劉兆斌 張?jiān)谟?/p>

（1.臨沂市中心醫(yī)院疼痛科，2.胸外科，山東 臨沂 276400）

頸椎間盤突出癥在臨床較為常見，神經(jīng)根性疼痛、頸肩痛等是其主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重不良影響。通常情況下，臨床首先給予患者保守治療，但如患者經(jīng)長期保守治療無效，則需給予外科手術(shù)治療，通常能將有效的治療效果獲取過來。在各種術(shù)式中，頸椎前路減壓固定融合術(shù)最為經(jīng)典，其能有效改善患者術(shù)后癥狀，但具有有創(chuàng)性，會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥[1]。近年來，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在飛速發(fā)展的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)作用下發(fā)揮著日益重要的作用，代表為經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)。國內(nèi)外很多學(xué)者均對(duì)頸椎間盤突出癥治療中脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行了嘗試[2]。本研究，統(tǒng)計(jì)分析了本院頸椎間盤突出癥患者68 例的臨床資料，觀察頸椎間盤突出癥治療中經(jīng)皮頸椎后路全內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年6 月至2022 年6月收治的頸椎間盤突出癥患者68 例，分為頸椎后路組和頸椎前路組，每組各34 例。頸椎后路組女15 例，男19 例；年齡43～77 歲，平均（60.23±3.24）歲。頸椎前路組女16 例，男18 例；年齡44～78 歲，平均（60.54±3.56）歲。兩組一般資料比較差異均不顯著（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 頸椎前路組 對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，幫助患者取仰臥位，墊高背部，保持頸部過伸，將橫行或斜行切口開在頸前，皮膚及頸闊肌切開，向外側(cè)牽引頸動(dòng)脈鞘及胸鎖乳突肌，向內(nèi)側(cè)牽引氣管、食管、甲狀腺等內(nèi)臟鞘，C 型臂X 線機(jī)透視下定位，撐開固定，將撐開器充分利用，與椎體緊貼將前縱韌帶及頸前筋膜縱行切開，向雙側(cè)頸長肌邊緣剝離骨膜。稍加分離頸長肌內(nèi)側(cè)緣，充分暴露椎體及椎間隙。完成手術(shù)后對(duì)切口進(jìn)行沖洗，徹底止血后將引流條置入逐層縫合。術(shù)中給予患者大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療，術(shù)后頸托固定3 個(gè)月。

1.2.2 頸椎后路組 手術(shù)在局麻下進(jìn)行，麻藥成分∶1支羅哌卡因（20mg/10mL）＋2 支利多卡因（0.1g/5mL）＋40mL0.9%生理鹽水，患者取頭高足低位，輕度前屈頸部，C 臂機(jī)透視下對(duì)手術(shù)節(jié)段關(guān)節(jié)突和椎板間隙的交點(diǎn)進(jìn)行定位并標(biāo)記為V 點(diǎn)。沿著標(biāo)記點(diǎn)將皮膚切口開出來，長度為5mm，經(jīng)皮向關(guān)節(jié)突表面插入克氏針鈍頭端，直徑為2mm，再次透視將手術(shù)節(jié)段確認(rèn)下來。對(duì)通道進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張皮膚軟組織后將7mm椎間孔鏡放入，鏡下動(dòng)力磨鉆是NSK 品牌，清理軟組織，顯露出責(zé)任節(jié)段椎板間隙側(cè)塊與黃韌帶，用磨鉆將關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分、下位錐板上緣、上位錐板下緣磨薄，用咬骨鉗擴(kuò)大開窗，對(duì)黃韌帶處理后顯露出神經(jīng)根及硬膜囊，經(jīng)神經(jīng)根腋下或肩上將對(duì)神經(jīng)造成壓迫的髓核組織摘除，探查神經(jīng)根腋下及肩上，無顯著壓迫后嚴(yán)密止血，縫合傷口。術(shù)后2w 內(nèi)將頸圍佩戴上下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪3 個(gè)月。（1）手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度（ROM）。對(duì)患者進(jìn)行X 線片檢查；（2）頸椎曲度。運(yùn)用Harrison 法測量；（3）頸部恢復(fù)情況。采用頸部殘障功能指數(shù)（NDI），包括閱讀、睡眠等，總分0～100 分，表示好～差[3]；（4）頸部、上肢疼痛程度、生活質(zhì)量。分別采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[4]、簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）[5]，總分分別0～10 分、0～100 分，分別表示無痛～劇痛、低～高；（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：術(shù)后患者癥狀明顯較輕，病情無進(jìn)展；良：術(shù)后患者癥狀較輕，病情未進(jìn)展；可：術(shù)后患者癥狀有所減輕，病情進(jìn)展；差：術(shù)后患者癥狀沒有減輕或加重，病情進(jìn)展[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；P<0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)節(jié)段ROM、頸椎曲度、頸部恢復(fù)情況、頸部、上肢疼痛程度、生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組手術(shù)節(jié)段ROM、頸椎曲度、NDI、頸部、上肢VAS 評(píng)分、SF-36 評(píng)分間差異均不顯著（P>0.05）；術(shù)后，兩組手術(shù)節(jié)段ROM、頸椎曲度、SF-36 評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05），NDI、頸部、上肢VAS 評(píng)分均低于術(shù)前（P<0.05），頸椎后路組手術(shù)節(jié)段ROM、頸椎曲度、SF-36 評(píng)分均高于頸椎前路組（P<0.05），NDI、頸部、上肢VAS 評(píng)分均低于頸椎前路組（P<0.05）。見表1

