劉迎春,王東升,叢 宇

(黑龍省中醫(yī)醫(yī)院·黑龍江 哈爾濱 150036)

肩手綜合征(SHS)是中風偏癱后1～3個月內(nèi)發(fā)生的常見并發(fā)癥,是一個復雜的癥候群,早期主要表現(xiàn)為患側(cè)肩痛,手指腫痛,同時伴有主動或被動運動時的關(guān)節(jié)活動受限,進入晚期將導致永久性手及手指畸形,患側(cè)手將成為廢用手,永久喪失功能。出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限應立即采取有效的治療,但在臨床治療過程中,患者出現(xiàn)沿神經(jīng)分布和損傷區(qū)域的劇烈壓痛,使其產(chǎn)生強烈的負性情緒而產(chǎn)生攻擊行為(如吼叫,拒絕配合治療等),而負性情緒是疼痛引起攻擊行為的主要影響因子,可能與疼痛影響情緒和攻擊沖動的相關(guān)腦區(qū)有關(guān)[1],故對此并發(fā)癥的治療著眼點應首先放在改善患者疼痛狀態(tài)上。西醫(yī)治療主要包括康復、藥物、手術(shù)3 種手段,但康復治療起效慢,西藥副作用大,手術(shù)風險高。中醫(yī)療法在肩手綜合征的治療中得到重視,尤其針灸效果顯著。筆者采用改良合谷刺法治療中風后肩手綜合征患者,觀察疼痛及運動功能的改善,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究共收集2021年9月—2022年3月于黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院針灸一科收治的中風后肩手綜合征患者60例,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組30 例患者中男性22例,女性8例;平均年齡(58.50±8.93)歲;平均病程(57.77±10.51)d。觀察組30 例患者中男性20例,女性10 例;平均年齡(58.43±7.78)歲;平均病程(63.47±6.94)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 SHS診斷與分期標準 依據(jù)Tepperman等[2]提出的SHS診斷標準:1)肩部靜止痛或活動痛;2)手、腕部腫脹;3)手部血管收縮及舒張功能發(fā)生改變;4)手、腕關(guān)節(jié)觸痛。上述肩手癥狀同時出現(xiàn)可確診為SHS,部分病人早期肩痛隱匿,當僅有上述癥狀2)或3)或4)出現(xiàn)為臨床可能的SHS。分期:Ⅰ期(疼痛),上肢肩及腕關(guān)節(jié)靜止痛或觸痛明顯,病人手很快腫痛,并且關(guān)節(jié)活動范圍活動受限,尤以前臂被動外旋、腕關(guān)節(jié)背屈顯著;X線檢查多見肩、手骨質(zhì)改變。Ⅱ期(營養(yǎng)不良),肩痛及手腫痛癥狀減輕,開始出現(xiàn)皮膚萎縮,關(guān)節(jié)活動受限越來越明顯;X線示病側(cè)手骨質(zhì)疏松樣變化。Ⅲ期(萎縮),水腫、疼痛癥狀消失,皮膚、肌肉萎縮更明顯,手指完全攣縮,形成畸形手;X線顯示指尖萎縮、筋膜厚。

1.3 納入標準 1)符合SHS診斷標準,發(fā)病時間6個月內(nèi);2)年齡35～75 歲,性別不限;3)入院后血常規(guī)、凝血四項、生化等常規(guī)檢查未見明顯異常,病情穩(wěn)定;4)患者情緒正常,自愿接受此方案,并配合治療。

1.4 排除標準 1)其他原因?qū)е碌奶弁?、水腫、關(guān)節(jié)活動障礙者;2)血壓、血糖不穩(wěn)以及對外界刺激比較敏感的患者;3)服用糖皮質(zhì)激素、阿司匹林等消腫止痛藥患者;4)癲癇、精神疾病患者;5)有肝、腎、造血系統(tǒng)疾病的患者;6)針刺局部皮膚有感染、潰破者。

