王蕾

作者單位：315040 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部院區(qū)超聲科

乳腺癌指的是乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子的作用下發(fā)生增殖失控進(jìn)而惡變的病癥，患者早期癥狀主要表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、淋巴結(jié)腫大等，晚期出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移可引發(fā)多器官病變，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其病理表現(xiàn)為因淋巴管堵塞致使淋巴液異常聚集于組織間隙，導(dǎo)致皮膚形態(tài)與結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，患者多伴有上臂疼痛或肢體功能障礙等[2]。臨床上往往依靠病史、臨床癥狀、體格檢查等對(duì)乳房淋巴水腫進(jìn)行鑒別診斷，但部分患者因臨床表現(xiàn)不典型易導(dǎo)致漏診、誤診[3]。超聲具有高效、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，其可通過(guò)測(cè)量皮下組織層厚度對(duì)淋巴水腫進(jìn)行診斷評(píng)估，但關(guān)于淋巴水腫的臨床分級(jí)與超聲表現(xiàn)之間的相關(guān)性研究較少[4]?；诖?，本研究旨在分析超聲測(cè)量乳腺癌患者真皮厚度與乳房淋巴水腫的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2017 年1 月至2021 年6 月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部院區(qū)行保乳手術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的118 例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的臨床資料（乳腺癌組）；另選取同期本院收治的100 例未接受乳腺手術(shù)的乳腺良性疾病患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺癌組患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015 版）》[5]；（2）乳腺癌組患者均為單側(cè)肢體淋巴水腫；（3）無(wú)精神障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（2）存在超聲檢查禁忌證者；（3）患有淋巴瘤或其他惡性腫瘤者。所有患者均為女性，其中乳腺癌組年齡35～60（46.18±7.53）歲；左側(cè)上肢水腫52 例，右側(cè)上肢水腫66 例。對(duì)照組年齡36～60（46.30±7.51）歲。兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均接受超聲檢查，使用飛利浦公司生產(chǎn)的EPIQ5彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，高頻線陣探頭，頻率為5～12 MHz；邁瑞公司生產(chǎn)的Resona R7 彩色超聲多普勒診斷儀，高頻線陣探頭，頻率為5～14 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露待檢肢體，依次掃查腋、肱、頭、貴要靜脈，反復(fù)、重點(diǎn)掃查腫脹部位，觀察皮膚和皮下組織結(jié)構(gòu)的改變，觀察病變處的皮膚、皮下組織及深筋膜的聲像圖特點(diǎn)，測(cè)量皮膚全層、皮下組織及深筋膜各層的厚度。所有患者均由專(zhuān)業(yè)人員檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分析兩組超聲影像學(xué)特征。（2）比較兩組皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度。（3）根據(jù)淋巴水腫臨床分級(jí)將118 例患者分為Ⅰ級(jí)組（44 例）、Ⅱ級(jí)組（40 例）、Ⅲ級(jí)組（34 例），比較不同臨床分級(jí)患者皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組影像學(xué)特征分析 乳腺癌組淋巴水腫聲像圖顯示，皮下組織增厚，回聲增強(qiáng)，可見(jiàn)不規(guī)則裂隙樣無(wú)回聲（圖1）。對(duì)照組正常組織聲像圖顯示，表淺皮膚呈線狀高回聲帶，皮下組織層呈略低于皮膚中低回聲帶，各層肌纖維回聲清晰（圖2）。

圖1 乳腺癌組淋巴水腫聲像圖

圖2 對(duì)照組正常組織聲像圖

2.2 兩組皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度比較 乳腺癌組患者皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度比較（cm）

2.3 不同臨床分級(jí)乳腺癌患者皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度比較 隨著臨床分級(jí)的增加，Ⅰ級(jí)組、Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度也逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 不同臨床分級(jí)乳腺癌患者皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度比較（cm）

3 討論

淋巴水腫是由積聚在皮膚和皮下組織的淋巴液出現(xiàn)循環(huán)障礙所導(dǎo)致的疾病，是乳腺癌患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[6]。乳腺癌術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的病理機(jī)制主要在于手術(shù)后淋巴管結(jié)扎會(huì)引起淋巴堵塞，大量淋巴積存于組織間隙內(nèi)，淋巴液回流受阻，長(zhǎng)時(shí)間的刺激引起皮下脂肪組織纖維化，皮膚和皮下組織增厚，皮膚表面逐漸角化、粗糙，導(dǎo)致局部組織腫脹，淋巴水腫形成[7-8]。

臨床上通常采用超聲、CT、MRI、淋巴管造影等檢查方式來(lái)診斷淋巴水腫，其中CT、MRI 均可清晰顯示乳腺發(fā)生淋巴水腫時(shí)軟組織變化情況，淋巴管造影不僅能顯示淋巴管和淋巴結(jié)形態(tài)，還能反映淋巴管功能，但無(wú)論是CT、MRI 還是淋巴管造影均存在價(jià)格高昂、檢查時(shí)間長(zhǎng)等缺陷[9-10]。相比之下，超聲檢查則具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在淋巴水腫的臨床診斷中應(yīng)用廣泛。

正常皮膚和皮下組織的超聲檢查聲圖像表現(xiàn)為兩條較強(qiáng)的回聲細(xì)帶，中間為較寬的中等回聲細(xì)帶，并呈低回聲-中回聲，內(nèi)部回聲不均勻[11]。當(dāng)發(fā)生乳房淋巴水腫時(shí)，淋巴液積聚在組織間隙，其超聲表現(xiàn)為皮膚結(jié)構(gòu)層次不清，皮膚、皮下組織及深筋膜增厚明顯，筋膜下肌層回聲模糊，紋理不清，皮下組織回聲發(fā)生改變，可見(jiàn)裂隙樣無(wú)回聲，皮下組織增厚區(qū)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或探及少量血流信號(hào)[12-13]。本研究中，乳腺癌組皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度均高于對(duì)照組，提示乳房淋巴水腫可通過(guò)超聲測(cè)量真皮厚度進(jìn)行判斷。

發(fā)生淋巴水腫時(shí)，滯留在組織間的淋巴液壓迫管壁，致使管壁擴(kuò)張，彈性消失，加重淋巴管阻塞和纖維組織增生[14]。淋巴液外溢后刺激周?chē)Y(jié)締組織大量增生，引起皮下組織增厚，且伴有大量積液，內(nèi)有低回聲和液性回聲，隨著病情不斷進(jìn)展，積液也不斷增多，組織裂隙逐漸增寬，形成小塊液性回聲區(qū)，以中高回聲為主，具有一定的特異性[15]。國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)對(duì)淋巴水腫進(jìn)行了3 級(jí)臨床分級(jí)，本研究通過(guò)觀察不同臨床分級(jí)的超聲影像得出，隨著臨床分級(jí)的增加，Ⅰ級(jí)組、Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度也逐漸升高，說(shuō)明不同臨床分級(jí)淋巴水腫的超聲表現(xiàn)存在差異。綜上所述，乳房淋巴水腫可通過(guò)超聲測(cè)量真皮厚度進(jìn)行判斷，隨著淋巴水腫臨床分級(jí)的增加，乳腺癌患者皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度也逐漸升高，因而可將超聲測(cè)量的真皮厚度作為淋巴水腫臨床分級(jí)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。