徐建暉

(浙江省淳安縣第一人民醫(yī)院眼科·浙江 淳安 311700)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病后期常見的慢性血管性并發(fā)癥之一,DR早期為非增殖性,進(jìn)一步發(fā)展可進(jìn)入增殖期,主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性視力損傷,是引起糖尿病患者失明常見的原因,臨床治療較為棘手[1-2]。對(duì)非增殖性DR積極治療具有重要意義,但目前尚無治療DR的特效藥[3]。雷珠單抗是一種抗血管內(nèi)皮生長因子藥物,能抑制新生血管的生長、減少毛細(xì)血管滲出,用于治療DR有一定的療效,但仍有部分患者治療后效果欠理想[4-5]。中醫(yī)運(yùn)用辨病與辨證相結(jié)合的臨床思維模式,在防治DR、延緩病程有一定優(yōu)勢[6]。筆者采用自擬益氣滋陰化瘀湯聯(lián)合雷珠單抗玻璃體注射治療非增殖性DR患者,療效較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2018 年1 月—2021 年7 月浙江省淳安縣第一人民醫(yī)院眼科診療的非增殖性DR患者70 例(96 眼),隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組35 例、47 眼和對(duì)照組35 例、49 眼。觀察組中男20 例(25 眼)、女15 例(22 眼);年齡56～80 歲,平均(62.05±5.42)歲;糖尿病(DM)平均病程(9.82±2.65) 年;DR臨床分期:I 期22 眼、II 期20 眼、Ⅲ 期5 眼。對(duì)照組男18例(27眼),女17例(22眼);年齡54～79歲,平均(62.60±5.31)歲;DM平均病程(9.79±2.48)年;臨床分期:I 期23 眼、II 期21 眼、Ⅲ 期5 眼。2 組患者一般資料比較均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并確診為非增殖性DR且臨床分期屬Ⅰ～Ⅲ 期[8];2)中醫(yī)診斷根據(jù)“中藥新藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究指導(dǎo)原則”[9]進(jìn)行辨證分析,屬氣陰兩虛、血行瘀滯證;3)年齡50～80歲;3)血糖控制良好,HbA1c<7.5%;4)患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)對(duì)本觀察用藥過敏者或過敏體質(zhì)者;2)增殖期DR或非糖尿病視網(wǎng)膜病變患者;3)以往有其他眼部疾病或眼部手術(shù)史的患者;4)伴有低血糖、高滲性昏迷或酮癥酸中毒等糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的患者;5)合并心、肺、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;6)依從性差或伴有精神障礙患者。

2 方法

2.1 治療方法 囑2組患者調(diào)整飲食、適量運(yùn)動(dòng),控制體質(zhì)量,并對(duì)其進(jìn)行控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、控制血壓等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組同時(shí)予以雷珠單抗(Novartis Pharma Schweiz AG,批準(zhǔn)文號(hào)S20110085,10 mg/mL,0.165 mL/瓶)0.5 mg玻璃體注射,4周注射1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加自擬益氣滋陰化瘀湯,藥物組成:水牛角30 g,枸杞子、旱蓮草、熟地黃和黃芪各15 g,三七粉3 g(沖服),黨參、當(dāng)歸、牡丹皮、茺蔚子、五味子各10 g,1劑/日,水煎后取汁分早晚兩次口服。2組患者均治療12周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)“中藥新藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究指導(dǎo)原則”[9]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn),按顯效、有效、無效和惡化進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.3 觀察指標(biāo) 1)2組患者治療前后證候積分:依據(jù)“中藥新藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究指導(dǎo)原則”中的癥狀分級(jí)量表于治療前后對(duì)2組患者主癥(視物昏花、目睛干澀、倦怠乏力、五心煩熱、口燥咽干、面色晦暗)分別按無=0分、輕度=2分、中度=4分及重度=6分計(jì)分,次癥(口渴喜飲、心悸失眠、溲赤便秘、肌膚甲錯(cuò)、肢體麻木)分別按無=0分、輕度=1分、中度=2分及重度=3分計(jì)分,計(jì)算總的積分為證候積分。2)2組患者治療前后最佳矯正視力(BCVA):采用國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測定2組患者治療前后最佳矯正視力。3)2組患者治療前后視網(wǎng)膜黃斑區(qū)厚度(CMT):2組患者治療前后采用視網(wǎng)膜光學(xué)相干斷層掃描儀測定黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件,計(jì)量與計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α定為0.05。

