吳艷嬿 李 楨 呂 仙 吳莉枚 金麗芬※

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學護理學院 650500 2.云南省第一人民醫(yī)院 650032 3.曲靖市第二人民醫(yī)院 655099

急性白血病(acute leukemia,AL)是造血干細胞惡性增生的血液系統(tǒng)疾病,主要分為急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)和急性髓細胞性白血病(acute myelogenous leukemia,AML),目前臨床治療一般采取綜合化療、局部放療、免疫細胞治療以及造血干細胞移植為主要方法[1]。相對實體腫瘤而言,其發(fā)病急驟、癥狀嚴重、生存率低,復發(fā)率高[2]。在化療過程中,會對患者造成骨髓抑制、胃腸道反應、心臟毒性、肝腎損害等多種不良反應,大大地增加了患者的身體和心理負擔[3]。此外,罹患急性白血病對于患者而言無疑是一種重大的應激事件,化療藥物導致的脫發(fā)、嗜睡、惡心嘔吐等并發(fā)癥會使患者的心理負擔變得更加嚴重,從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,對患者的治療依從性產(chǎn)生了很大的影響,而患者的焦慮、抑郁情緒也會導致睡眠障礙[4]。世衛(wèi)組織指出,對于白血病的療效評估應該從提高生存能力和改善生活質(zhì)量兩個角度進行,焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀對患者的治療和預后有很大影響,臨床上應給予更多的關(guān)注及治療。本文主要針對急性白血病伴焦慮、抑郁、睡眠障礙的共病機制及護理干預方法進行闡述,希望能為后續(xù)的綜合治療提供一定的理論依據(jù)。

1.急性白血病伴焦慮、抑郁、睡眠障礙的流行病學研究

截至2022年,我國白血病患者已達8.8萬人左右,年死亡人數(shù)超過6.4萬人,位居惡性腫瘤第6位[5]。目前,國際上對該病的治療主要是采用長期、常規(guī)和多種藥物聯(lián)合化療[6]。近年來,綜合化療和干細胞移植技術(shù)應用,使得對急性白血病的療效逐步提高,但是這些療法都有復發(fā)率高和抗藥性的風險[7]。骨髓間充質(zhì)干細胞(MSCs)移植(MSCs)被認為是一種有效的急性髓細胞性白血病治療方法,可將患者的生存率提高到50%以上,但其存在1年內(nèi)復發(fā)的風險[8]。有報道顯示,40%～50%的急性白血病患者由于化療后的復發(fā)導致死亡[9]。急性白血病具有進展快、預后差等特征,嚴重擾亂了患者的日常生活和工作,增加了患者的經(jīng)濟負擔,降低了患者的生命質(zhì)量,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極情緒[10]。焦慮癥狀的發(fā)生率為69.33%,抑郁癥狀的發(fā)生率為80.67%[11],睡眠障礙的發(fā)生率為50%～80%[12]。焦慮、抑郁情緒可引發(fā)甚至加重患者睡眠障礙,焦慮、抑郁和睡眠障礙三者相互影響,互為表現(xiàn),成為影響預后和阻礙急性白血病患者康復的關(guān)鍵因素[13,14]。因此,減輕伴有焦慮、抑郁和睡眠障礙的急性白血病患者的心理狀況,增加他們對焦慮抑郁、睡眠障礙的重視,具有重要的臨床意義。

2.中西醫(yī)對急性白血病患者焦慮、抑郁、睡眠障礙的發(fā)病機制研究

急性白血病屬于中醫(yī)“急髓毒病”的范疇,多為毒所致,發(fā)病部位為骨髓。中醫(yī)理論認為,該病是由于毒入髓,髓之氣不足,虛與實相結(jié)合而引起[4]。中醫(yī)認為,白血病的病因為正氣虧虛,既有先天也有后天,外感和熱性的外感,使內(nèi)臟受寒,進入血脈,潛藏在骨髓之中,造成氣血陰陽的損耗,情緒不能宣泄,導致肝郁、脾胃失調(diào),脾胃失和,痰濁在體內(nèi)滋生,導致氣機不暢、氣血瘀、痰濁等癥狀,日久耗陰、火氣上涌等[15]。因情緒低落,痰濁、瘀血、氣血虧虛,心神不寧,導致五臟陰陽失衡,故為中醫(yī)郁證的范疇[16]。睡眠障礙屬于不寐的范疇,不寐是指患者在晚上不能或難以入睡,癥狀輕微時出現(xiàn)入睡困難,嚴重時甚至會整晚不眠。中醫(yī)認為睡眠障礙主要病變在心,與臟腑有著密切的聯(lián)系。

