王磊,張雨帆,李珉星,陳松

上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院,上海 200093

腦卒中是由腦血管病變引發(fā)的局部腦功能障礙,因發(fā)病突然又稱腦血管意外(cerebral vascular accident,CVA)[1]。腦卒中患者會產(chǎn)生本體感覺障礙,引起平衡功能障礙、協(xié)調(diào)運動異常,從而影響患者的獨立生活能力[2]。長期以來,腦卒中都是嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾病之一,同時也是多種腦血管疾病的重要表現(xiàn)。腦卒中患者后遺癥較多,其中偏癱,較為常見,且對患者生存質(zhì)量影響較大[3]。因此,腦卒中后下肢功能的恢復(fù)對提高患者生存質(zhì)量至關(guān)重要。近年來,筆者采用小續(xù)命湯加減聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中,觀察對其對下肢偏癱患者肢體功能的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年3月至2022年9月上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院治療的60例腦卒中患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組,每組各30例。對照組男18例,女12例;年齡(55.03±7.12)歲;病程(33.20±20.87) d;腦梗死16例,腦出血14例。研究組男20例,女10例;年齡(56.14±7.82)歲;病程(34.21±20.67) d;腦梗死15例,腦出血15例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究材料與方法經(jīng)上海市控江醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號:LL-2021-KY-06)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]及全國第六屆腦血管疾病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。主癥:半身不遂,口眼歪斜,偏身感覺異常,神識昏蒙,語言謇澀或不語;次癥:頭昏、眩暈、瞳神變化,目偏不瞬,飲水發(fā)嗆,共濟失調(diào)。具備2個以上主癥或至少1個主癥和2個次癥,結(jié)合起因、年齡等其他特點,并經(jīng)顱CT 或MRI 檢查證實為腦卒中后并伴有偏癱。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)入組患者應(yīng)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40～70歲;意識清楚,無認(rèn)知障礙,生命體征穩(wěn)定;肌萎縮不明顯;患肢肌張力改良ashworth 1～3級;既往無運動功能障礙;⑥患者或其家屬自愿配合治療與評估。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)腦卒中后痙攣指數(shù)13分及以上的或者肌張力達(dá)到4級的患者;不愿合作或認(rèn)知水平較低,有嚴(yán)重交流障礙的患者;嚴(yán)重感染或嚴(yán)重神經(jīng)功能者;嚴(yán)重心肝腎功能障礙者;合并血液疾病及出血傾向患者;急慢性深靜脈血栓或其他血管栓塞患者、脊柱滑脫骨折與關(guān)節(jié)粘連急性期嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者。

1.5 治療方法對照組給予康復(fù)訓(xùn)練,包括鏡像治療和全身垂直律動療法。鏡像療法:患者坐位面對鏡子將健康正常的下肢放于鏡子一側(cè),患側(cè)肢體被鏡面遮擋,對稱放置。指導(dǎo)患者下肢運動,且在健康肢體運動后,患肢盡量模仿健康肢體的運動,每天1次,每次10 min。全身垂直律動療法:采用的儀器為臺灣生產(chǎn)的bodygreen牌治療儀(型號I-VI65020),振幅調(diào)整為5 mm,患者中立位,垂直于治療平面,用于放松腰背部及全身肌肉,增加關(guān)節(jié)的本體感覺輸入。治療過程中可通過調(diào)節(jié)振幅與患者姿勢來調(diào)節(jié)治療強度的大小,每次40 min,每天1次。每周治療5 d,共治療4周。

研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用小續(xù)命湯加減,藥物組成:麻黃15 g,防己15 g,人參15 g,黃芩15 g,桂枝15 g,炙甘草15 g,川芎15 g,白芍15 g,杏仁15 g,附子15 g,防風(fēng)25 g,牛膝10 g,艾葉 10 g,生姜10 g,細(xì)辛5 g,大棗3枚。每日1劑,以水 2 500 mL,先煮麻黃三沸,去沫,納諸藥,煮取 750 mL,早中晚各服用250 mL,共治療4周。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:患者下肢肌肉力量達(dá)到V級水平,具有獨立行走的能力,且行走步態(tài)正常;有效:患者下肢肌肉力量達(dá)到Ⅱ～Ⅳ級,在使用工具的輔助下可獨立行走,且行走步態(tài)接近正常;無效:患者下肢力量及行走能力等無上述改善情況。

