王歡,呂長(zhǎng)虹,郭曉娜,李惠軍,蘇曉光

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八四醫(yī)院,北京 100094

血管性癡呆(vascular dementia,VD)是由于腦血管病變引起的智能減退綜合征與中樞神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能障礙,又稱為血管認(rèn)知性功能障礙,臨床主要以認(rèn)知功能、注意力、記憶力降低為主要表現(xiàn),也是腦梗死臨床常見并發(fā)癥,對(duì)于其發(fā)病機(jī)理尚不明確,臨床上多以腦血管病變中腦蛋白損傷為造成VD的主要原因,且臨床上尚無治療該疾病的確切方法,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用鈣離子拮抗劑、改善微循環(huán)、擴(kuò)張腦血管等方式以防止疾病的進(jìn)展,但長(zhǎng)期效果欠佳[1-3]。根據(jù)VD的臨床表現(xiàn)形式,中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“呆病”“愚癡病”“癲疾”等范疇,認(rèn)為其病位在腦,涉及多個(gè)臟腑,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),病因?yàn)闅庋澨?、陰陽失調(diào)、痰濁瘀阻、神機(jī)失用[4]?！妒颐劁洝分性?“痰勢(shì)最盛、呆氣最深”,指痰濁盛則癡呆重,因此,其治則當(dāng)以化痰、祛濁、開竅、活血為宜[5]。

復(fù)方蓯蓉益智膠囊為臨床常用治療輕、中度血管性癡呆的中成藥,現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,復(fù)方蓯蓉益智膠囊可通過降低海馬MARCKS mRNA表達(dá),升高腦組織中乙酰膽堿水平,進(jìn)而發(fā)揮減輕神經(jīng)元凋亡損傷、增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶的功能,對(duì)提高其生活能力和生活質(zhì)量,延緩疾病進(jìn)展有積極意義[6-7]?；诖?本研究采用復(fù)方蓯蓉益智膠囊聯(lián)合針刺治療痰濁阻竅型血管性癡呆,以期評(píng)價(jià)其治療作用,為后期深入研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八四醫(yī)院收治的痰濁阻竅型血管性癡呆患者120例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組60例。觀察組中,男38例,女22例;年齡(61.8±11.7)歲;病程(24.5±8.3)個(gè)月。對(duì)照組中,男35例,女25例;年齡(60.3±12.5)歲;病程(23.8±8.9)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合老年癡呆痰濁阻竅證診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥:頭重如裹、脘腹納呆、倦怠嗜臥、動(dòng)作遲緩、痰多吐涎,次癥:神經(jīng)呆滯、沉默寡言、肢體困重、腹?jié)M不饑,舌淡,苔厚白膩,脈滑濡。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)因腦外傷、中毒、窒息等其他原因?qū)е碌陌V呆;患者合并有嚴(yán)重的肝腎功能、造血系統(tǒng)障礙者;有精神病史,無法配合完成治療者;對(duì)本治療方案所選用藥物有過敏史者;其他不適宜采用該治療方法者。

1.4 治療方法考慮到此類年齡段的患者可能有基礎(chǔ)疾病,兩組患者均給予常規(guī)對(duì)癥治療,包括控制血壓、血糖,降血脂等對(duì)癥治療。對(duì)照組給予復(fù)方蓯蓉益智膠囊(安徽雷允上藥業(yè)有限公司,批號(hào):221011,規(guī)格:0.3 g×24粒)口服治療,每次4粒,每天3次,連續(xù)治療3個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺治療。主穴:百會(huì)、人中、神庭、神闕、太溪、啞門、大椎、四神聰、三陰交、豐隆、啞門,其他配穴根據(jù)患者病情進(jìn)行合理選穴?；颊呷∽?穴位皮膚經(jīng)常規(guī)消毒后,采用0.35 mm×40.00 mm毫針針刺,得氣后留針 30 min,每天1次,連續(xù)治療3個(gè)月[8]。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)VD中醫(yī)證候包括頭重如裹、脘腹納呆、倦怠嗜臥、動(dòng)作遲緩、痰多吐涎,按照其程度由無、輕、中、重分別計(jì)分0分、1分、2分、3分,積分越高,表明患者臨床癥狀越重。顯效:療效指數(shù)≥70%;有效:70%>療效指數(shù)≥30%;無效:療效指數(shù)<30%。

