楊銘銘,何垚,于紹梅*

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲中心,貴州 貴陽(yáng) 550004)

二葉式主動(dòng)脈瓣(bicuspid aortic valve,BAV) 畸形是一種常見(jiàn)的先天性心臟瓣膜疾病,發(fā)病率約0.6%～2.0%[1],該病早期無(wú)明顯癥狀,隨著疾病發(fā)展出現(xiàn)瓣膜鈣化、狹窄、反流、主動(dòng)脈擴(kuò)張和/或 主動(dòng)脈瘤及夾層等異常,可降低患者生活質(zhì)量、增加死亡率[2]。合并主動(dòng)脈病變?cè)贐AV患者中很常見(jiàn),約40%的患者伴有胸主動(dòng)脈擴(kuò)張,BAV患者發(fā)生急性主動(dòng)脈急癥的風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群[3]。超聲心動(dòng)圖是診斷BAV的首選方法,可通過(guò)圖像觀察瓣葉的形態(tài)及功能變化,對(duì)該病進(jìn)行分型、并對(duì)相關(guān)主動(dòng)脈并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估[4]。BAV最常用的分型方法是Sievers分型,根據(jù)主動(dòng)脈瓣葉的數(shù)量、空間位置和功能狀態(tài)3個(gè)特征對(duì)BAV進(jìn)行系統(tǒng)的分類[5],目前的研究主要基于歐美人群的數(shù)據(jù),且多為1型BAV的研究,而對(duì)0型與1型BAV超聲心動(dòng)圖特征對(duì)比的研究相對(duì)較少。本研究通過(guò)對(duì)Sievers分型0型與1型BAV患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行比較,分析兩種不同BAV分型的超聲心動(dòng)圖特征,并探討影響升主動(dòng)脈擴(kuò)張的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年5月—2020年6月經(jīng)臨床和胸超聲心動(dòng)圖檢查確診為BAV的患者200例,男性117例、女性83例,年齡8～82歲、平均(52.28±18.36)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷為BAV,圖像質(zhì)量好,清晰顯示主動(dòng)脈瓣葉數(shù)目。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣下狹窄、馬凡氏綜合征、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層,超聲心動(dòng)圖資料不完整、圖像質(zhì)量差。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)2021152)?；颊呋蚱浼覍僦橥馇液炇鹜鈺?shū)。

1.2 研究方法

1.2.1分組 根據(jù)Sievers分型[5]分為0型BAV組(n=115)及1型BAV組(n=85);根據(jù)瓣葉排列方式及融合類型將0型組分為左右排列式組(n=54)、前后排列式(n=28)、左前右后排列式(n=28)和右前左后排列式組(n=5)4個(gè)亞組,1型組分為左右冠瓣融合組[R-L型組(n=52)]和右無(wú)冠瓣融合組[R-N型組(n=33)]2個(gè)亞組。

1.2.2彩色多普勒超聲檢測(cè) 使用Philips IE 33、Philips IU 22彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率3.5～5.0 MHz),患者取左側(cè)臥位,參考美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)制定的成人超聲心動(dòng)圖指南獲取常規(guī)二維超聲切面指標(biāo)(經(jīng)胸骨旁左室長(zhǎng)軸、大動(dòng)脈短軸、心尖四腔心、心尖五腔心、劍突下切面),觀察各腔室及主動(dòng)脈瓣膜情況、主動(dòng)脈瓣反流及狹窄情況[6],超聲參數(shù)測(cè)值參照中國(guó)正常成人超聲心動(dòng)圖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)[7],血管外科學(xué)會(huì)規(guī)定健康成人的正常主動(dòng)脈直徑不應(yīng)超過(guò)40 mm[8]。主動(dòng)脈瓣反流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):有效反流口面積<0.10 cm2為輕度、0.10～0.29 cm2為中度、≥0.30 cm2為重度。主動(dòng)脈瓣狹窄標(biāo)準(zhǔn):平均跨瓣壓差<20 mmHg為輕度、20～40 mmHg為中度、≥40 mmHg為重度[9]。

1.2.3觀察指標(biāo) 收集200例BAV患者的超聲心動(dòng)圖參數(shù)(左房前后徑、左室舒張末徑、左室后壁厚度、主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、升主動(dòng)脈徑、竇部前后徑、右室前后徑、室間隔厚度、主肺動(dòng)脈徑、左室射血分?jǐn)?shù)、主動(dòng)脈瓣口峰值流速、跨瓣平均壓差)和主動(dòng)脈并發(fā)癥情況(主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、同時(shí)存在主動(dòng)脈瓣狹窄及反流的混合病變),并記錄性別及年齡信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

200例BAV患者中,58.5%為男性;單純主動(dòng)脈瓣反流58例(29%),其中輕度反流25例(12.5%),中重度反流33例(16.5%);單純主動(dòng)脈瓣狹窄50例(25%),其中輕度狹窄27例(13.5%),中重度狹窄23例(11.5%);同時(shí)存在主動(dòng)脈瓣狹窄及反流的混合病變62例(31%);升主動(dòng)脈擴(kuò)張80例(40%)。

