諸曉琴,董國麗,徐麗娟,葉 亮

(浙江省杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院·浙江 杭州 311100)

腦卒中為我國成年人致死和致殘的首要原因,且發(fā)病人群日趨年輕化[1]。腦卒中患者大比例會出現(xiàn)明顯的下肢功能障礙,如下肢痙攣、畫圈步態(tài)等。此類患者由于肌張力過高,步行時易誘發(fā)全身異常姿勢,導致步行效率下降,跌倒風險增加,嚴重影響患者的預后及生活質量。腦卒中下肢康復包括神經(jīng)發(fā)育療法、下肢矯形器、肉毒素注射、減重步行訓練等[2],這些治療更多關注下肢本身,且目前沒有足夠證據(jù)證明哪一種方法更高效?！吧舷轮惑w化”理論的提出為腦卒中患者下肢功能訓練提供了全新的思路。該理論認為,上下肢在結構和功能上是相輔相成的,上肢良肢位的擺放和痙攣的緩解,可以通過多種上下肢交互路徑改善下肢的功能[3]。中醫(yī)的靳三針療法已廣泛應用于腦卒中患者肢體功能障礙的臨床實踐且收效確切[4]。

基于上述理論,本研究在腦卒中患者步行訓練時佩戴上肢輔具以緩解上肢的手腕部肌張力,以通過上下肢一體化作用改善下肢的功能狀態(tài),包括緩解下肢踝關節(jié)跖屈、內(nèi)翻現(xiàn)象,提高步行速度等,同時結合靳三針療法針刺干預,評價其應用效果,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年8月在杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院康復中心接受治療的腦卒中患者54例,依據(jù)隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組,每組27例。觀察組男19例,女8例;平均年齡(57.56±5.83)歲;平均發(fā)病時間(15.17±5.85)月;腦梗死19例,腦出血8例。對照組27例男19例,女8例;平均年齡(59.81±10.27)歲;平均發(fā)病時間(14.83±5.82)月;腦梗死15例,腦出血12例。2 組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 所有入選病例均符合全國第4次腦血管病學術會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]中相關診斷標準,并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

1.3 納入標準 1)年齡在45～75歲;2)發(fā)病在2年內(nèi);3)下肢Brunnstrom 分級為3～4級;4)上下肢肌張力1～3級;5)無輔助下能一次性步行20 m以上者;6)下肢關節(jié)無僵硬畸形;7)意識清楚,生命體征穩(wěn)定者;8)患者及其家屬知情同意;9)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.4 排除標準 1)雙側偏癱者;2)嚴重心、肝、腎等重要臟器功能衰竭或其他危重病患者;3)合并有腦外傷、骨折或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病等引起的類似病癥者;4)認知障礙無法配合治療者;5)暈針者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組患者均接受常規(guī)康復治療。

對照組患者在常規(guī)康復治療的基礎上,給予常規(guī)針刺治療,取穴肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷、后溪、八邪、伏兔、血海、足三里、豐隆、三陰交、太沖、丘墟等,選取華佗牌一次性不銹鋼毫針(0.3 mm×40 mm),常規(guī)針刺,留針30 min。每天1 次;再進行傳統(tǒng)下肢步行訓練,訓練時要求患者在無踝足矯形器或拐杖支撐的條件下進行獨立行走練習,由治療師在旁不斷糾正步態(tài);訓練的核心是做到支撐相與擺動相在時空上的準確分配;訓練的內(nèi)容包括直線步行、轉彎練習以及障礙物跨越練習等;步行訓練的原則是在患者能耐受范圍內(nèi)做到循序漸進、勞逸結合。每次訓練30 min。每周5次,維持4周。

觀察組在對照組治療基礎上再增加靳三針治療:選穴患側顳三針(耳尖直上發(fā)際2寸部位為第1針,第1針同水平部位向前2寸為第2針,向后2寸為第3針),垂直刺入皮下組織,達帽狀腱膜下之后,以15°角沿著皮膚組織不捻轉輕微刺入30 mm,得氣后,以180～200 r/min速度捻轉2 min。之后在佩戴上肢輔具的情況下進行與對照組相同的下肢步行訓練。上肢輔具是由插板、遠紅外全成型無縫針織手套及腕帶組成,其主要作用是輔助患者將患側手腕維持在良肢位,控制腕及手部屈肌的痙攣模式,改善手部肌張力及維持關節(jié)活動度,以預防關節(jié)、肌腱組織的攣縮和畸形,每次30 min。同樣每周5次,維持4周。

2.2 觀察指標 所有受試者在治療前、治療4周后進行上下肢功能評估,皆由同一位經(jīng)過專業(yè)化培訓的治療師完成。

2.2.1 痙攣情況 采用改良Ashworth分級法(MAS)[6]評定患者上肢痙攣狀態(tài),評估時被動活動患者的關節(jié),根據(jù)活動范圍出現(xiàn)阻力的情況分為0、1、1+、2、3、4 共計6個等級,等級越高,肌張力越大,痙攣程度越嚴重,被動活動范圍越小。采用痙攣指數(shù)(CSI)[7]評估下肢痙攣,包括陣攣、肌張力、腱反射3 項,每項10 分,≤9 分為輕度,10～12 分為中度,≥13 分為重度。