2 方法

2.1 治療方法 1)基礎治療:靜脈滴注疏血通注射液、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液以活血化瘀、通經(jīng)活絡;患肢予中頻電脈沖治療;調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂;密切關(guān)注病情,擇需調(diào)整治療方案;同時囑患者家屬注意對患者的肢體擺放及情緒關(guān)懷等。2)針刺治療:常規(guī)取穴患側(cè)合谷、上八邪、外關(guān)、曲池、臂臑、肩前、肩髃、肩髎;操作:施術(shù)部位消毒后,選用安迪牌0.3 mm×40 mm毫針(貴州安迪醫(yī)療設備有限公司)直刺進針,進針深度為10～15 mm,諸穴均采用平補平瀉手法。觀察組選穴同上,操作:運用改良合谷刺法(合谷刺得氣后施以推弩法守氣)?；颊吲P位,充分暴露施術(shù)部位,常規(guī)消毒后選用0.3 mm×40 mm毫針,左手將穴位固定,右手持針,上述穴位先直刺至肌層,施以小幅度提插捻轉(zhuǎn)法促使氣至,直至出現(xiàn)肢體跳動或肌肉抽動,保持針刺深度,推弩針柄,不使針尖脫離經(jīng)氣感應處,守氣30 s,后將針提至淺層,沿著經(jīng)脈順行斜刺約45°,按前法,得氣、守氣、提針至皮下、再沿經(jīng)脈反向斜刺約45°、得氣、守氣后提后至肌肉深層;日1次,每次留針時間為30 min,連續(xù)治療4周。

2.2 療效標準 根據(jù)《腦卒中的康復評定與治療》[3]進行療效評估。治愈:疼痛、腫痛消失,關(guān)節(jié)無疼痛,主動及被動運動在正常范圍內(nèi);顯效:疼痛、腫痛減輕,關(guān)節(jié)活動有輕度的限制;有效;疼痛、腫痛好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)活動有明顯的限制;無效:疼痛、腫痛、關(guān)節(jié)活動無明顯改善。

2.3 觀察指標 1)疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS)[4],分值為0～10分,分值越高,患者疼痛越顯著,治療前后各評估1 次。2)上肢運動功能評分:采用Fugle-Meyer評定法(FMA)[5],分值為0～66分,分值越高,患者運動障礙越明顯,治療前后各評估1 次。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

3.2 兩組患者治療前后疼痛(VAS)評分和上肢運動功能評分(FMA)比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、FMA評分比較分)

4 討論

中風后肩手綜合征所表現(xiàn)出的肩痛伴手部腫痛及關(guān)節(jié)活動障礙屬于中醫(yī)“痹證”范疇,病位在經(jīng)筋,致病根本原因為“不通”和“不榮”。中風久臥,氣血虛衰,筋脈肌膚失于濡養(yǎng),不榮而痛;氣虛無力運血,會產(chǎn)生相應病理產(chǎn)物(致痛物質(zhì)),瘀血凝滯不散,經(jīng)脈阻滯,不通而痛。現(xiàn)代研究表明其多與肩-手泵機制受損有關(guān)[6]。肌肉的收縮是血液正常回流的動力之一,中風偏癱后,患者上肢肌肉收縮能力明顯減弱或消失,影響血液正?；亓?導致交感神經(jīng)興奮性增高,使患者肢體局部組織出現(xiàn)營養(yǎng)障礙。肩手-泵機制受損,表現(xiàn)為肩痛、手痛或腫痛,疼痛又刺激脊髓神經(jīng)興奮,進而影響血管的收縮和舒張功能障礙,加重肢體痙攣,形成了一個惡行循環(huán)[7]。

