王添偉,徐燕華

(安溪縣醫(yī)院麻醉科,福建 安溪 362400)

隨著年齡的增長,機體各系統(tǒng)以及組織均處于功能退化的階段,這個過程中老年人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的概率較高。骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)在很大程度上會引起老年人骨折,其中髖部骨折是現(xiàn)階段較為常見的損傷類型之一,髖部骨折不僅影響著人們的正常生活,若缺乏及時有效的治療,疾病可進一步發(fā)展導(dǎo)致感染、肺炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,出現(xiàn)生命危險。目前臨床上針對該疾病主要是通過手術(shù)干預(yù),手術(shù)方式可恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能,對機體疼痛有較好的緩解作用。但結(jié)合實際情況來看,手術(shù)是一種有創(chuàng)的治療方式,因此需要對機體實施麻醉,以確保手術(shù)能夠順利開展,同時減少機體的疼痛感。從相關(guān)研究中可以看到老年患者在接受髖部骨折手術(shù)后,在術(shù)后三天內(nèi)出現(xiàn)譫妄的概率較高,麻醉的形式以及藥物劑量等和譫妄的發(fā)生有著密切關(guān)系[1]。譫妄發(fā)生后患者可出現(xiàn)意識障礙,并伴有睡眠障礙,意識不清等,起病較急,病情變化大,感覺以及知覺均出現(xiàn)異常,影響術(shù)后機體的恢復(fù)。在全身麻醉中,麻醉誘導(dǎo)是實施麻醉的重要環(huán)節(jié),可直接影響到患者呼吸循環(huán)的功能,對穩(wěn)定血液動力學(xué)有著重要意義[2]。瑞馬唑侖是目前臨床上常用的麻醉誘導(dǎo)藥物,使用后起效時間較短,恢復(fù)快,對肝腎功能影響較小等,被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)過程中,但不同的藥物劑量其麻醉誘導(dǎo)效果也有所不同[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在時間范圍2021年5月至2022年8月之間選取60例老年髖部骨折手術(shù)患者,隨機將其分為各30例的對照組和觀察組,對照組30例患者中男性與女性各占據(jù)13例和17例,年齡范圍介于60～81歲,經(jīng)計算可知平均年齡為(69.83±6.72)歲;觀察組30例患者中男性與女性各占據(jù)14例和16例,年齡范圍介于60～82歲,經(jīng)計算可知平均年齡為(70.27±6.86)歲。將兩組老年髖部骨折患者的基本資料進行對比分析,可發(fā)現(xiàn)差異較小(P>0.05)。納入標準:(1)所選病例均通過臨床輔助檢查以及病史詢問確診為髖部骨折,并接受手術(shù)治療者;(2)年齡在60歲以上,具備自主意識以及正常溝通能力;(3)了解研究具體內(nèi)容,并同意參與到其中。排除標準:(1)對研究使用藥物過敏,耐受力較差者;(2)合并精神疾病以及重要臟器嚴重疾病者;(3)中途退出研究者。

1.2 方法

手術(shù)前,所有患者需要禁食8小時,禁飲4小時,進入手術(shù)室后,選取適合的靜脈建立輸液通道,并連接監(jiān)護儀,常規(guī)監(jiān)測生命體征,利用腦雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測儀對意識狀態(tài)進行監(jiān)測。對照組病人選用高劑量瑞馬唑侖進行干預(yù),即通過靜脈注射劑量為0.35mg/kg藥物,觀察組病人的藥物劑量為0.25mg/kg,麻醉管理采取常規(guī)方式,給藥時間在1分鐘內(nèi),若患者的腦雙頻指數(shù)在60以下,需要給予羅庫溴銨注射液0.6mg/kg以及枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4μg/kg,完成氣管插管工作后,將麻醉機連接進行機械通氣,將潮氣量、氧流量設(shè)置為8～10mL/kg以及1.5L/min。在插管前患者如果腦雙頻指數(shù)在60以上,需要采取相應(yīng)的措施進行補救,可通過靜脈注射瑞馬唑侖0.05mg/kg,給藥的間隔時間應(yīng)在一分鐘以上,且該方式給藥不能超過三次;若重復(fù)上述操作三次后,患者的腦雙頻指數(shù)依然未下降到60以下,可利用丙泊酚等進行誘導(dǎo)補救。手術(shù)過程中應(yīng)注重麻醉的維持,可使用鹽酸右美托咪定注射液0.3～0.5μg/(kg·h)、丙泊酚乳狀注射液4～12mg/(kg·h)、注射用鹽酸瑞芬太尼6～12μg/(kg·h)、羅庫溴銨注射液0.06～0.12mg/(kg·h)完成麻醉的維持工作。距離手術(shù)結(jié)束還有15分鐘時,將泵注右美托咪定停止注射,手術(shù)結(jié)束的同時停止使用所有麻醉劑。手術(shù)過程匯總應(yīng)維持患者氧飽和度在98%～100%,腦雙頻指數(shù)在40～60之間,呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45mmHg。

