馬向梅

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院·山東 臨沂 276000)

張介賓,字會卿,號景岳,明代著名醫(yī)家,被稱為“仲景之后,千古一人”[1],他深得內(nèi)經(jīng)之旨,尤諳陰陽之道[2],提出了“陽非有余,陰常不足”的學(xué)說,臨床中擅長溫補,力糾金元時期寒涼攻逐之弊?！毒霸廊珪肥菑埥橘e畢生思想之大成,“無虛不作?！钡闹匾C便出自于眩暈篇。本文試分析《景岳全書·眩暈》方藥應(yīng)用規(guī)律,對張介賓治療眩暈的經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 資料來源 本文所選方劑皆來源于《景岳全書·眩暈》[3]。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范 為方便統(tǒng)計分析,參照國家高等院校教材《中藥學(xué)》[4]及《中藥大辭典》[5],統(tǒng)一規(guī)范方劑中中藥名稱、性味、歸經(jīng)及功效分類。將符合標準的方劑和藥物按標準錄入Microsoft Excel。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0對所有中藥的性味、歸經(jīng)及功效分類進行頻數(shù)分析,對高頻藥物進行聚類分析,聚類方法選用系統(tǒng)聚類法,采用SPSS Modeler14.1對高頻藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 方劑八陣方分析 共收集26首方劑,其中補陣13首,使用最多,占50%,熱陣7首,和陣6首?？梢姀埥橘e治療眩暈以補為主,即便兼有實邪,亦用和陣,無明顯攻逐之法。

2.2 高頻藥物統(tǒng)計分析 治眩方劑共涉及中藥51味,頻次為172次。張介賓善用熟地,但眩暈篇中熟地應(yīng)用僅占4.07%,頻數(shù)最高的為甘草,占所有藥物的9.88%。張介賓認為甘草為國老,其味至甘,可療氣虛,助陰虛,有調(diào)補之功。第二為白術(shù),占8.72%,《名醫(yī)別錄》稱其能治“風(fēng)眩頭痛”。第三是茯苓和人參,各占6.98%。見表1。

表1 《景岳全書·眩暈》高頻藥物統(tǒng)計表

2.3 性味、歸經(jīng)、功效分類 統(tǒng)計藥性發(fā)現(xiàn),溫性藥物使用最多,占50%,其次平性藥,占30.23%,熱性藥居第三,占12.21%,具體見表2?？梢姀埥橘e選藥以溫為主,藥性平和者多見,注重顧護陽氣,極少使用寒涼藥物,以免“殘此發(fā)生之氣?！?/p>

表2 《景岳全書·眩暈》諸藥藥性統(tǒng)計

因一藥常兼數(shù)味,故總藥味數(shù)為263味,藥味分析結(jié)果見表3。其中甘味藥使用最多,為44.49%,其次為辛味,占25.48%。

表3 《景岳全書·眩暈》諸藥藥味統(tǒng)計

每味藥常歸多經(jīng),51味藥物的歸經(jīng)使用總頻次為500,見表4。治眩藥物歸脾經(jīng)者最多,占26.8%,其次是心經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng),相差不大。

表4 《景岳全書·眩暈》諸藥歸經(jīng)統(tǒng)計

補虛藥使用最多,占48.26%,這與張介賓認為眩暈多屬虛證有關(guān)。而補必兼溫,溫里藥的使用頻率也較高,占到12.21%。見表5。

表5 《景岳全書·眩暈》諸藥功效分類統(tǒng)計

2.4 高頻藥物聚類分析 對高頻藥進行聚類分析,結(jié)果見圖1。共聚成 7個分類,結(jié)果見表6。從聚類分析的初步結(jié)果,歸納張介賓治療眩暈的核心藥物有白術(shù)、甘草、人參、茯苓、附子、干姜、肉桂、熟地、山藥、山茱萸。