2.2 超聲心動(dòng)圖特征

結(jié)果顯示,Sievers分型0型BAV組患者升主動(dòng)脈徑、左室后壁厚度、主動(dòng)脈瓣流速及壓差均大于1型BAV組,0型BAV組左室舒末徑小于1型BAV組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);Sievers分型0型BAV患者更容易發(fā)生主動(dòng)脈瓣狹窄,而1型BAV患者發(fā)生主動(dòng)脈瓣反流較多(P<0.05)。2組患者的年齡、性別、左房前后徑、主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、竇部前后徑、右室前后徑、室間隔厚度、主肺動(dòng)脈徑、左室射血分?jǐn)?shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 Sievers分型0型BAV組與Sievers分型1型BAV組超聲心動(dòng)圖特征比較Tab.1 Comparison of echocardiographic characteristics between Sievers's type 0 BAV and Sievers type 1 BAV groups

2.3 BAV合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張影響因素的多因素logistic回歸

將組間有差異的變量納入多因素logistic回歸模型,結(jié)果提示Sievers分型、主動(dòng)脈瓣環(huán)徑及竇部前后徑是升主動(dòng)脈擴(kuò)張的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 Sievers分型0型BAV組4個(gè)亞組超聲心動(dòng)圖特征

如圖1所示,根據(jù)瓣葉排列方式將Sievers分型0型BAV組分為左右排列式組、前后排列式、左前右后排列式及右前左后排列式組4個(gè)亞組,其中左右排列型BAV組人數(shù)最多、共54例(47%),右前左后排列型BAV組最少、共5例(4%);4個(gè)亞組間超聲心動(dòng)圖參數(shù)結(jié)果顯示,與左右排列型BAV組相比,前后排列及左前右后排列型BAV組的主動(dòng)脈竇部徑較大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009);4個(gè)亞組患者的年齡、左房前后徑、左室舒張末徑、左室后壁厚度、主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、升主動(dòng)脈徑、右室前后徑、室間隔厚度、主肺動(dòng)脈徑、左室射血分?jǐn)?shù)、主動(dòng)脈流速及壓差比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

注:A1～A4依次為左右排列式、前后排列式、左前右后排列式及右前左后排列式,箭頭指2個(gè)主動(dòng)脈瓣葉。圖1 Sievers分型0型BAV組4個(gè)亞組超聲心動(dòng)影像Fig.1 Ultrasound manifestations of 4 different valve arrangements in Sievers type 0 BAV group

表3 Sievers分型0型BAV組4個(gè)亞組超聲心動(dòng)圖特征比較Tab.3 Comparison of echocardiographic features among 4 subgroups of Sievers's type 0 BAV group

2.5 Sievers分型1型2個(gè)亞組超聲心動(dòng)圖特征

如圖2所示,根據(jù)瓣葉排列方式將Sievers分型1型BAV組分為R-L型和R-N型BAV組,R-L型BAV人數(shù)最多、其竇部前后徑增寬及主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率均高于R-N型BAV,而R-N型BAV發(fā)生主動(dòng)脈瓣狹窄及反流的混合病變最多,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者的年齡、性別、左房前后徑、左室舒張末徑、左室后壁厚度、主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、升主動(dòng)脈徑、右室前后徑、室間隔厚度、主肺動(dòng)脈徑、左室射血分?jǐn)?shù)、主動(dòng)脈瓣壓差比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

注:B1為R-L型、B2為R-N型,箭頭指主動(dòng)脈瓣融合成嵴。圖2 Sievers分型1型BAV患者2種不同融合類型超聲心動(dòng)影像Fig.2 Ultrasound manifestations of 2 different fusion types in Sievers type 1 BAV group

表4 Sievers分型1型BAV患者2個(gè)亞組超聲心動(dòng)圖特征比較Tab.4 Comparison of echocardiographic characteristics befween 2 subgroups of Sievers type 1

3 討論

BAV是一種先天性且高度異質(zhì)性的疾病,其特征為主動(dòng)脈瓣葉呈兩個(gè)瓣,并伴有主動(dòng)脈病變、其他先天性心臟缺陷和遺傳綜合征等[10-11]。BAV的發(fā)病機(jī)制還不清楚,可能與胚胎發(fā)生過(guò)程中原半月瓣異常分離而導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)不同的表型有關(guān)[11]。BAV畸形患者主動(dòng)脈瓣病變進(jìn)展迅速,可能導(dǎo)致升主動(dòng)脈擴(kuò)張甚至主動(dòng)脈夾層的嚴(yán)重后果。主動(dòng)脈瓣葉的不同形態(tài)與不同的主動(dòng)脈并發(fā)癥相關(guān),超聲心動(dòng)圖是診斷BAV畸形及其并發(fā)癥的首選方法。

