余旭彪,徐海虹,趙佳麗,陳麗芳,王曉衛(wèi)

(臨海市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科·浙江 臺(tái)州 317000)

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion,MPE)是晚期肺癌患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,因部分肺癌患者在初期無(wú)典型的臨床表現(xiàn),不易被發(fā)現(xiàn)而常被忽視[1]。臨床調(diào)查顯示,晚期肺癌患者中約有25%～35%會(huì)出現(xiàn)惡性胸腔積液,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)均會(huì)造成嚴(yán)重的影響,預(yù)后較差[2-3]。大量的胸腔積液對(duì)肺組織產(chǎn)生壓迫,患者表現(xiàn)為呼吸困難進(jìn)行性加重、胸痛、胸悶、憋喘、刺激性咳嗽等癥狀[4]。目前西醫(yī)治療方案通常是胸腔穿刺引流后灌注化療,雖然短期療效顯著,但該療法屬于有創(chuàng)治療且易復(fù)發(fā),部分患者需要多次治療,多數(shù)患者無(wú)法耐受多次反復(fù)穿刺引流[5]。近些年來(lái),臨床治療MPE將西醫(yī)治療與中醫(yī)治療相結(jié)合,將中醫(yī)特色療法應(yīng)用于MPE的治療中,取得了一定的療效[6]。本研究采用本院自制溫陽(yáng)通絡(luò)逐水散穴位貼敷聯(lián)合順鉑對(duì)肺癌并發(fā)MPE患者進(jìn)行治療,觀察療效及胸腔積液中VEGF、HIF-1α含量的變化。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2020 年9 月—2022 年1 月本院腫瘤科收治的肺癌并發(fā)MPE患者65 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組32 例,其中男性21 例、女性11 例;年齡48～72 歲,平均(58.2±7.5)歲;病程最短者3 個(gè)月,最長(zhǎng)者3年,平均(1.3±0.4)年;病理分型:鱗癌者7 例、腺癌者13 例、小細(xì)胞肺癌者6 例、大細(xì)胞肺癌者4 例、未明病理分型者2 例。觀察組33 例,其中男性20 例、女性13 例;年齡46～73 歲,平均(56.8±6.9)歲;病程最短者5 個(gè)月,最長(zhǎng)者3 年,平均(1.2±0.5)年;病理分型:鱗癌者9 例、腺癌者12 例、小細(xì)胞肺癌者5 例、大細(xì)胞肺癌者4 例、未明病理分型者3 例。兩組患者的性別、年齡、病程、病理分型等資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015 年版)》[7]及《惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)》[8]制訂診斷標(biāo)準(zhǔn):1)肺部惡性腫瘤經(jīng)病理診斷確診者;2)胸部X線片檢查、CT、超聲等影像學(xué)檢査后明確有胸水者;3)經(jīng)胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)為陽(yáng)性者,或胸水腫瘤標(biāo)記物檢查提示腫瘤標(biāo)記物升高者。中醫(yī)診斷根據(jù)《腫瘤科專病中醫(yī)臨床診治》[9]《現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)》[10]辨證屬于脾虛痰濕證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中西醫(yī)診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn);2)評(píng)估后預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月;3)經(jīng)影像學(xué)檢查示胸腔積液為中等量或大量;4)Karnofsky 評(píng)分≥40 分者;5)近1 個(gè)月內(nèi)無(wú)化療、放療等其他相關(guān)治療史者;6)40 歲≤年齡≤75 歲;7)患者及家屬知情本治療方案并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)繼發(fā)性肺腫瘤患者;2)合并有嚴(yán)重肺部感染、肺纖維化、肺結(jié)核等疾病者;3)合并有嚴(yán)重肝腎等臟器功能障礙、水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥者;4)正在使用免疫抑制藥物或正在進(jìn)行化療、放療等治療者;5)臨近或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者,或同時(shí)合并其他臟器腫瘤者;6)其他原因引起的胸腔積液者;7)既往肺部有手術(shù)史者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者給予順鉑胸腔灌注給藥,在超聲定位下對(duì)肺內(nèi)病灶定位,穿刺并放置引流管引流胸水,經(jīng)穿刺放置的引流管向胸腔內(nèi)注射地塞米松磷酸鈉(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H42020019)5 mg,然后注射40 mg/m2順鉑 (齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20023460),同時(shí)注射40 mL生理鹽水,注射完成后關(guān)閉引流管,15～20 min后囑患者變換體位,使藥物充分與胸腔壁接觸;1 周后復(fù)查B超,若癥狀無(wú)改善則再次進(jìn)行上述治療。每例患者最多灌注4 次,結(jié)束后隨訪。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予溫陽(yáng)通絡(luò)逐水散穴位貼敷治療,方藥組成:桂枝 12 g、細(xì)辛 6 g、椒目 12 g、麩炒白術(shù) 15 g、干姜 16 g、黃芪 15 g、甘遂 12 g、大戟 12 g、芫花 9 g、牽牛子 12 g、葶藶子 12 g、白芥子 9 g、莪術(shù) 12 g、甘草 9 g,取上述藥物,研粉后用蜂蜜、甘油調(diào)制成膏狀,將調(diào)好的藥膏平鋪在敷貼上,取穴:肺俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、水道(雙側(cè))、足三里(雙側(cè)),上述穴位給予中藥穴位貼敷,同時(shí)外敷背部肺葉及前胸病變部位,敷藥6 h后去除藥膏,給予溫水擦拭,1 次/日,4 周為1 個(gè)療程,治療2 個(gè)療程。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后每周進(jìn)行超聲檢查胸水情況,按照WHO相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。完全緩解(CR):胸水完全消失并至少維持4 周以上;部分緩解(PR):胸水減少50%以上,并維持4 周以上;穩(wěn)定(SD):胸水減少25%～50%,維持4 周以上;惡化(PD):胸水減少不足25%,未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或增加。臨床總有效率=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分 治療前后評(píng)價(jià)兩組患者咳嗽咳痰、胸悶胸痛、氣喘、神疲懶言、納呆消瘦、腹脹便塘、下肢浮腫7項(xiàng)中醫(yī)癥狀,根據(jù)患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度將每項(xiàng)癥狀分為無(wú)、輕、中、重,分別對(duì)應(yīng)計(jì)為0、2、4、6 分。