西醫(yī)認為急性白血病是一種血液系統(tǒng)惡性疾病,由惡性細胞異常增殖及凋亡途徑失衡引起[17]。研究發(fā)現(xiàn),急性白血病患者的炎性細胞因子白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量升高,IL-6和TNF-α是急性白血病患者出現(xiàn)焦慮、抑郁及睡眠障礙的重要危險因素[18,19]。另外有研究發(fā)現(xiàn),急性白血病患者在治療過程中出現(xiàn)睡眠障礙時,體內(nèi)TNF-α的含量升高[20]。有研究發(fā)現(xiàn)急性白血病患者焦慮與抑郁發(fā)生率與TNF-α、IL-6的含量呈正相關(guān)[21,22],還會通過“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”過程對人體的正常生理產(chǎn)生影響。如果體內(nèi)的激素水平發(fā)生了變化,就會導致患者出現(xiàn)嘔吐、納差、睡眠障礙等癥狀,而這種負面的刺激會導致或者加快癌癥的發(fā)展,從而造成一種惡性循環(huán)[23]。

3.急性白血病患者焦慮、抑郁、睡眠障礙干預措施

3.1 藥物治療護理

西藥、中藥方劑和中成藥被認為是治療焦慮、抑郁和睡眠障礙的主要三類藥物。對急性白血病患者的焦慮、抑郁癥狀干預應首選抗抑郁藥物和抗焦慮藥物聯(lián)合應用,但目前尚無統(tǒng)一的治療方案。西藥效果顯著,石桂鸞的研究治療急性淋巴細胞白血病患者時,應用地塞米松顯著提高了患者夜間和白天的睡眠質(zhì)量,包括小睡時間[24,25]。選擇性的5羥色胺再攝取是目前常用的抗抑郁藥物之一,代表藥物有舍曲林、氟西汀、艾司西酞普蘭等[26]。中藥具有療效好、副作用小等優(yōu)點,中藥酸棗仁湯是一款經(jīng)典名方,其功效在于滋養(yǎng)心肝,具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗抑郁等作用[27]。景小莉等人[28]用棗安膠囊與逍遙散聯(lián)合應用,對伴有抑郁癥和焦慮癥的失眠患者可顯著改善睡眠質(zhì)量和負性情緒,改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 非藥物治療

3.2.1 心理干預

心理干預是治療急性白血病患者焦慮、抑郁、睡眠障礙的重要方法,已在臨床上普遍使用。調(diào)查顯示,心理干預可提升患者治療的積極性,促進醫(yī)護和患者之間的緊密合作。金樹一的研究結(jié)果顯示[29],運用俱樂部式的心理護理與團隊認知介入相結(jié)合,從建立關(guān)系、調(diào)整心態(tài)、改變認知、促進成長等方面糾正患者的錯誤認知、不良行為,重振患者對抗疾病的信心,從而減輕急性白血病患者的焦慮、抑郁情緒,積極主動和護理人員合作,使病情減輕,避開了環(huán)境因素和患者因素對疾病所產(chǎn)生的直接影響,在減輕心理負擔的同時,患者的睡眠質(zhì)量也得到了顯著提高。林秒然的研究結(jié)果提示[30],對于急性白血病患病初期,焦慮和抑郁是普遍存在的心理狀態(tài),回避和屈服是主要的應對方式,焦慮和抑郁的水平是影響應對方式的重要因素。隨著對該病研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)初治時的各種應激源可能會誘發(fā)或加重焦慮及抑郁癥狀,因此初治患者的疾病干預,應加強患者的心理護理,緩解其焦慮、抑郁癥狀。健康觀念模式與社會支持結(jié)合可改善急性髓系白血病患者負面情緒和精神創(chuàng)傷,給患者帶來了良好的社會支持,增加了患者的自我效能感和自我照顧能力,提升了患者治療的依從性[31]。

3.2.2 認知行為療法

認知行為療法就是以問題為核心,以降低情緒困擾、增進患者心理健康和適應行為為目標的心理咨詢和治療手段[32]。認知行為干預常用于急性白血病患者誘導化療期間。張鹍[33]、王鳳杰[34]、郭爽[35]的研究結(jié)果表明認知行為療法可以緩解急性白血病患者的焦慮、抑郁等負性情緒,積極配合治療,改善了病情和生活質(zhì)量。