表6 《景岳全書·眩暈》高頻藥物聚類分析結(jié)果

圖1 《景岳全書·眩暈》方中高頻藥物聚類分析樹狀圖

2.5 關(guān)聯(lián)分析 使用Apriori算法挖掘治眩高頻藥物之間的配伍關(guān)系,設(shè)置最低支持度15%,最低置信度85%,最大前項數(shù)5,得到藥物核心組。見表7。白術(shù)伍茯苓、人參,置信度、支持度較高,提升度>1,表明其正相關(guān)性較高。白術(shù)為脾家要藥,配茯苓、人參,溫中補虛,健脾滲濕,《本經(jīng)疏證》言:“白術(shù)治眩,非治眩也,治痰與水耳?！比吆嫌?標本兼顧,共治眩暈。此外,人參配伍黃芪提升度最高,兩者能補虛損,壯脾胃,且黃芪氣味俱輕,可升脾胃之清氣精微,所謂“凡氣虛者, 宜補其上, 人參, 黃芪之屬是也。”。

表7 《景岳全書·眩暈》高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

《靈樞·口問》言:“上氣不足, 腦為之不滿, 耳為之苦鳴, 頭為之苦傾, 目為之眩。”張介賓遙承《內(nèi)經(jīng)》理論,發(fā)皇古義,融會新知,創(chuàng)“無虛不作?！睂W(xué)說。《景岳全書·眩暈》開宗明義,提出眩暈虛者居其八九,上氣不足是眩暈的重要病機?，F(xiàn)將張介賓治療眩暈的學(xué)術(shù)思想和用藥思路概括如下。

3.1 治病求本,補中升陽,酌兼其標 “治病之法,尤惟求本為首務(wù)?！睆埥橘e專立求本論,認為“起病之因,便是病本。”故治療眩暈,當(dāng)先察其病因,方可辨虛實,明治法。

上虛者當(dāng)治其氣,兼補氣血。張介賓認為治眩暈本虛,先分上下,上虛以補中焦氣血為要。表3可見,藥物歸脾胃經(jīng)者高達40.20%,足見其治眩常從脾胃入手。脾胃為水谷之海,脾主升清,上輸水谷精微至頭面清竅。張介賓在論述病因時提到,飲食內(nèi)傷,勞倦吐瀉皆能傷脾,憂思又傷心脾,憤怒最損肝脾,脾胃既傷,氣血津液無從生化輸布,或因髓海不足,清竅失養(yǎng),或致風(fēng)火痰濁蒙竅。他繼承李杲的“內(nèi)傷脾胃,百病由生”發(fā)病觀,提出“若脾胃虛弱,不能升發(fā)陽氣,可致五臟失養(yǎng)。”[6]認為脾胃損傷是眩暈發(fā)生的重要環(huán)節(jié),不可不治。故治以補中為要,恢復(fù)氣機升降,常用圣術(shù)煎、五君子煎、補中益氣湯,若兼心脾血虛者,可用歸脾湯。表1前4 位藥恰是四君子湯的組成,占所有藥物的32.56%,可見先生在治療眩暈時強調(diào)補益中氣的重要性。

下虛者則宜補其精?！邦^眩雖屬上虛,然不能無涉于下?！蹦X髓充養(yǎng)賴肝腎所藏之精血,年老肝腎漸衰,勞倦過度,亦可發(fā)生眩暈,所謂“肝腎之氣乏,則昏蒙眩暈”。腎者主水藏精,《難經(jīng)》云:“損其腎者,益其精?！毕壬J為若陰中之陽虛,則重在填精生髓,常用五福飲、七福飲、左歸飲、右歸飲等。表4藥物歸肝腎經(jīng)者占23.6%,表1可見,熟地、當(dāng)歸是治眩常用藥,所謂“精虛者, 宜補其下, 熟地, 枸杞之屬是也。”其中左歸飲、右歸飲乃張介賓自創(chuàng),一以壯水,一為益火,針對“腎為水火之宅”而設(shè),用熟地、山藥、山茱萸滋補肝腎,甘草益氣健脾,因病機不同,或加枸杞滋腎真陰,或用附桂補腎元陽,皆得陰陽相濟之妙用,體現(xiàn)了先生陰陽互求的重要學(xué)術(shù)思想。

