薛 坦

(福建省福清市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,福建 福清 350300)

感染性休克作為急性發(fā)作且進(jìn)展較為迅速的全身性疾病,患者臨床上常表現(xiàn)為皮膚濕冷、血壓異常等癥狀,隨著病情的進(jìn)展可導(dǎo)致機(jī)體的多個(gè)器官出現(xiàn)功能異常,進(jìn)一步威脅患者的生命健康,故需及時(shí)采取有效的方法進(jìn)行治療,其病理生理學(xué)主要為早期的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)為特點(diǎn)引起的一系列器官功能衰竭、機(jī)體微循環(huán)障礙等變化,即在病原體侵入人體后,將機(jī)體自身的免疫系統(tǒng)激活,促使獲得性免疫及固有免疫發(fā)生,當(dāng)過(guò)度免疫時(shí),可對(duì)機(jī)體造成損傷[1]。臨床上對(duì)于此類患者常給予抗感染處理,并實(shí)施連續(xù)性腎替代療法(CRRT),其主要作用機(jī)制在于,通過(guò)對(duì)患者機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制,清除機(jī)體內(nèi)的毒素來(lái)發(fā)揮治療效果,但單一的CRRT治療對(duì)于機(jī)體內(nèi)炎性因子的抑制作用較弱,臨床癥狀改善效果較差,故患者對(duì)于其治療的依從性較低。多巴酚丁胺作為一種有機(jī)化合物,可對(duì)β1受體進(jìn)行作用,進(jìn)而改善機(jī)體的心肌功能,其在臨床上被廣泛的應(yīng)用于心力衰竭的患者,可調(diào)節(jié)患者的左室射血分?jǐn)?shù)及血流動(dòng)力學(xué)[2]。故本研究旨在探討多巴酚丁胺聯(lián)合CRRT治療在感染性休克中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取92例福建省福清市醫(yī)院收治的感染性休克患者,分為觀察組(46例)和對(duì)照組(46例),此研究的分組方法選擇隨機(jī)數(shù)字表法,選例的時(shí)間從2021年1月至2022年1月。研究對(duì)象中對(duì)照組、觀察組男女比例分別為12∶11及1∶1;選例的年齡區(qū)間分別為23～65歲及25～70歲,平均分別為(43.21±5.23)歲和(43.25±5.19)歲;急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)[3]分別為13～22分及11～21分,平均分別為(16.55±2.43)分和(16.58±2.38)分。經(jīng)比,兩組患者男女比例、年齡、APACHEⅡ評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),均衡可比。

診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn):符合前文所述診斷標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)權(quán)威描述者;入院經(jīng)各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查確診者;APACHEⅡ評(píng)分為10～23分者;均于我院行CRRT治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能異常者;對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者;合并有惡性腫瘤者;合并有心腦血管疾病者等。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予CRRT治療,即于患者入院進(jìn)行常規(guī)的抗感染、必要的機(jī)械通氣等治療的基礎(chǔ)上對(duì)患者的股靜脈處置入單針雙腔導(dǎo)管進(jìn)行血管通路的構(gòu)建,而后進(jìn)行連續(xù)性的靜脈-靜脈血液濾過(guò),具體為采用連續(xù)性血液凈化設(shè)備[規(guī)格:Prismaflex,百特醫(yī)療用品貿(mào)易(上海)有限公司,國(guó)械注進(jìn)J20163101912]進(jìn)行血液透析,于患者治療期間需根據(jù)患者的臨床狀況適當(dāng)?shù)膶?duì)電解質(zhì)成分進(jìn)行調(diào)整,治療期間的抗凝劑以普通肝素作為抗凝劑時(shí),監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間,目標(biāo)是維持APTT延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值的1.2～1.5倍或達(dá)到50～70s。對(duì)患者的血壓、心電等生命體征在治療期間密切監(jiān)測(cè)。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予5 μg/(kg·min)鹽酸多巴酚丁胺(廣州白云山明興制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H44022389,規(guī)格:2 mL:20 mg)20 min連續(xù)性的泵注治療,每20 min增加5 μg/(kg·min)聯(lián)合進(jìn)行治療,最終增加至15 μg/(kg·min),給予6 h的持續(xù)泵注。兩組均連續(xù)治療15 d。

1.3 觀察指標(biāo)

① 治療效果:于治療后參照《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[4]對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)比較,顯效:患者血流動(dòng)力學(xué)、腎功能等明顯改善或恢復(fù)正常,臨床血壓異常、功能障礙等癥狀消失;有效:患者血流動(dòng)力學(xué)、腎功能等有所改善,臨床血壓異常、功能障礙等癥狀有所改善;無(wú)效:患者血流動(dòng)力學(xué)、腎功能等無(wú)變化,臨床血壓異常、功能障礙等癥狀無(wú)改善甚至加重?？傆行?1-無(wú)效率。② 血流動(dòng)力學(xué):于治療前后采用血?dú)馍隧?xiàng)測(cè)試卡片[雅培貿(mào)易(上海)有限公司,國(guó)械注進(jìn)20182401622,規(guī)格:25卡片/盒]以干式電化學(xué)法對(duì)兩組患者血氧飽和度、心排血指數(shù)(CI)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)進(jìn)行檢測(cè)比較。③ 血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平:采空腹靜脈血以3 500 r/min,15 min進(jìn)行離心制備血清,采血時(shí)間為治療前后,指標(biāo)檢測(cè)方法選擇酶聯(lián)免疫吸附法。④ 氧輸送(DO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、氧攝取率(O2ER)、血乳酸(Lac)、Lac清除率:于治療前后采用血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀(規(guī)格:H100A,深圳市理邦精密儀器股份有限公司,粵械注準(zhǔn)20162071062)對(duì)兩組患者的DO2、ScvO2、O2ER、Lac進(jìn)行監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì),并計(jì)算Lac清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