2.3.2 胸腔積液VEGF、HIF-1α水平檢測(cè) 治療前及治療后第3 天采集兩組患者胸腔積液約5 mL,ELISA法檢測(cè)兩組患者胸腔積液中VEGF和HIF-1α含量,試劑盒購(gòu)自武漢博士德公司。

2.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 治療前后采用Karnofsky(KPS)評(píng)分[11]評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量狀態(tài),最高分100 分,得分越高,表示健康狀況越好。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后癥狀評(píng)分比較分)

3.3 2 組患者治療前后胸腔積液VEGF、HIF-1α水平和KPS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后胸腔積液VEGF、HIF-1α水平及KPS評(píng)分比較

4 討論

肺癌并發(fā)MPE是肺癌晚期患者中較易出現(xiàn)的并發(fā)癥,代表著肺部腫瘤的進(jìn)展及轉(zhuǎn)移[12]。研究認(rèn)為,出現(xiàn)惡性胸腔積液的機(jī)制主要是臨近的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖,直接浸潤(rùn)胸膜,對(duì)淋巴管造成破壞,導(dǎo)致淋巴液回流阻塞,因此形成積液[13],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。胸腔穿刺引流與經(jīng)胸腔灌注化療藥物治療是目前治療MPE的有效方法之一[14],其作用是胸腔灌注化療藥物可在胸壁兩層胸膜之間產(chǎn)生一定的化學(xué)刺激,引起胸膜粘連、纖維化和增厚,從而減少胸腔積液的生成[15-16]。近些年來(lái),經(jīng)過(guò)不斷地探索嘗試,中醫(yī)特色療法被認(rèn)為在肺癌惡性胸腔積液的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì),無(wú)論是中藥內(nèi)治、外治等方法均可廣泛應(yīng)用于臨床,且副作用小,療效持久[17]。

肺癌并發(fā)MPE中醫(yī)學(xué)屬于“懸飲”“癖飲”等范疇,肺部腫瘤患者肝、脾、腎三臟功能受損,肝失條達(dá)、脾運(yùn)失健、腎失溫煦,肝氣失疏、脾陽(yáng)不升、腎氣不納,則氣機(jī)不暢,氣無(wú)以統(tǒng)攝水液、水液代謝失常,水濕內(nèi)停,泛濫于胸腹,則發(fā)為該病,病機(jī)關(guān)鍵是脾虛痰濕,治宜溫陽(yáng)健脾、通絡(luò)逐水。本研究應(yīng)用溫陽(yáng)通絡(luò)逐水散穴位貼敷輔助治療肺癌并發(fā)MPE,方中桂枝、細(xì)辛、椒目溫陽(yáng)化氣,麩炒白術(shù)、干姜溫中健脾,生黃芪補(bǔ)氣、利水消腫,甘遂行經(jīng)隧水濕,大戟泄臟腑水濕,芫花、牽牛子消痰滌飲,葶藶子清泄肺氣,白芥子溫中散寒、利氣祛痰,莪術(shù)消積止痛,甘草益氣補(bǔ)中、祛痰止咳、緩急止痛、緩和藥性;諸藥成劑,共奏溫陽(yáng)健脾、通絡(luò)逐水、消腫化痰之功。選取肺俞、脾俞、腎俞可調(diào)理肺、脾、腎三臟,水道穴利水消腫、通經(jīng)活絡(luò);足三里健運(yùn)脾胃,燥濕。中藥穴位貼敷通過(guò)穴位-經(jīng)絡(luò)-臟腑的作用,將藥效輸入全身。本研究結(jié)果顯示治療后觀察組患者咳嗽咳痰、胸悶胸痛、氣喘、神疲懶言、納呆消瘦、腹脹便塘、下肢浮腫等癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明聯(lián)合中藥治療有助于遏制MPE的發(fā)展,對(duì)患者癥狀改善更為顯著。

VEGF、HIF-1α在促進(jìn)腫瘤血管增殖、腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖和轉(zhuǎn)移中具有重要的作用[18],本研究結(jié)果顯示,治療后兩組胸腔積液中VEGF、HIF-1α水平均降低(P<0.05),但觀察組降低更明顯(P<0.05);治療后兩組KPS評(píng)分均升高(P<0.05),但觀察組升高更明顯(P<0.05);觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述,順鉑+溫陽(yáng)通絡(luò)逐水散穴位貼敷在肺癌并發(fā)MPE的治療中具有顯著的療效,能夠改善臨床癥狀,降低胸腔積液中VEGF、HIF-1α水平,提高生活質(zhì)量。