2.2.2 肢體運動功能 采用簡化Fugl-Meyer評分量表(FMA)[8]詳細評估患者上下肢的運動功能,上肢評估分10大項,33小項,共66分;下肢7大項,17小項,共34分,二者總計100分,得分越高,說明其運動功能越好。

2.2.3 10 MWT 采用10米步行測試(10 MWT)評定患者步行能力:囑患者步行12 m,前后各1 m不計,記錄中間10 m所需時間,用時越少,說明其步行能力越好。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理;計量資料比較t檢驗,等級資料用秩和檢驗,計數(shù)資料比較用χ2檢驗;P<0.05 表示有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2 組患者治療前后上下肢痙攣改善情況比較 見表1～表2。

表1 2 組患者治療前后上肢MAS分級比較(例)

表2 2 組患者治療前后下肢CSI評分比較分)

3.2 2 組患者治療前后上下肢FMA評分比較 見表3。

表3 2 組治療前后上下肢FMA評分比較分)

3.3 2 組患者治療前后10 MWT時間比較 見表4。

表4 2 組患者治療前后10 MWT時間比較

4 討論

我國的腦血管病防治工作雖已初顯成效,但腦卒中仍為我國成年人致死和致殘的首位原因[1]。對于已存在肢體功能障礙的患者來說,改善其肢體功能,對提高生存質量至關重要,而積極有效的康復治療是實現(xiàn)這一希望的主要途徑。其中,以“上下肢一體化”理論為指導的康復訓練模式,即在腦卒中患者下肢康復訓練的同時,給予上肢必要的支持,如姿勢控制、輔具矯正等,通過控制上肢異常運動模式,減少軀干不必要代償或下肢的異常模式,使患者盡可能獲得接近正常的步行模式,減少體力消耗,在行走時能把注意力集中在其他活動上[3]。

本研究通過佩戴上肢輔具來限制腦卒中患者上肢屈肌張力的增高,使其步行過程中下肢伸肌痙攣模式得以緩解,踝關節(jié)跖屈、內(nèi)翻現(xiàn)象也得到減輕,對腦卒中患者改善異常步態(tài)具有重要意義。靳三針療法為基于傳統(tǒng)針灸治療發(fā)展而來的一種新針法,顳三針處于感覺區(qū)與運動區(qū)在頭部投影區(qū)域上,依據(jù)頭皮-皮層相應理論,于該區(qū)針刺產(chǎn)生生物電效應能傳至大腦皮層,促進大腦皮層功能區(qū)受損神經(jīng)功能恢復[9]。

本研究結果顯示,觀察組在顳三針配合上肢輔具的干預下,經(jīng)過4周治療后,其上肢簡化Fugl-Meyer運動功能評分及10米步行測試所用時間均顯著優(yōu)于治療前和對照組(P<0.05),由此可見當上肢的異常模式得到一定控制后,腦卒中患者的上肢運動功能及下肢的步行能力也可獲得提高。但是,本研究仍存在局限性。研究數(shù)據(jù)分析顯示,經(jīng)過4周治療后,觀察組相較于對照組,上肢改良Ashworth分級雖有改善,但無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明顳三針配合上肢輔具對改善上肢肌張力雖有效,但不顯著。同時,其下肢肌張力及運動功能情況相較于對照組也沒有顯著改善。這可能與本研究選取的受試者入組標準有關,發(fā)病在2年內(nèi),病程跨度較大,部分患者步態(tài)早已形成異常模式,較難糾正?？赡茉诩埩υ龈叱跗?佩戴上肢輔具能及時保證肢體良肢位,對正確的步行訓練有所幫助[10];有研究也強調了步態(tài)訓練開始得越早,運動恢復越好[11]。且在本次試驗中,筆者僅著重限制了手部的屈肌痙攣情況,如果在此上肢輔具的基礎上增加控制肩、肘關節(jié)的關鍵點,對上肢的屈肌張力進行整體干預,是否能更有效改善步態(tài),尚有待進一步研究。本次試驗只增加了靳三針中的顳三針針刺,并未施加攣三針治療。已有研究證明,顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練能有效提高中風后痙攣性偏癱的療效,但納入文獻質量不高,需要更多大樣本,多中心隨機對照試驗進一步證實[12]。這也將是本課題組需要進一步探索的方向。

在臨床工作中,對于腦卒中患者的治療常常注重誘發(fā)分離運動的出現(xiàn),而忽略系統(tǒng)的肌力訓練。若科學強化患側下肢肌力,使患者步行過程中邁步或支撐能更輕快、穩(wěn)定,減少代償,可能對全身肌張力都有所調節(jié),從而改善步態(tài)。近年也有部分研究已關注到這一方面[13-14]。但肌力訓練是否影響肌張力仍存有爭議,因此肌力訓練的強度、側重肌群等問題的把控仍需進行深入探討[15],盡量做到精準科學的治療,幫助患者最大限度的恢復功能,回歸社會。

綜上所述,就整體而言,針刺結合上肢輔具既能有效改善痙攣期的腦卒中患者上肢運動功能情況,又能對下肢步行能力起到輔助效果。