疼痛的本質(zhì)是氣血不通與不榮,針刺治療以補氣活血、疏經(jīng)通絡為主。在選穴方面選用多氣多血的陽明經(jīng)為主,上八邪位于手三陽經(jīng)分布區(qū),外關(guān)、肩髎屬手少陽三焦經(jīng),合谷、曲池、臂臑、肩髃屬手陽明經(jīng),肩前位于手少陽和陽明分布區(qū),取之可疏通經(jīng)脈氣血,濡養(yǎng)筋脈,兼通利水道以消腫。痹證常常影響肌肉、關(guān)節(jié)活動,現(xiàn)代研究表明,上八邪主管伸指伸腕,適當刺激可激發(fā)手和腕部的運動,調(diào)節(jié)患者肌張力的平衡及預防手部肌肉萎縮;合谷、外關(guān)、曲池改善上肢疼痛和運動功能效果明確,配合上八邪利于肌群的協(xié)調(diào)運動,促進腕背伸動作的發(fā)生;臂臑、肩髃、肩髎、肩前位于三角肌區(qū),三角肌幾乎參與肩關(guān)節(jié)的所有活動,屬核心肌群[8],刺激核心肌群能更有效地增加肌肉效能,緩解肌肉疲勞,加強核心穩(wěn)定的作用。

合谷刺,主要用于肌痹,較普通針刺,其刺激范圍、刺激強度更大,而在針刺治療過程中適當增強刺激量、行補瀉手法效果較平補平瀉針刺治療痛癥效果更顯著[9]。從《靈樞·官針》篇知“合谷刺者,左右雞足,針于分肉之間……”,是指先于患處針刺,得氣后將針提至皮下,再分別向左右斜刺,為一針多向刺法。由于刺法的發(fā)展,不再拘泥針刺的方向,可先于施術(shù)點直刺、斜刺或平刺,得氣后,循著經(jīng)脈方向上下或左右斜刺。不同方向合谷刺止痛效果不同。針刺肌腱、肌腹交界部可發(fā)生明顯的肌電活動,引發(fā)較強的肌肉活動,松解組織的粘連、拘急,減輕疼痛效果更加顯著[10]。以上穴位采用直刺進針得氣后,循行經(jīng)脈方向上下斜刺為合谷刺法。

改良合谷刺法即在不同方向進針得氣后加用推弩法。推弩法是指進針得氣后,將針體固定在得氣時的深度與角度,手持針柄使針身彎曲成弓弩狀,屬于守氣手法的一種。鄭魁山教授[11]獨創(chuàng)“溫通針法”以溫通經(jīng)絡,數(shù)次提插捻轉(zhuǎn)刺激穴位產(chǎn)生熱感,通過推弩、守氣等方法推動針感傳至患處,注重了得氣、行氣與守氣,行守結(jié)合。陸飇教授[12]按照跳動穴的肌肉走向施行尋氣及守氣手法,總結(jié)出“按、找、守”三步法進一步提高了針刺得氣的成功率。然而在針刺治療的過程中,許多醫(yī)者往往注重得氣,忽略了守氣這一過程?！端貑枴けＣ握摗分小敖?jīng)氣以至,慎守勿失”的記載強調(diào)了守氣的必要性,《靈樞·小針解》云:“上守機者,知守氣也。……針以得氣,密意守氣勿失也”,同樣指出要守住針下經(jīng)氣。只有守住針下之氣并以此為基礎,才能進一步施行不同手法。由此可推斷出,推弩手法有利于合谷刺復式手法效果達到最佳,一方面二者的配合可維持針感的時效與量效,另一方面可使針感向預定的方向傳導,以刺激氣血沿經(jīng)絡循行流至患處獲得高效刺激量。

本研究結(jié)果顯示,兩組中風后SHS患者癥狀均得到有效改善,而改良合谷刺法在治療后VAS疼痛評分顯著降低,FMA評分顯著提高,總有效率顯著升高,說明改良合谷刺法有助于加快改善患者疼痛及關(guān)節(jié)活動障礙的進程,值得臨床推廣。但本研究仍有不足:1)樣本量小;2)合谷刺法刺激量大,一方面可加速病情的恢復,但亦可因疼痛而被患者拒絕配合治療,臨床上要根據(jù)患者具體情況來考慮選擇合谷刺法作為治療手段。

合谷刺法中得氣是治療疼痛的前提,但在實際應用中,單憑四進三退,提插捻轉(zhuǎn),不易達到針下明顯得氣的感覺,守氣可助其取得有效的刺激量以維持針感,也是進行下一步手法的關(guān)鍵。臨床上,注重得氣與守氣兼施,才能更好地調(diào)節(jié)機體狀況,提高治療效果。