張 園 張文斌 鐘云芳 李德鋒（通訊作者）

（1 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515100；2 惠州市職業(yè)病防治院，廣東 惠州 516000）

肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，其發(fā)病率較高。當(dāng)前，認(rèn)為該病由先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)組成的宿主免疫介導(dǎo)結(jié)核分枝桿菌引起的人類結(jié)核病的主要發(fā)病機(jī)制[1]，與結(jié)核病發(fā)展相關(guān)的一些危險(xiǎn)因素是人類免疫缺陷病毒（HIV）合并感染、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、糖尿病和酗酒。鑒于營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)結(jié)核病的影響，世界衛(wèi)生組織將解決營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題作為消除結(jié)核病戰(zhàn)略的一個(gè)重要組成部分。本研究，將探討肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況與結(jié)核治療效果的相關(guān)性，為更好地預(yù)防及治愈結(jié)核病，減少其對(duì)健康危害提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2022 年1 月我院進(jìn)行抗結(jié)核治療的109 例初治肺結(jié)核患者為研究對(duì)象?；颊吣挲g40～65 歲，按治療6 個(gè)月內(nèi)患者胸部DR 檢查炎癥是否完全吸收為標(biāo)準(zhǔn)，分為炎癥完全吸收組（實(shí)驗(yàn)組73 例）和炎癥未完全吸收（對(duì)照組36例），收集兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 2HRZE/4HR 方案：強(qiáng)化期給予HRZE 方案（其中：H 代表異煙肼，R 代表利福平，Z 代表吡嗪酰胺，E 代表乙胺丁醇，具體用量為H：0.3g、R：0.45g、Z：1.5g、E：0.75g）治療，繼續(xù)期給予HR 方案（H：0.3g、R：0.45g）治療，治療周期6 個(gè)月。所有患者均需在治療的第2、6 月末復(fù)查痰菌涂片，在第2 和第6 月末復(fù)查胸部DR 正側(cè)位片。用藥期間每月復(fù)查血、尿常規(guī)，肝、腎功能等，觀察和收集應(yīng)用抗結(jié)核藥后的藥物不良反應(yīng)。

1.2.2 療效判定 采用第6 個(gè)月的胸部DR 正側(cè)位片判定肺部病變的范圍，按所有病灶進(jìn)行加權(quán)后占有的肺野總面積進(jìn)行計(jì)算。（1）病變吸收：病灶小于原病灶的1/2 到病灶完全吸收，且出現(xiàn)鈣化、纖維化或空洞閉合或阻塞性閉合；（2）病變稍吸收：空洞變小，病灶小于原病灶但仍大于原病灶的1/2；（3）病變不變：原病灶和空洞情況無(wú)明顯變化；（4）病變?cè)龆啵嚎斩醋兇?，或原病灶出現(xiàn)播散情況。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)的測(cè)定 治療前和療程結(jié)束時(shí)分別測(cè)定總蛋白、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、血紅蛋白、低密度脂蛋白等生化指標(biāo)，從His 系統(tǒng)中導(dǎo)出數(shù)據(jù)。

1.2.4 膳食調(diào)查 膳食調(diào)查采用食物頻率表進(jìn)行調(diào)查，參考全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查食物頻率表（2002 年）等資料形成半定量食物頻率問(wèn)卷進(jìn)行改編，食物種類（按大類算）包含：大米（米飯、米粥等）、薯類（山藥、地瓜、紅薯、土豆）、小麥面粉（餃子、面條、饅頭、包子、煎餅等）、魚蝦類（魚、蝦、貝殼、蟹）、禽肉類（雞肉、鵝肉、鴨肉）、畜肉類（豬肉、羊肉、牛肉）、豆制品（豆腐、豆皮、豆?jié){等）、蛋類（雞蛋、鵝蛋、鴨蛋等）、奶類（純羊奶、純牛奶、酸奶等）、蔬菜類、水果類、油脂類。按公式計(jì)算食物的每日平均攝入量：（1）食物蛋白質(zhì)攝入量（g/d）：[食物種類×蛋白質(zhì)含量×攝入頻率（次/w）×攝入量（g/次）]/7。（2）食物能量攝入量（Kcal/d）：[食物種類×能量含量×攝入頻率（次/w）×攝入量（g/次）]/7。（3）研究中所用食物頻率調(diào)查中油脂類的攝入標(biāo)準(zhǔn)以家庭為單位進(jìn)行定量計(jì)算，其他食物種類則以個(gè)人為單位進(jìn)行攝入頻率的調(diào)查（單位：次/d、次/w）和每次攝入量（單位g）?；颊咧委? 個(gè)月末，通過(guò)3d 的24h 膳食問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。膳食調(diào)查問(wèn)卷的調(diào)查前用語(yǔ)統(tǒng)一。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)體格指標(biāo)的測(cè)定 治療后進(jìn)行上臂肌圍及三頭肌皮脂厚度測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用（%）或例數(shù)表示，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，分析兩組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)影響因素；采用logistics 法分析影響肺結(jié)核患者療效的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)與療效的關(guān)系比較 兩組治療前總蛋白、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白及血紅蛋白水平間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組治療后總蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白及血紅蛋白間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），白蛋白和總膽固醇水平間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組較對(duì)照組的升高（47.3±4.1 vs.44.8±2.7，P=0.002 及5.46±0.50 vs.5.03±0.78，P=0.001）。見表1