有效率=(顯效+有效)/n× 100%

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床癥狀評分比較兩組患者治療前后臨床癥狀評分,評分內(nèi)容包括偏癱、偏身麻木、乏力、走路不穩(wěn)等癥狀,評分按照0～3分進(jìn)行評定,分?jǐn)?shù)高低表示患者癥狀的重與輕。

1.7.2 下肢功能評定采用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer asessmene,FMA)評分以及BI評分對兩組患者治療前后下肢運動功能進(jìn)行評分,分?jǐn)?shù)與患者肢體恢復(fù)情況成正比。Fugl-Meyer量表下肢共17個項目,最高分為34分。BI評分總分100分,得分越高生活自理能力越強

1.7.3 平衡能力采用平衡能力評分對兩組患者治療前后平衡能力進(jìn)行評估,分?jǐn)?shù)越高,說明患者平衡能力越好。Berg平衡量表共14個項目,每個項目最低分為0分,最高分為4分,總分56分。0～20分表示平衡能力差,使用輪椅轉(zhuǎn)移;21～40分表示平衡能力可,能輔助步行;41～56分表示平衡能力好,能獨立行走;<40分預(yù)示有跌倒的危險。

1.7.4 生活質(zhì)量評分采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)對兩組患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評估,分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。SF-36量表由36個條目組成,主要包括角色功能、情感功能及社會功能等3大領(lǐng)域,各領(lǐng)域評分之和即為總分。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中患者臨床療效比較研究組有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組腦卒中患者臨床療效比較 例

2.2 兩組腦卒中患者臨床癥狀積分比較兩組患者治療后臨床癥狀評分低于本組治療前,且治療后研究組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組腦卒中患者臨床癥狀積分比較 分)

2.3 兩組腦卒中患者治療前后下肢功能指標(biāo)比較兩組患者治療后下肢運動能力總分、FMA評分、BI評分高于本組治療前,且治療后研究組高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組腦卒中患者治療前后下肢功能指標(biāo)比較 分)

2.4 兩組腦卒中患者治療前后平衡能力評分比較兩組患者治療后平衡能力評分高于本組治療前,且治療后研究組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組腦卒中患者治療前后平衡能力評分比較 分)

2.5 兩組腦卒中患者治療前后生存質(zhì)量評分比較兩組患者治療后生存質(zhì)量評分高于本組治療前,且治療后研究組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組腦卒中患者治療前后生存質(zhì)量評分比較 分)

3 討論

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一種急性腦血管疾病。據(jù)統(tǒng)計,我國每年約有240萬人新發(fā)腦卒中,現(xiàn)存腦卒中患者約為1 100萬,而且隨著我國老齡化進(jìn)程加快,腦卒中患者發(fā)病率逐年上升,致殘率也隨之升高[6]。腦組織損傷會導(dǎo)致肢體、語言出現(xiàn)功能性障礙,最常見的后遺癥是半身不遂,肢體活動受限。其中下肢功能障礙是造成患者生活不能自理的主要原因之一[7]。30%～50%的患者發(fā)病3個月后仍不能進(jìn)行獨立行走[8],更有部分患者存在長期運動功能障礙,影響患者身心健康,給社會和家庭造成極大的負(fù)擔(dān)。痙攣是腦卒中后的一種常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為20%～40%[9],腦卒中后下肢痙攣損害平衡和步態(tài),導(dǎo)致步行速度下降[10]。因此,改善腦卒中后下肢功能障礙十分重要。盡管已經(jīng)研發(fā)出大量干預(yù)措施來改善腦卒中患者下肢的功能運動,但目前腦卒中康復(fù)治療仍存在低治愈率、高復(fù)發(fā)率的問題,還需創(chuàng)新治療方案,為患者提供更有效果的治療服務(wù)。

腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,《靈樞·刺節(jié)真邪》中描述中風(fēng)與風(fēng)邪密切相關(guān),“內(nèi)虛邪中”,為外風(fēng)所致。小續(xù)命湯出自《備急千金要方》,是以祛外風(fēng)為理念治療中風(fēng)的重要方劑,多用于卒中風(fēng)欲死,半身不遂,可緩解邪氣驟加,正氣不守之象。方中桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗適用于太陽表虛證;麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草適用于太陽表實證;附子適用于少陰證,四肢酸痛,麻木,四肢厥逆,脈沉微;防己、黃芩適用于陽明內(nèi)熱,口苦、小便赤,口干。太陽表邪有郁不解而成太陽伏邪為腦卒中的發(fā)病因素,而本方適用于太陽表虛又適用于太陽表實,是臨床上對因治療腦卒中的常用方劑。小續(xù)命湯加減以桂枝湯、麻黃湯(麻黃、桂枝、甘草、生白芍、杏仁、生姜)加防己、防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò),從而驅(qū)外來之風(fēng)邪;人參、附子溫陽益氣,與祛風(fēng)散寒藥合用,增強扶正祛邪之功;川芎上行頭目,以祛巔頂之風(fēng),且能活血化瘀,取“血行風(fēng)自滅”之義;黃芩苦寒,制諸藥之溫?zé)?用之為反佐;牛膝具有逐瘀通經(jīng),強筋骨,引血下行的功效;艾葉味苦辛,生溫,熟熱,屬純陽之性,能回垂絕之陽,通十二經(jīng),走三陰,理氣止血、抗凝血;細(xì)辛具有祛風(fēng)散寒、行水開竅的功效。諸藥配伍,共奏益氣活血、祛風(fēng)散寒之功,主治外風(fēng)入中經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致的“真中風(fēng)”。

現(xiàn)代學(xué)研究表明,小續(xù)命湯能明顯緩解運動協(xié)調(diào)功能障礙、學(xué)習(xí)記憶障礙,調(diào)控多種蛋白質(zhì)表達(dá)水平[11]。何召葉等[12]研究發(fā)現(xiàn),小續(xù)命湯通過調(diào)控PI3K/Akt信號通路保護(hù)腦卒中大鼠神經(jīng)血管單元,改善腦卒中損傷區(qū)域細(xì)胞線粒體功能,減少大鼠腦卒中損傷面積。Yang等[13]通過大鼠腦卒中模型研究小續(xù)命湯對脂質(zhì)代謝的影響,取大鼠血漿和腦中進(jìn)行質(zhì)譜分析發(fā)現(xiàn),小續(xù)命湯能顯著改變腦內(nèi)鞘脂、甘油磷脂和甘油構(gòu)型。劉現(xiàn)軍等[14]采用小續(xù)命湯治療80例缺血性腦卒中患者,觀察治療前后纖維蛋白原、血漿黏度、D-二聚體等血液流變學(xué)指標(biāo),發(fā)現(xiàn)小續(xù)命湯能顯著促進(jìn)神經(jīng)運動功能恢復(fù)正常,并能改善血液高凝狀態(tài)。還有研究表明,小續(xù)命湯能改善中風(fēng)后遺癥期患者神經(jīng)功能缺損狀態(tài)[15]。

鏡像療法也被稱為視覺反饋療法,可利用視覺反饋將神經(jīng)元系統(tǒng)激活,通過活動健肢,在鏡像視覺下產(chǎn)生患肢活動的假象,將此種錯覺傳遞給大腦,感覺運動皮層收到刺激后,有利于運動功能的恢復(fù)[16-17]。該種療法的作機制可能與視覺反饋以及意向訓(xùn)練有關(guān),對神經(jīng)功能重組具有促進(jìn)作用,將視覺以及系統(tǒng)激活,大腦半球興奮性得到有效調(diào)節(jié)[18]。全身垂直律動療法將機械輸出與地心引力對抗的沖擊力量通過肌肉、骨骼和脊柱來傳導(dǎo)。人類肌肉收縮、粗大運動和脊髓神經(jīng)元等3個層次為人類生物諧振表象,其本質(zhì)上為大腦皮質(zhì)興奮性與節(jié)律,在頻率適宜的震動刺激下,可影響大腦的神經(jīng)系統(tǒng)活動,促進(jìn)神經(jīng)-肌肉運動的節(jié)律恢復(fù)正常,改善患者運動能力[19-20]。

目前,腦卒中下肢運動障礙康復(fù)的功能訓(xùn)練措施除了傳統(tǒng)的物理治療以外,還有下肢康復(fù)訓(xùn)練機器人、等速運動系統(tǒng)、功率自行車、懸吊系統(tǒng)等等,但是這些方法或者需要一對一人工治療,或者設(shè)備昂貴、占用空間大、需要治療師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。鏡像療法和全身垂直律動治療裝置簡便、占用空間小、經(jīng)濟,治療師指導(dǎo)使用后,家屬或護(hù)工監(jiān)護(hù)可進(jìn)行訓(xùn)練。

綜上所述,小續(xù)命湯加減聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中患者下肢功能恢復(fù),改善平衡能力,提高生存質(zhì)量。