療效指數(shù)=[(治療前中醫(yī)證候積分)-(治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分]×100%

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.6 觀察指標(biāo)[9]采用精神狀態(tài)量表[10](mini-mental state examination,MMSE)評(píng)價(jià)患者精神意識(shí)狀態(tài),主要包括注意力、計(jì)算能力、回憶能力、定向力、視空間記憶力、語言表達(dá)能力等六個(gè)方面,計(jì)分范圍為0～30分,積分越高,患者認(rèn)知功能越好,其精神狀態(tài)越佳。

采用日?；顒?dòng)能力量表[11](activities of daily living,ADL)評(píng)價(jià)患者日常活動(dòng)能力,包括軀體自理能力、工具使用情況、生活自理情況等方面,計(jì)分范圍為14～56分,積分越高,表明患者日常活動(dòng)能力越好。

采用長(zhǎng)谷川癡呆量表[12](hasegawa dementia scale,HDS)評(píng)價(jià)患者癡呆癥狀變化情況,包括基本常識(shí)、記憶能力、常規(guī)計(jì)算、定向及物體銘記,積分越高,表明患者智力改善程度越明顯。

采用多普勒血流分析儀檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(peak systolic blood flow velocity,SPV)、舒張期末血流速度(end diastolic blood flow velocity,EDV)、平均血流速度(mean velocity,Vm)、血管阻力指數(shù)(resistance index,RI)[13]。采用血流變測(cè)定儀檢測(cè)兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo),即全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度濃度。詳細(xì)記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組VD患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組VD患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組VD患者治療前后MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分、HDS評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組VD患者治療前后MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分、HDS評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組VD患者治療前后顱內(nèi)動(dòng)脈SPV、EDV、Vm、RI比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組VD患者治療前后顱內(nèi)動(dòng)脈SPV、EDV、Vm、RI比較

2.4 兩組VD患者治療前后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組VD患者治療前后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度比較

2.5 兩組VD患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者治療期間均進(jìn)行了血常規(guī)、生化指標(biāo)、尿常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查,未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)情況發(fā)生,主訴均無不適癥狀。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,VD是腦梗死后再灌注導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)性損傷,為老年癡呆最常見的一種表現(xiàn)形式,大腦局部血液供應(yīng)不足,微血管發(fā)生“麻痹性擴(kuò)張”,致使腦室關(guān)聯(lián)區(qū)域因血供障礙導(dǎo)致的髓鞘脫失,主要表現(xiàn)為記憶功能區(qū)和認(rèn)知功能區(qū)的損傷,即出現(xiàn)語言、視覺、情感及人格認(rèn)知障礙[14-15]。老年人為VD的高發(fā)人群,其自身基礎(chǔ)疾病多半為VD發(fā)病的危險(xiǎn)因素,如“三高”人群、有腦卒中病史、合并有其他心腦血管疾病等;在對(duì)VD進(jìn)行針對(duì)性治療外,還應(yīng)考慮對(duì)其基礎(chǔ)疾病的控制;考慮到聯(lián)合用藥可能增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；诖?本研究方案采用不良反應(yīng)少的中成藥內(nèi)服聯(lián)合非藥物治療手段,以盡可能的降低多種藥物聯(lián)合使用帶來的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