表1 兩組手術(shù)節(jié)段ROM、頸椎曲度、頸部恢復(fù)情況、頸部、上肢疼痛程度、生活質(zhì)量比較

2.2 兩組臨床療效比較 頸椎后路組總有效率91.18%（31/34）高于頸椎前路組70.59%（24/34）（χ2=4.660，P<0.05）。見表2

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 頸椎后路組血腫1 例，傷口感染1 例，重要血管損傷0 例，脊髓神經(jīng)損傷0 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%（2/34）；頸椎前路組血腫4 例，傷口感染3 例，重要血管損傷1 例，脊髓神經(jīng)損傷1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.47%（9/34）。頸椎后路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于頸椎前路組（χ2=5.314，P<0.05）。

3 討論

頸椎前路減壓固定融合術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，較為經(jīng)典，其完全經(jīng)肌間隙入路，具有較廣泛的手術(shù)適應(yīng)癥、良好的手術(shù)效果等。但如患者合并骨質(zhì)疏松，就極易有內(nèi)植物松動(dòng)及拔出發(fā)生，損傷食管等。經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)比頸椎前路減壓固定融合術(shù)具有多方面的優(yōu)勢(shì)，在對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥進(jìn)行嚴(yán)格掌握，對(duì)術(shù)中操作進(jìn)行規(guī)范，對(duì)監(jiān)護(hù)力度進(jìn)行強(qiáng)化的基礎(chǔ)上，在頸椎間盤突出癥治療中能將良好的臨床效果獲取過來，具有較高的有效性、可行性、安全性。同時(shí)，其不需給予患者固定融合術(shù)治療等，將高值耗材的使用減少，顯著降低了患者醫(yī)療費(fèi)用。但一些患者會(huì)有吞咽困難等發(fā)生。

頸椎后路組手術(shù)節(jié)段ROM、頸椎曲度、SF-36 評(píng)分均高于頸椎前路組，NDI、頸部、上肢VAS 評(píng)分均低于頸椎前路組。頸椎后路組總有效率91.18%（31/34）高于頸椎前路組70.59%（24/34）（χ2=4.660，P<0.05），原因?yàn)榻?jīng)皮頸椎后路全內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更小，不需要顯露前路，能對(duì)顯露前路過程中引發(fā)的食管、神經(jīng)、血管等損傷進(jìn)行避免。同時(shí)，不需要廣泛剝離頸部后方椎旁肌，在對(duì)后路錐板開窗進(jìn)行實(shí)施的過程中將關(guān)節(jié)突切除，比整個(gè)關(guān)節(jié)突的1/2 小，不會(huì)顯著影響頸椎穩(wěn)定性。此外，術(shù)中有水介質(zhì)，具有良好的止血效果，即便在切除錐板過程中對(duì)椎管內(nèi)靜脈叢造成了損傷，使患者具有較多的術(shù)中出血，對(duì)術(shù)中操作造成不良影響，填塞明膠海綿止血后手術(shù)仍然能夠順利完成[7]。

頸椎后路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于頸椎前路組（χ2=5.314，P<0.05），原因?yàn)榻?jīng)皮頸椎后路全內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡，能將手術(shù)視野放大，在水介質(zhì)的輔助下將清晰的手術(shù)視野提供出來，能為術(shù)者精細(xì)操作提供有利條件，降低損傷脊髓神經(jīng)的幾率，減少相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，只摘除責(zé)任節(jié)段髓核，將責(zé)任節(jié)段關(guān)節(jié)突切除的范圍在1/2 以下，不需行融合術(shù)，仍將責(zé)任節(jié)段的活動(dòng)度保留下來，對(duì)融合術(shù)后脊柱生物力學(xué)環(huán)境改變引發(fā)鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥的現(xiàn)象進(jìn)行避免[8]。

綜上，頸椎間盤突出癥治療中經(jīng)皮頸椎后路全內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)的臨床效果較頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)好，值得推廣。