3 結(jié)果

3.1 自擬益氣滋陰化瘀湯聯(lián)合雷珠單抗治療非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效 見表1。

表1 2組患者治療后療效比較[例(%)]

3.2 自擬益氣滋陰化瘀湯聯(lián)合雷珠單抗對(duì)非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中醫(yī)證候積分的影響 見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

3.3 自擬益氣滋陰化瘀湯聯(lián)合雷珠單抗對(duì)非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者BCVA和CMT的影響 見表3。

表3 2組患者治療前后BCVA和CMT比較

4 討論

非增殖性DR為糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期,主要眼底表現(xiàn)為血管瘤和出血水腫,此期病情在一定程度上可逆轉(zhuǎn);如不及時(shí)有效的治療,一旦進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)入增殖期病情往往難以逆轉(zhuǎn),是糖尿病患者致盲的重要原因[10]。近年來雷珠單抗玻璃體注射治療DR患者有較好的效果,但部分患者治療后病情仍較快進(jìn)展,發(fā)展為增殖性DR[11-12]。近年來研究發(fā)現(xiàn),對(duì)西醫(yī)治療效果欠佳的DR予以中西醫(yī)結(jié)合治療具有協(xié)同增效作用[13-14]。

非增殖性DR為消渴病之變證,屬中醫(yī)學(xué)“消渴目病”“血灌瞳神”“視瞻昏渺”等范疇[15],病位在目,多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。本虛有氣陰兩虛、肝腎虧虛、陰陽兩虛,標(biāo)實(shí)主要為瘀血與痰濁。筆者文中討論的為氣陰兩虛、血行瘀滯證?；颊呔貌∠?氣血失調(diào),陰虛火旺、瘀熱互結(jié),眼絡(luò)瘀阻,目失所養(yǎng)引起本病,《證治準(zhǔn)繩》言“三消久之,精血既虧,或目無見……滋生精血自愈”,對(duì)此類患者治療當(dāng)以益氣滋陰、活血散瘀治之。筆者根據(jù)此治療原則自擬益氣滋陰化瘀湯用于此類患者治療,方中黃芪補(bǔ)氣生血;研究顯示黃芪具有減輕氧化應(yīng)激損傷,延緩DR的發(fā)生發(fā)展等作用[16-17];黨參健脾益肺、養(yǎng)血生津;熟地黃益精填髓、補(bǔ)血滋陰;白術(shù)益氣健脾燥濕,研究顯示白術(shù)對(duì)糖尿病有良好的治療效果[18];枸杞子滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血明目;研究顯示枸杞子具有減輕視網(wǎng)膜神經(jīng)組織線粒體氧化損傷,阻止視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用[19-21];旱蓮草補(bǔ)腎益陰、涼血止血;五味子益氣生津、收斂固澀、補(bǔ)腎寧心;當(dāng)歸補(bǔ)血活血;三七祛瘀止血、活血定痛,研究顯示三七具有改善視網(wǎng)膜組織病理改變,改善糖脂代謝異常的作用[22-23];水牛角清熱涼血;牡丹皮清熱涼血、活血化瘀;茺蔚子清肝明目。諸藥合用共奏補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、益精明目之功效。本文結(jié)果表明治療12周后,中西醫(yī)組臨床總有效率高于西醫(yī)組;治療后,中西醫(yī)結(jié)合組主癥、次癥及總的證候積分均明顯低于對(duì)照組;治療后,2組患者BCVA較治療前明顯改善,CMT較治療前明顯減低,且觀察組患者BCVA和CMT改善幅度較西醫(yī)組更顯著。提示對(duì)于非增殖性DR患者自擬益氣滋陰化瘀湯與雷珠單抗玻璃體注射聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單用雷珠單抗治療,兩者具有良好的協(xié)同增效作用,能更好地改善患者各項(xiàng)中醫(yī)癥狀,明顯提升患者的視力,減輕眼底視網(wǎng)膜病變。

總之,益氣滋陰化瘀湯聯(lián)合雷珠單抗玻璃體注射治療非增殖性DR患者的療效確切,值得臨床推廣借鑒。