1.3 評斷標準

腦電雙頻指數(shù):將麻醉誘導(dǎo)開始時以及插管時的腦電雙頻指數(shù)進行詳細記錄。譫妄發(fā)生情況和嚴重程度:在手術(shù)結(jié)束后7天觀察患者有無譫妄情況發(fā)生,當(dāng)患者在術(shù)后出現(xiàn)急性起病、病情波動明顯;難以保持注意力;思維能力出現(xiàn)異常;意識水平發(fā)生變化時表明有譫妄發(fā)生[4]。并利用譫妄評定量表(CAM)對其嚴重程度進行評估,20分以下表明未發(fā)現(xiàn)譫妄,20～22分表明存在譫妄的可能性,22分以上表明有譫妄存在。認知功能:使用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表評估兩組病人在手術(shù)前后的認知功能,分值范圍為0～30分,分值高低與損傷程度成正比。鎮(zhèn)靜情況:觀察所有病人從手術(shù)結(jié)束到睜開眼睛的時間、在麻醉恢復(fù)室中停留的時間以及拔管時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組腦電雙頻指數(shù)的比較

麻醉過程中利用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀對患者的意識狀態(tài)進行檢測,觀察麻醉誘導(dǎo)時以及插管時的BIS指數(shù),整理相關(guān)數(shù)據(jù)并對比分析,由此可以看到麻醉誘導(dǎo)是觀察組的BIS指數(shù)高于對照組(P<0.05),在插管時兩組的BIS數(shù)值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組腦電雙頻指數(shù)的對比

2.2 對比兩組譫妄的發(fā)生情況以及嚴重程度

術(shù)后根據(jù)譫妄的診斷標準評估所有病人有無譫妄出現(xiàn),并將譫妄發(fā)生情況進行詳細記錄,利用譫妄嚴重程度量表對所有患者進行評估,將相關(guān)數(shù)據(jù)整理分析后可發(fā)現(xiàn)對照組譫妄的發(fā)生率要高于觀察組,且評分高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組譫妄發(fā)生情況以及嚴重程度的對比

2.3 兩組認知功能的對比

利用MMSE量表將兩組病人手術(shù)前、手術(shù)結(jié)束24小時以及72小時的認知功能進行評估,從相關(guān)數(shù)據(jù)的對比中可以發(fā)現(xiàn)兩組在手術(shù)前的認知功能處于同一水平(P>0.05)。麻醉后認知功能評估仍無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組認知功能的對比

2.4 兩組鎮(zhèn)靜情況的對比

手術(shù)結(jié)束后觀察兩組病人麻醉消失的時間,將睜眼時間、拔管時間以及恢復(fù)室停留時間進行詳細記錄,從相關(guān)數(shù)據(jù)中可以看到觀察組的數(shù)據(jù)均短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)靜情況的對比

