入年齡、性別、血肌酐、尿素氮、SUA、NK細胞比例、CD4+T細胞比例作為自變量,腎臟病理結(jié)果分級是否≥Ⅲb級為因變量構(gòu)建二元多因素logistic回歸方程,結(jié)果同樣表明SUA是HSPN患兒病理嚴重程度的影響因素(OR=1.007,95%CI為1.001～1.012,P=0.025),SUA越高,導致腎臟病理改變更嚴重的風險越大。因此,尿酸可作為評估HSPN患兒的一個重要指標。

綜上所述,合并有HUA的HSPN患兒,機體免疫功能紊亂較明顯,腎臟病理改變更嚴重,SUA可作為HSPN病情的一項指標。當然,目前HUA引起的腎損傷的明確機制尚不完全清楚,未來需要進一步研究,同時治療HUA對改善HSPN預后是否有效仍需進一步進行前瞻性研究。