3.2.3 中醫(yī)技術(shù)干預

① 耳穴貼壓是用王不留行種子按在耳穴上,不間斷地對穴位進行刺激,從而起到治病的作用。選取神門、心臟、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等4個穴位,能有效緩解急性白血病患者負性情緒和睡眠不安,而且耳穴貼壓具有無創(chuàng)、易于自我管理以及廉價的優(yōu)勢,可在常規(guī)護理的基礎上使用[36]。②思維場療法通過想象誘發(fā)心理困擾問題,敲擊穴位、以呼吸訓練為輔,釋放出患者負性情緒,達到改善心理狀態(tài),是一種新的心理干預方法[37]。當患者在腦海中設想或感受到某個問題時,“思維場”就會被調(diào)節(jié),大腦就會圍繞這個問題產(chǎn)生思維、情感、畫面等,從而干擾“思維場”的訊息,造成經(jīng)絡內(nèi)能量的阻滯,從而產(chǎn)生消極情緒。基于此,連續(xù)的敲擊承泣穴、大包穴和俞府穴,促使經(jīng)絡內(nèi)能量流動,從而暢通經(jīng)脈,實現(xiàn)負面情緒的宣泄,繼而實現(xiàn)思維場心理的重新整理和有序布局[38]。田金滿[39]的研究結(jié)果表明,在敘事護理的基礎上應用思維場療法可顯著提升患者的生活質(zhì)量,減輕焦慮、抑郁癥狀,改善患者心理行為特點,有助于患者建立治療信心。

3.2.4 其他護理模式干預

除了常規(guī)護理的綜合護理措施外,循證護理、預見性護理和基于AIDET的護理干預等也用于急性白血病患者心理狀態(tài)、睡眠障礙中,并取得了良好的療效。①循證護理:循證護理一般包含的環(huán)節(jié):查找臨床護理中存在的問題,針對問題查找諸如系統(tǒng)綜述之類的證據(jù),經(jīng)過仔細評審,把有用的證據(jù)和臨床護理的經(jīng)驗相融合,并制定出一個合理的護理方案。吳淑貞[3]在遵循循證護理模式的指導下,針對54例白血病患者進行循證干預,改善了患者的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量,提升了患者的生活質(zhì)量和護理滿意度。②預見性護理:是護理人員根據(jù)疾病特征和預后發(fā)展規(guī)律進行了全面綜合分析之后,事先預知患者可能會出現(xiàn)的護理風險,從而采取相應的護理措施,可有效地避免護理風險及與之相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。李婭婷[40]報道了40例急性白血病患者預見性護理效果,護理人員通過預見性控制感染、預防胃腸道反應、強化血管保護意識等方面的護理,降低了并發(fā)癥,使患者保持良好的心態(tài)。鮮有文獻報道預見性護理對急性白血病患者睡眠障礙的作用,由于急性白血病患者的病情異常復雜,經(jīng)常出現(xiàn)血象下降、肛周感染、口腔感染等情況,因此護理人員必須對患者情況進行仔細分析,以便及早發(fā)現(xiàn)潛在的風險并采取相應的措施。③AIDET護患溝通模式:包括問候、介紹、過程、解釋、感謝5個環(huán)節(jié)[41]。相關(guān)研究[42,43]顯示對急性白血病患者應用基于AIDET護理溝通模式可改善焦慮、抑郁情況,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提升患者的舒適度。

4.小結(jié)

綜上所述,急性白血病患者普遍存在焦慮、抑郁、睡眠障礙癥狀,這些病癥降低了患者的治療效果和依從性,影響預后。在分析了最近幾年的相關(guān)文獻后,筆者注意到研究者對于急性白血病患者焦慮、抑郁、睡眠障礙癥狀未充分重視,研究也存在一定的局限性,缺乏統(tǒng)一的診斷標準,通常采用量表進行療效評估,存在較強主觀性,缺乏客觀指標以及可信度不高等,目前尚缺少證據(jù)總結(jié),以提高干預方法的可信性。為了提高臨床護理質(zhì)量和患者生活質(zhì)量,護理人員必須時刻關(guān)注疾病和治療的最新進展,并根據(jù)診治思維和方法的變化不斷調(diào)整自己的臨床干預策略。