標本兼治以祛痰。張介賓強調(diào),凡是眩暈見痰飲證者,亦當(dāng)化痰止暈,他認為“諸家治痰之法,多有治其標者,雖不可執(zhí),亦不可廢也?！迸R證時亦尊古訓(xùn)兼治痰飲。表6可見,除補虛、溫里藥,利水祛濕藥、理氣化痰藥也占了較大比例。而痰飲皆血氣也,其所生者,無不由乎脾腎,因此先生提示“中氣不足之痰,須用參術(shù);內(nèi)傷挾痰,必用參、芪、白術(shù)之屬?！逼湓谘炂至袩崽?、脾痰、風(fēng)痰、寒痰之方,強調(diào)治痰當(dāng)知求本,應(yīng)據(jù)病因而治。如治脾痰用半夏白術(shù)天麻湯,以半夏、天麻燥濕化痰,陳皮、蒼術(shù)理氣祛痰,白術(shù)、茯苓、人參、黃芪健脾益氣,此雖用治標之法,仍處處顧護其本。可見先生雖曰治痰,又非獨治痰,亦是對治病求本的重要體現(xiàn)。正所謂“痰飲為患者,必有所本,求所從來,方為至治?！?/p>

3.2 用藥簡練,多用甘溫,重視扶陽

張介賓曾言“觀仲景之方,精簡不雜,至多不過數(shù)味?！惫势渲尾∮盟?亦以精專為貴。先生認為凡病見癥雖多,但其本唯一,故臨證用藥當(dāng)針對其本,精準中的,他駁斥部分庸醫(yī)辨證不明,便以不寒不熱、兼補兼瀉之劑妄投之,以求穩(wěn)當(dāng),實為可笑。“凡施治之要,必須精一不雜?！辈》株庩?有虛實寒熱表里之別,其治自當(dāng)補偏救弊。眩暈多屬虛證,先生善抓主要矛盾,偏重補法,縱觀書中治眩諸方,用藥頻次不過172味,而他所創(chuàng)新方,每方平均用藥不足六味,可見其用藥之精專。

甘溫可益氣扶陽,健中理虛。味甘能“補其中,升其陽”,表2、3可見張介賓用藥思路,常用甘溫醇和之品治眩?！案手骶?其行也上,故能補中?！备氏热肫?生血養(yǎng)營,有溫中之良效,助脾胃升清,可治上虛,合于辛能化陽,合于溫能補中,所謂“甘溫有益寒無補”?！靶尾蛔阏?溫之以氣”,“勞者溫之”,“補必兼溫”,甘溫同用,補中緩脾,正合眩暈病機。甘溫扶陽法肇始于《內(nèi)經(jīng)》,仲景首用之補益中焦,成型于東垣,張介賓進一步繼承發(fā)展,他認為眩暈發(fā)病每因正虛,當(dāng)用甘溫之劑培其本源,以養(yǎng)五臟六腑[7]。表1中甘草、白術(shù)、黃芪、熟地等皆是甘溫之品,有滋腎養(yǎng)血,補脾升陽之功。

“陽虛者,火虛也,為腎氣不足,為眼黑頭眩?！标柼撌茄灣Ｒ姴C,張介賓乃溫補大家,認為“陽者生之本”,臨證常用溫?zé)嶂芬苑鲫栄a虛。眩暈篇方劑除補陣外,便以熱陣最多,表2亦可見藥性溫?zé)嵴哒嫉搅?2.21%,表5溫里藥亦占了較大比例。“陽虛者,宜補而兼暖,桂、附、干姜之屬是也?！闭⒂弥窝瀸訇柼撜?便以干姜、附子、白術(shù)、炙草、川烏等大劑溫?zé)嶂幰匝a陽虛。便有痰飲實邪阻滯,亦可辨證配伍溫?zé)嶂?如青州白丸子治風(fēng)痰壅盛之眩暈,所用半夏、白附子、川烏,皆為溫?zé)犰钐抵?正所謂“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之?！毕绯谭Q景岳治痰之法為溫而和之,痰飲自消[8]。

