梁 敏，薛大偉，張念杰，馬志衛(wèi)

（河北三河燕郊福合第一醫(yī)院外科，河北 三河 065201）

自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NKC）屬于大顆粒淋巴細(xì)胞，可參與抗感染、腫瘤早期防御及免疫調(diào)節(jié)過程。固有免疫系統(tǒng)的NKC 與適應(yīng)性免疫系統(tǒng)共同協(xié)調(diào)，可通過釋放趨化性細(xì)胞因子，促進(jìn)免疫細(xì)胞靶向清除惡性腫瘤細(xì)胞[1]。研究發(fā)現(xiàn)，NKC 活性降低與腫瘤發(fā)病風(fēng)險增高相關(guān)。與健康對照組相比，結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）患者的NKC 活性顯著降低。NKC 活性降低與晚期CRC 和CRC 術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或低生存期等預(yù)后不良情況相關(guān)[2]。目前，尚不清楚NKC 活性是否與癌前病變，包括結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病有關(guān)。本研究主要觀察CRC、結(jié)直腸腺瘤及健康者之間NKC 活性是否有差異，分析NKC 活性與結(jié)直腸癌風(fēng)險之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016 年1 月至2021 年12 月在本院外科行結(jié)腸鏡檢查者1536 例進(jìn)行研究對象的篩選。其中有385 例接受了NKC 活性測試。受檢者均自愿接受內(nèi)鏡檢查，且已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡38 ～78 歲；接受結(jié)腸鏡和組織病理學(xué)檢查及NKC 活性測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在炎癥性腸??；存在自身免疫性疾??；存在病毒性肝炎；近半年內(nèi)使用過免疫抑制藥物、糖皮質(zhì)激素或抗生素；不配合結(jié)腸鏡檢查者。

1.3 結(jié)腸鏡和組織病理學(xué)檢查

受檢者經(jīng)腸道清潔準(zhǔn)備后行結(jié)腸鏡檢查。檢查均由副主任以上有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行。若發(fā)現(xiàn)有腸道息肉、腺瘤樣病變或其他可疑腸道病變，可行息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，并鉗夾腸道病變組織，由專業(yè)病理醫(yī)師行活體組織病理學(xué)評估。其中，結(jié)直腸腺瘤按病理分型分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和絨毛管狀腺瘤（不考慮腺瘤大小及不典型增生的級別，不包括增生性息肉或炎性息肉）[3]。

1.4 NKC 活性測定

在結(jié)腸鏡檢查當(dāng)天，靜脈穿刺抽取1 mL 全血樣本，直接轉(zhuǎn)入NKC 活性檢測專用管中。其中含有刺激性細(xì)胞因子(Promoca)，主要是通過NKC 導(dǎo)致IFN-γ 分泌到血漿中。收集后30 min 內(nèi)，置于37℃培養(yǎng)箱中孵育20 ～24 h。收集上清液，室溫下離心3 min。采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測標(biāo)本中IFN-γ 的表達(dá)水平[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以±s示，樣本均數(shù)間比較采用F檢驗(yàn)；非正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)以中位數(shù)( 四分位數(shù)間距) 表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以% 表示，樣本率的比較采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRC 組、結(jié)直腸腺瘤組、無瘤組基線臨床特征的比較

將符合入組條件的385 例接受結(jié)腸鏡檢查者按結(jié)腸鏡活體組織病理結(jié)果分為CRC 組16 例（4.16%）、結(jié) 直 腸 腺 瘤 組68 例（17.67%）、無 瘤 組301例（78.18%）。三組的年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、患高血壓、糖尿病和血脂異常情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），既往有結(jié)直腸息肉情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。三組的NKC 活性水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。CRC 組的NKC 活性水平低于結(jié)直腸腺瘤組(中位數(shù)638 pg/mL VS 931 pg/mL，P=0.026)。結(jié)直腸腺瘤組的NKC 活性水平低于無瘤組( 中位數(shù)931 pg/mL VS 1319 pg/mL，P=0.031)。見表1。

表1 三組基線臨床特征的比較

2.2 NKC 活性與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系

根據(jù)NKC 活性水平繪制受試者工作曲線，將所有受檢者分為高活性組（≥268 pg/mL）和低活性組（＜268 pg/mL）。低活性組與高活性組比較，前者CRC(6.22% VS 2.07%，P=0.041) 和結(jié)直腸腺瘤(22.28% VS 12.95%，P=0.016) 的發(fā)生率更高，組間比較均有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