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)與療效的關(guān)系比較

2.2 治療期間平均膳食營(yíng)養(yǎng)情況與療效的關(guān)系比較兩組治療期間平均攝入的食物種類相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組治療期間平均攝入能量和蛋白質(zhì)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（1960.7±270.3 vs.1846.6±230.9，P=0.032 及83.3±18.1 vs.71.0±16.2，P=0.001），且研究組治療期間平均攝入的能量總量和蛋白質(zhì)數(shù)量較對(duì)照組更高。見表2

表2 治療期間平均膳食營(yíng)養(yǎng)情況與療效的關(guān)系比較

2.3 治療后營(yíng)養(yǎng)體格指標(biāo)與療效的關(guān)系 對(duì)照組與研究組上臂肌圍分別為（24.1±2.3）cm、（23.7±2.5）cm；三頭肌皮脂厚度分別為（12.8±2.1）mm、（12.3±2.4）mm。兩組在治療后的上臂肌圍、三頭肌皮脂厚度等營(yíng)養(yǎng)體格指標(biāo)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是一種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，特點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)素缺乏，其中98%存在于結(jié)核病流行的低收入和中等收入國(guó)家，這些國(guó)家結(jié)核病的治療療效和營(yíng)養(yǎng)不良有密切的關(guān)系。有研究報(bào)道，耐多藥結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)不良與較高的死亡率相關(guān)[2]。非洲幾內(nèi)亞的研究顯示：在218例耐藥結(jié)核病患者中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為64.7%；與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的因素包括治療不成功、結(jié)核分枝桿菌活躍存在、細(xì)菌轉(zhuǎn)化時(shí)間增加、血清肌酐增加、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高及貧血；認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良仍是該地區(qū)耐藥結(jié)核病患者的一個(gè)關(guān)切問(wèn)題，它影響一半以上的患者，對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生了負(fù)面影響；對(duì)這些高?；颊邔?shí)施具體干預(yù)措施，包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、心理社會(huì)支持和結(jié)核病治療，可改善管理，獲得更好治療結(jié)果[3]。

本研究，對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)與肺結(jié)核患者療效關(guān)系進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)兩組間治療后白蛋白和總膽固醇水平間相比，研究組較對(duì)照組升高，表明治療后白蛋白水平及總膽固醇水平會(huì)影響肺結(jié)核患者的療效，較高的白蛋白及總膽固醇水平可能有助于肺結(jié)核患者治療獲得更高的療效。最新研究顯示，血清白蛋白、觸珠蛋白、第一蛋白同源物（OAF）及視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）均為預(yù)測(cè)肺結(jié)核患者療效的生物標(biāo)記物，血清白蛋白水平越低，患者預(yù)后越差[4]。因此，較高水平血清白蛋白和膽固醇有利于提高肺結(jié)核患者的療效，這與本研究結(jié)果一致。本研究，還針對(duì)治療期間膳食營(yíng)養(yǎng)情況與療效關(guān)系進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)研究組治療期間平均攝入的能量總量和蛋白質(zhì)數(shù)量較對(duì)照組更高，表明平均每日攝入的總能量及蛋白質(zhì)更多的肺結(jié)核患者會(huì)有助于提高治療效果。最新文獻(xiàn)報(bào)道，在泰國(guó)緬甸邊境地區(qū)療養(yǎng)院接受結(jié)核病治療的患者營(yíng)養(yǎng)攝入的橫斷面調(diào)查表明，要充分滿足營(yíng)養(yǎng)需求存在困難，能量、蛋白質(zhì)及微量元素的攝入缺乏可能導(dǎo)致該地區(qū)結(jié)核病患者療效的降低[5]。這與本研究結(jié)果一致，即能量和蛋白質(zhì)的攝入不足在結(jié)核病患者人群中普遍存在，并且兩者的攝入不足會(huì)影響結(jié)核病患者的療效。

綜上，結(jié)核病在全球范圍內(nèi)特別是發(fā)展中國(guó)家中是嚴(yán)重威脅人類健康的一種傳染性疾病。結(jié)核桿菌通過(guò)與患者機(jī)體的相互作用，直接和間接地影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)和免疫功能狀態(tài)，并能影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。目前認(rèn)為，可通過(guò)提高結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，提高患者的治療效果。研究結(jié)果表明，肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)結(jié)核治療效果有影響，臨床中需及時(shí)干預(yù)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)不良情況。