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展,醫(yī)學(xué)水平也隨之提升,人們的整體壽命得以延長,這對于社會的發(fā)展來說是一大進步。但從實際情況來看,年紀的增長也帶來了機體個器官的衰退,這也導(dǎo)致疾病的發(fā)生率較高。對于老年人來說,髖部骨折是最為常見的疾病之一,老年人骨密度和肌肉質(zhì)量下降,加上身體基礎(chǔ)疾病以及骨質(zhì)疏松等各種影響,導(dǎo)致骨折發(fā)生率較高。髖部骨折的發(fā)生不僅給機體帶來明顯的疼痛,對其正常生活也有著明顯影響,且容易引發(fā)并發(fā)癥。目前臨床上針對該疾病主要采取手術(shù)進行干預(yù),由此多數(shù)患者能夠獲得較好的治療效果,可恢復(fù)正常生活[5]。在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中常使用的麻醉方式為全身麻醉,但全身麻醉對于老年患者來說,因身體素質(zhì)、疾病原因以及手術(shù)等影響,加上全身麻醉深度較高,容易引起老年患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀、引起胃腸道反應(yīng)等,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,影響術(shù)后恢復(fù)[6-7]。麻醉可分為三個時期,即誘導(dǎo)期、維持期以及蘇醒期,麻醉誘導(dǎo)期是指對患者實施麻醉后,從清醒狀態(tài)到神志消失,能夠?qū)嵤┦中g(shù)操作的過程,麻醉誘導(dǎo)的目的在于讓患者從清醒到手術(shù)實施[8]?，F(xiàn)臨床上針對麻醉誘導(dǎo)期常使用的藥物有丙泊酚或依托咪脂以及瑞馬唑侖。瑞馬唑侖在全麻誘導(dǎo)期的時候能夠帶來較好的鎮(zhèn)靜效果,但臨床上關(guān)于藥物的劑量存在爭議,不同劑量的藥物可對機體帶來不同的影響。結(jié)合臨床實際情況來看,部分老年患者在接受髖部手術(shù)后,出現(xiàn)術(shù)后譫妄的可能性較高,屬于神經(jīng)系統(tǒng)類的并發(fā)癥,可延長術(shù)后的恢復(fù)時間,增加治療費用,嚴重者可成為癡呆的誘導(dǎo)因素,增加死亡風(fēng)險。術(shù)后譫妄出現(xiàn)的原因較為復(fù)雜,從相關(guān)研究中可以看到與之密切相關(guān)的原因為年齡、麻醉用藥、手術(shù)時間等。由此可以看到,預(yù)防術(shù)后譫妄的重點之一在于麻醉藥物的使用,為患者選擇適合的麻醉藥物以及劑量有著重要意義。本研究選取了部分老年髖部骨折進行手術(shù)的患者,在其手術(shù)過程中給予不同劑量的瑞馬唑侖,并對最終麻醉效果進行對比,從結(jié)果中可以看到兩組患者在麻醉誘導(dǎo)時腦電雙頻指數(shù)處于同一水平,對患者實施插管時,腦電雙頻指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異,由此可以看到觀察組的藥物劑量較少,但仍然能夠獲得較好的麻醉效果,不影響到手術(shù)的順利實施。對兩組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生情況以及嚴重程度來看,觀察組的人員的譫妄發(fā)生率為3.33%,而對照組的譫妄發(fā)生率為20.00%,且嚴重程度的對比中,可看到對照組病人的譫妄較為嚴重。兩組患者認知功能的對比無統(tǒng)計學(xué)差異,說明兩種劑量的安全性尚可;從麻醉情況的對比來看,低劑量藥物的觀察組在睜眼時間、拔管時間以及麻醉恢復(fù)室停留時間中均短于對照組,由此可以看到低劑量藥物在獲得較好麻醉效果的同時,術(shù)后患者的清醒時間也可得到縮短。低劑量的瑞馬唑侖可減輕呼吸循環(huán)的負擔(dān),對血液動力學(xué)有較好的穩(wěn)定作用,加上藥物本身對機體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)環(huán)境紊亂有一定的降低作用,由此能夠減少術(shù)后譫妄的發(fā)生概率,且該藥物的代謝速度較快,在體內(nèi)蓄積的量較小。

結(jié)合以上內(nèi)容可發(fā)現(xiàn),對于老年髖部手術(shù)患者來說,在其手術(shù)全麻過程中,在麻醉誘導(dǎo)期需要注重藥物以及劑量的選擇,瑞馬唑侖作為常使用的誘導(dǎo)麻醉藥物之一,具有諸多優(yōu)點,可有效縮短麻醉誘導(dǎo)時間,并能獲得較好的麻醉有效效果,瑞馬唑侖低劑量的使用能夠有效降低術(shù)后出現(xiàn)譫妄,有助于機體的恢復(fù)。