表1數(shù)據(jù)可見,觀察組、對(duì)照組總有效率分別為95.65%、78.26%,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

表2數(shù)據(jù)可見,兩組患者HR水平治療后相比于治療前,水平降低,對(duì)照組水平相比觀察組水平更高;血氧飽和度、CI、MAP水平治療后相比于治療前,水平升高,對(duì)照組水平相比觀察組水平更低(P<0.05)。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 血清PCT、CRP水平

表3數(shù)據(jù)可見,兩組患者血清PCT、CRP水平治療后相比于治療前,水平降低,對(duì)照組水平相比觀察組水平更高(P<0.05)。

2.4 DO2、ScvO2、O2ER、Lac、Lac清除率

表4數(shù)據(jù)可見,兩組患者DO2、ScvO2、O2ER水平治療后相比于治療前,水平升高,對(duì)照組水平相比觀察組水平更低;Lac水平治療后相比于治療前,水平降低,對(duì)照組水平相比觀察組水平更高,同時(shí)觀察組治療后Lac清除率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者血清PCT、CRP水平比較

表4 兩組患者DO2、ScvO2、O2ER、Lac、Lac清除率比較

3 討論

臨床上對(duì)于感染性休克患者,常采取常規(guī)的CRRT進(jìn)行治療,其雖可在一定程度上對(duì)機(jī)體內(nèi)的有害物質(zhì)進(jìn)行清除,但其對(duì)于機(jī)體內(nèi)大分子有害物質(zhì)的清除效果較差,進(jìn)而使得其臨床應(yīng)用受限,故臨床上需聯(lián)合其他治療方法提升對(duì)于機(jī)體內(nèi)有害物質(zhì)的清除效果,促進(jìn)患者的恢復(fù),同時(shí)保障機(jī)體的抗炎反應(yīng)和炎癥反應(yīng)平衡。

循環(huán)系統(tǒng)藥物多巴酚丁胺可有效的調(diào)節(jié)機(jī)體心臟的功能,促使機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)趨于正常水平,進(jìn)而改善患者的心率、平均動(dòng)脈壓等生命體征,促進(jìn)患者的恢復(fù),此外,CRRT還可減輕機(jī)體的腎臟功能損傷,穩(wěn)定機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué),兩者聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮更為有效的治療效果。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組患者臨床總有效率及血氧飽和度、CI、MAP水平均高于對(duì)照組,HR水平低于對(duì)照組,提示多巴酚丁胺聯(lián)合CRRT應(yīng)用于感染性休克患者,可以改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué),提升臨床治療的效果,與袁偉峰等[5]研究結(jié)果基本一致。

感染性休克患者的病情嚴(yán)重程度與機(jī)體的炎癥反應(yīng)、組織的氧代謝情況有著密切的關(guān)系,其中PCT、CRP是主要的炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo),當(dāng)其在血清中水平出現(xiàn)異常時(shí),會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的促炎及抗炎反應(yīng)異常,致使炎性介質(zhì)大量的釋放,進(jìn)而對(duì)免疫系統(tǒng)造成損傷,免疫功能出現(xiàn)失調(diào),引起器官功能的損傷,促進(jìn)患者的病情進(jìn)展;DO2、ScvO2、O2ER、Lac水平及Lac清除率是體現(xiàn)機(jī)體組織氧代謝的主要指標(biāo),若其水平出現(xiàn)異常,可表明機(jī)體內(nèi)的氧化代謝情況出現(xiàn)異常,進(jìn)而使得患者的心肌細(xì)胞的搏動(dòng)幅度和頻率降低,心肌收縮不足,使得患者臨床上出現(xiàn)血氧供給不足等癥狀,最終加重患者的臨床癥狀[6]。多巴酚丁胺可直接的作用于心臟,對(duì)心肌產(chǎn)生正性的作用,還可擴(kuò)張周圍血管,減輕血管的阻力,進(jìn)而促進(jìn)心肌的收縮能力,提升心排量,改善左心室功能,促進(jìn)機(jī)體的組織氧代謝,此外,采用CRRT進(jìn)行治療,除可對(duì)機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行調(diào)節(jié)外,還可對(duì)膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)的有害物質(zhì)進(jìn)行有效的清除,其主要機(jī)制在于,采用吸附、對(duì)流等方式將血清中的炎性相關(guān)因子進(jìn)行清除,并采用液體的壓力作用將有害物質(zhì)排出體外,進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng),減輕臨床癥狀,將兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用,可進(jìn)一步提升臨床治療的效果,改善機(jī)體的炎性應(yīng)激狀態(tài),對(duì)組織的氧代謝情況進(jìn)行調(diào)節(jié),促進(jìn)患者臨床癥狀的改善[7]。此研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者血清PCT、CRP及Lac水平相較于對(duì)照組治療后均處于較低水平,DO2、ScvO2、O2ER水平及Lac清除率治療后均高于對(duì)照組,提示多巴酚丁胺聯(lián)合CRRT應(yīng)用于感染性休克患者,可以減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)組織氧代謝情況,進(jìn)而達(dá)到更為有效的治療效果,與展思東等[8]研究結(jié)果相似。

綜上,多巴酚丁胺聯(lián)合CRRT應(yīng)用于感染性休克患者,可改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué),減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)組織氧代謝情況,提升臨床治療的效果。