3.3 陰陽為綱,首辨虛實,脾腎同治 “察色按脈,先別陰陽?！标庩枌W(xué)說是中醫(yī)體系的重要基石?！毒霸廊珪烽_篇便講明理,張介賓繼承《內(nèi)經(jīng)》陰陽理論,在《類經(jīng)》中提到:“道者,陰陽之理也?！彼哦霉?研理務(wù)精,將中醫(yī)理論系統(tǒng)化[9],善以陰陽為綱辨證論治曉喻世人,發(fā)展六經(jīng)辨證為“二綱六變”辨證體系[10],他認為“法,則也,以辨病之陰陽也?！睂㈥庩枌W(xué)說廣泛用于臨床實踐中?！毒霸廊珪氛撗灷矸ǚ剿幘闳?處處滲透著先生的陰陽觀。如眩暈以陽虛常見,又分陽中之陽虛,陰中之陽虛,其本不外陰陽二氣,其治亦當(dāng)先分上虛和下虛。而治病求本不忘祛痰治標,溫補后天以助先天之源,陰中求陽陽中求陰等等,皆體現(xiàn)了先生辨證論治先察陰陽的醫(yī)道綱領(lǐng)。

眩暈發(fā)病和肝脾腎密切相關(guān),脾與腎互滋互養(yǎng),當(dāng)脾腎同治。張介賓認為“精即氣之根”,腎藏元陰元陽,命門之火旺,則中焦得溫煦;先天精血充盈,氣生于下,亦可助脾健運,所謂“欲固中氣,非從精血不能蓄而強”。而脾胃為滋養(yǎng)元氣之源,“陰陽互根,精氣互生”,先天精血亦賴后天水谷滋養(yǎng),故倡導(dǎo)“善治精者,能使精中生氣;善治氣者,能使氣中生精?！敝窝４笥醚a中之藥,助肝腎生精養(yǎng)血,故東垣曰“補腎不若補脾”,陳修園亦曰“真正腎虛,必專補脾?！弊T學(xué)林[11]則認為張介賓開創(chuàng)了補腎治法中脾腎雙補的治療思路。如益氣補腎湯雖言補腎,卻用參芪術(shù)苓草補脾虛弱,伍山藥、山茱萸脾腎雙補,以治眩暈屬氣虛。

溫陽補氣常兼養(yǎng)血生精,注重氣血并補。陰陽原本一氣,“陽非有余,陰常不足”是對張介賓學(xué)術(shù)思想的重要概括。張介賓雖重視補陽,亦不忘滋液養(yǎng)陰,常用甘醇至靜之藥滋補真陰,重視陰陽互濟,氣血互生[12]。表1中熟地、當(dāng)歸、山藥皆是常用補陰藥。觀察聚類分析的核心藥物,發(fā)現(xiàn)除了四君子湯外,尚有參術(shù)桂附湯和六味地黃丸的“三補”。可見先生治療眩暈時不僅補中升清,亦強調(diào)灌溉其根,不但重視溫補元陽,還注重滋腎養(yǎng)陰。其中治眩名方大補元煎為張介賓所創(chuàng),位列新方八陣補陣第一方,用人參、杜仲、炙甘草補氣助陽,以熟地、當(dāng)歸、山茱萸、山藥等滋陰補血,是氣血雙補的代表方劑。

4 結(jié)語

綜上,張介賓認為眩暈多屬虛證,尤以陽虛常見,其治以補虛為要,非獨補陽,亦用滋陰,其治從脾胃,多用甘溫之藥,處方簡潔,藥專力宏。雖則隨著生活方式的改變,現(xiàn)代人的體質(zhì)也在發(fā)生變化,臨證時不可一味用補,但先生之用藥精準、重視脾胃、善用甘溫等方法,尤其是對陰陽理論的繼承和發(fā)揮,對后世產(chǎn)生了深遠影響,值得現(xiàn)代臨床借鑒。