針刺可促使大腦皮層呈現(xiàn)持續(xù)性興奮狀態(tài),增加腦部血液循環(huán),提高腦部血氧供應(yīng),通過強(qiáng)烈的疼痛刺激大腦重新建立外界感知反應(yīng)[16-17],特別是對(duì)特定穴位的刺激,能針對(duì)性激發(fā)循經(jīng)感應(yīng),促使相應(yīng)部位產(chǎn)生神經(jīng)感知。如百會(huì)、神庭為督脈要穴,神志所在,作為上行之氣的匯聚之處,針刺之可發(fā)揮行氣血、舉陽氣、開竅醒神之作用。針刺三陰交可調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化,促進(jìn)化痰作用。刺激內(nèi)關(guān)可發(fā)揮醒腦、開竅之效[18]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,VD的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),其本虛指髓海空虛、腎虛、氣虛、精虧,其根在腎,標(biāo)實(shí)為痰濁、氣血阻滯,臟腑虛弱致痰濁內(nèi)生,痰濁作為病理產(chǎn)物,貫穿整個(gè)病程,痰濁阻滯經(jīng)脈、腦竅,腦髓失充,靈機(jī)失用而發(fā)病,其虛為其本,由虛轉(zhuǎn)實(shí),虛實(shí)夾雜,此為病機(jī)之關(guān)鍵,因此,治痰為本病核心治則[19-20]。

復(fù)方蓯蓉益智膠囊功能主治為益智養(yǎng)肝、活血化濁、健腦增智,切中VD病機(jī),對(duì)認(rèn)知障礙及智力增強(qiáng)有積極作用,其作用機(jī)制可能基于以下幾個(gè)方面[21-23]:第一,通過降低大腦組織中豆蔻?；槐彼酑激酶底物mRNA(myristoylated alanine-rich C kinase substrat,MARCKS mRNA)表達(dá)水平,明顯提高β-淀粉樣蛋白(1-40)的表達(dá)量,進(jìn)而提高學(xué)習(xí)記憶功能,阻滯腦神經(jīng)元凋亡途徑;第二,阻滯大腦組織脂質(zhì)過氧化進(jìn)程,提高腦組織超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)活性,降低脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛(malondialdehyde,MDA)、8-羥基脫氧鳥嘌呤(8-hydroxy-2-deoxyguanosine,8-OhdG)表達(dá)水平,進(jìn)而發(fā)揮抗氧化應(yīng)激、保護(hù)線粒體的作用[24]。

VD在發(fā)生過程中,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞為常見誘因,且顱內(nèi)血管狹窄病變的發(fā)生與心腦血管疾病有明顯關(guān)聯(lián),經(jīng)顱多普勒超聲能清晰顯示其顱內(nèi)結(jié)構(gòu),并能追蹤顯示顱內(nèi)動(dòng)脈血流狀態(tài),充分反映出狹窄部位。血液流變學(xué)主要研究血液的流動(dòng)性和黏滯性及血液中細(xì)胞形態(tài)、血小板生物特性等。有研究顯示,VD患者紅細(xì)胞變性指數(shù)明顯偏低,且與患者病情嚴(yán)重程度有顯著的負(fù)相關(guān),血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)與正常人群有明顯區(qū)別[25]。

復(fù)方蓯蓉益智膠囊聯(lián)合針刺可有效改善痰濁阻竅型血管性癡呆的臨床癥狀,改善患者中醫(yī)證候積分,較單純采用復(fù)方蓯蓉益智膠囊內(nèi)服效果顯著,從患者精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、癡呆癥狀來看,聯(lián)合用藥效果明顯,患者精神狀態(tài)有明顯改善、活動(dòng)能力增強(qiáng)、癡呆癥狀顯著降低。該療法作用的體現(xiàn)與顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)反映趨勢(shì)相一致,提示中成藥內(nèi)服聯(lián)合針刺對(duì)痰濁阻竅型血管性癡呆有較好的治療作用。但由于本研究時(shí)間有限,納入研究的樣本量不足,在后期的研究中考慮擴(kuò)大樣本量,從多證型、多角度評(píng)價(jià)該聯(lián)合治療方案對(duì)血管性癡呆的治療作用。

綜上所述,復(fù)方蓯蓉益智膠囊聯(lián)合針刺對(duì)痰濁阻竅型血管性癡呆有較好的臨床效果,其治療作用主要體現(xiàn)在改善患者精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、癡呆癥狀方面,其顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化印證了該治療方案的確切性。