本研究Sievers分型0型BAV發(fā)病率高于Sievers分型1型BAV,而與Sievers[5]的研究中0型的發(fā)病率約4.5%、低于1型不一致,可能與種族差異有關(guān)。Martin等[12]研究發(fā)現(xiàn),中國(guó)、歐洲和美國(guó)的不同Sievers分型BAV發(fā)病率具有差異。本研究結(jié)果顯示0型BAV合并主動(dòng)脈瓣狹窄較1型多,0型的升主動(dòng)脈徑、左室后壁厚度、主動(dòng)脈瓣流速及壓差均大于1型,與Lee等[13-14]的研究結(jié)果一致。由于0型BAV表現(xiàn)為兩個(gè)大小相等的瓣葉,瓣口開(kāi)放面積小,所以容易發(fā)生狹窄,而1型BAV為3個(gè)主動(dòng)脈竇,兩個(gè)瓣葉融合形成一個(gè)嵴,形成大小不等的兩個(gè)瓣葉,形成的嵴或瓣尖脫垂則容易引起反流。主動(dòng)脈瓣狹窄后易發(fā)生主動(dòng)脈擴(kuò)張,且主動(dòng)脈瓣狹窄是BAV患者發(fā)生升主動(dòng)脈擴(kuò)張/動(dòng)脈瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。還有研究表明主動(dòng)脈縮窄的患者中有3/4合并BAV,且多為0型BAV[15]。因此,0型BAV患者可能有更差的預(yù)后,需要更嚴(yán)格的隨訪策略。未來(lái)還需要進(jìn)行縱向研究,探討隨著時(shí)間推移發(fā)生與BAV亞型相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中BAV患者升主動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率較高(約40%),Sievers分型、主動(dòng)脈瓣環(huán)徑及竇部前后徑與升主動(dòng)脈擴(kuò)張具有相關(guān)性。超聲心動(dòng)圖檢查是目前BAV首選的診斷及隨訪方式,可以清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流,為臨床提供可靠的診療依據(jù)。動(dòng)脈擴(kuò)張可進(jìn)展為主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層[16],因此早期用超聲心動(dòng)圖診斷及監(jiān)測(cè)BAV患者主動(dòng)脈并發(fā)癥尤為重要。

本研究結(jié)果顯示1型R-L BAV的竇部前后徑大于1型R-N BAV,與Maleki等[17-18]的研究一致。有研究認(rèn)為1型R-L BAV與主動(dòng)脈根部擴(kuò)張相關(guān),1型R-N BAV與升主動(dòng)脈擴(kuò)張相關(guān)[19]。這是由于不同的瓣葉融合方式會(huì)引起不同的血流模式,1型R-L BAV的血流射流指向無(wú)冠瓣尖并沖擊主動(dòng)脈右前壁,而1型R-N BAV的血流射流指向左冠瓣尖,沖擊右主動(dòng)脈后壁[20],血流偏心及渦流可導(dǎo)致主動(dòng)脈壁壁切應(yīng)力不均勻增高[21-22]。高壁切應(yīng)力的主動(dòng)脈壁彈性蛋白豐度降低、平均彈性蛋白百分比面積顯著減少、彈性蛋白纖維變薄、彈性纖維的絕對(duì)平均厚度減少,彈性蛋白變性和基質(zhì)調(diào)節(jié)蛋白紊亂主要發(fā)生在壁切應(yīng)力增加的區(qū)域[23],這可能解釋了不同血流模式導(dǎo)致不同的主動(dòng)脈擴(kuò)張形態(tài)。但本研究沒(méi)有顯示兩種表型間升主動(dòng)脈徑的差異。Sievers等[24]研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)1型R-L BAV及 1型R-N BAV與主動(dòng)脈擴(kuò)張模式之間的關(guān)系。另外有研究表明BAV患者合并中度或重度主動(dòng)脈狹窄時(shí),R-L型與R-N型融合模式之間的主動(dòng)脈壁切應(yīng)力沒(méi)有觀察到差異[25]。對(duì)兒童BAV的研究中發(fā)現(xiàn)輕度以上的升主動(dòng)脈擴(kuò)張與瓣葉融合類型無(wú)關(guān)[26]。從各種不同的研究結(jié)果可以看出,BAV存在較高的臨床異質(zhì)性,在今后的研究中,可將瓣膜表型及臨床表現(xiàn)相結(jié)合來(lái)識(shí)別BAV畸形個(gè)體。

綜上所述,本次采用超聲心動(dòng)圖對(duì)BAV患者開(kāi)展的研究結(jié)果提示,Sievers分型0型BAV患者較為常見(jiàn),升主動(dòng)脈徑、左室后壁厚度、主動(dòng)脈瓣流速及壓差均大于1型患者,且合并主動(dòng)脈瓣狹窄較多。BAV患者升主動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率較高,其Sievers 0型瓣膜表型、主動(dòng)脈瓣環(huán)徑及竇部前后徑與升主動(dòng)脈擴(kuò)張相關(guān)。因此,對(duì)BAV患者早期行超聲心動(dòng)圖檢查以明確診斷、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及密切觀察疾病的變化,在延緩病程的進(jìn)展和早期防治并發(fā)癥方面有很高的應(yīng)用價(jià)值。