細(xì)胞免疫是一種保護(hù)性免疫反應(yīng)，涉及免疫細(xì)胞的激活。一類是固有免疫細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和NKC 的非特異性免疫應(yīng)答，通過吞噬作用或誘導(dǎo)細(xì)胞毒性作用殺死靶細(xì)胞；另一類是通過適應(yīng)性免疫細(xì)胞如抗原特異性細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞和B 細(xì)胞介導(dǎo)的獲得性和特異性反應(yīng)，破壞在細(xì)胞表面表達(dá)特異性抗原的腫瘤細(xì)胞[5]。其中，NKC 是防止細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的重要免疫監(jiān)視細(xì)胞，可直接誘導(dǎo)惡性腫瘤細(xì)胞的死亡。腫瘤細(xì)胞表面通常缺乏主要組織相容性復(fù)合體I 的表達(dá)，這可以被NKC 識別。NKC 可釋放細(xì)胞毒性顆粒到靶細(xì)胞上，導(dǎo)致細(xì)胞裂解[6]。研究發(fā)現(xiàn)，中高活性外周血NKC 可降低腫瘤風(fēng)險，而低活性與癌癥風(fēng)險增加相關(guān)，提示宿主天然免疫防御機(jī)制對腫瘤防御發(fā)揮著重要作用[7]。鑒于NKC 在腫瘤監(jiān)測中的作用，CRC中NKC 的抑制可作為病情進(jìn)展的參考指標(biāo)之一。本研究顯示，CRC 組的NKC 活性水平低于結(jié)直腸腺瘤組( 中位數(shù)638 pg/mL VS 931 pg/mL，P=0.026)。結(jié)直腸腺瘤組的NKC 活性水平低于無瘤組( 中位數(shù)931 pg/mL VS 1319 pg/mL，P=0.031)。低活性組與高活性組比較，前者CRC(6.22% VS 2.07%，P=0.041)和結(jié)直腸腺瘤(22.28% VS 12.95%，P=0.016)的發(fā)生率更高，組間比較均有顯著性差異（P＜0.05）。研究表明，與非CRC 患者相比，CRC 患者的NKC 活性顯著降低。遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與高NKC 活性相關(guān)的等位基因可能是CRC 的獨(dú)立保護(hù)因素。有研究通過ELISA 檢測NKC分泌的IFN-γ，發(fā)現(xiàn)微衛(wèi)星穩(wěn)定型CRC 患者的NKC活性水平〔(263.6±54.5)pg/mL〕顯著低于健康受試者〔(867.5±50.2)pg/mL〕(P＜0.0001)。低NKC 活性受試者的CRC 風(fēng)險是高NKC 活性受試者的10 倍[8-9]。NKC活性可在臨床上用于評估患者的CRC 風(fēng)險。本研究表明，NKC 活性降低與結(jié)直腸腺瘤發(fā)病相關(guān)，而結(jié)直腸腺瘤是CRC 的癌前病變，大多數(shù)CRC 病例是通過腺瘤-癌序列發(fā)展而來的。本研究中CRC 患者的NKC 活性水平(中位數(shù)638 pg/mL)低于結(jié)直腸腺瘤患者(中位數(shù)931 pg/mL)，結(jié)直腸腺瘤患者的NKC 活性水平低于無瘤受檢者(中位數(shù)1319 pg/mL)。有研究指出，NKC 活性可能在腺瘤-癌序列的后期階段下降，這與腫瘤的進(jìn)展有關(guān)。NKC 活性可能在癌前階段的宿主免疫防御機(jī)制中發(fā)揮重要作用。NKC 的腫瘤監(jiān)視作用很大程度上歸因于其直接識別和殺傷腫瘤細(xì)胞的能力。眾所周知，NKC 活性低是CRC 進(jìn)展至晚期的潛在風(fēng)險指標(biāo)[10]。最近的一項(xiàng)病例研究也提示，對腫瘤細(xì)胞具有高細(xì)胞毒性的大量循環(huán)NKC 的存在可能與對化療的較好應(yīng)答和較長的無進(jìn)展生存期相關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，接受根治性切除術(shù)的CRC 患者中，2 年內(nèi)復(fù)發(fā)患者的術(shù)前NKC 活性較低，提示術(shù)前低NKC 活性可預(yù)測CRC 復(fù)發(fā)。NKC 活性降低是預(yù)測CRC 根治性手術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要因素，并與CRC 患者的不良預(yù)后相關(guān)。在手術(shù)前，Ⅱ期和Ⅲ期CRC 患者的NKC 活性低于健康對照者，而CRC 切除后有助于患者NKC 活性的恢復(fù)[11-12]。有研究認(rèn)為，NKC 活性檢測可能缺乏預(yù)測非晚期腺瘤的能力。NKC 活性對非晚期腺瘤的預(yù)測性低于晚期腺瘤。有研究報(bào)道，在CRC 高危人群中，篩選確定CRC 患者的NKC 活性最佳臨界值為181 pg/mL。NKC 活性檢測用于確定CRC 受試者的敏感度為87.0%，陰性預(yù)測值為99.4%[13-14]。但用NKC 活性檢測診斷進(jìn)展期結(jié)直腸腺瘤或CRC 的最佳臨界值臨床上尚未得出一致結(jié)論，需通過進(jìn)一步研究加以明確。

總之，在結(jié)腸組織病變的發(fā)展過程中，NKC 活性會隨病變進(jìn)展而逐漸降低。NKC 活性可為判斷結(jié)直腸病變性質(zhì)提供參考。今后需要進(jìn)行更多的前瞻性研究，以進(jìn)一步闡明結(jié)直腸病變發(fā)展中NKC 活性的動態(tài)改變，為確定結(jié)直腸惡性病變的性質(zhì)提供參考。