蔡夢斐

(杭州市第九人民醫(yī)院·浙江 杭州 311225)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是神經(jīng)外科常見病,發(fā)病率、病死率和致殘率均較高,好發(fā)于50～70歲的高血壓患者,也是高血壓病常見的嚴重并發(fā)癥,具有起病急、變化快、預后差等特點[1]。該病的發(fā)生,與情緒激動、精神緊張、運動過度等多種因素有關,常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙、二便失禁等,屬于急癥、危重癥,若未得到及時有效的治療,危及患者生命。手術是目前治療HICH最常用的手段,可以快速清除血腫、終止出血、緩解腦水腫等,但術后患者常遺留偏癱、失語等后遺癥,而常規(guī)西醫(yī)干預手段在肢體運動功能和日常生活自理能力恢復方面效果不甚理想,遠期預后不佳,嚴重影響患者的生存質(zhì)量。針對HICH術后患者,中藥口服、針刺等中醫(yī)治療措施,與常規(guī)西藥和康復訓練有協(xié)同增效的作用[2-3]。為給臨床提供更多的借鑒,筆者自擬平肝祛瘀通絡湯聯(lián)合針刺治療HICH術后患者35例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月—2021年8月本院就診的HICH患者70例,隨機(數(shù)字表法)分為2組,每組35例。對照組男性20例,女性15例,平均年齡(59.74±10.63)歲,BMI(28. 07±1. 83) kg /m2,出血部位:基底節(jié)區(qū)23例,丘腦7例,腦葉5例。觀察組男性21例,女性14例,平均年齡(59.87±10.49)歲,BMI(27. 95±1. 91)kg /m2,出血部位:基底節(jié)區(qū)25例,丘腦6例,腦葉4例。2組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標準 1)符合《中國腦出血診治指南(2014)》中“腦出血”的診斷標準[4],且均有高血壓病史;2)發(fā)病至入院時間≤24 h,且在48 h內(nèi)完成手術;3)腦出血量20～50 mL,且符合相關手術指征[5];4)患者家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1)腦出血破人腦室者,或術后生命體征不穩(wěn)定者;2)顱內(nèi)動靜脈瘤或顱腦外傷等其他原因致腦出血者;3)頸椎病、腰突癥等其他原因致肢體功能障礙者;4)伴有顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)感染者;5)既往有腦出血或腦梗死病史者;6)心、腎等重要臟器功能不全者;7)伴有血液病或凝血功能明顯障礙者;8)針刺部位皮膚感染者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均在CT定位下行顱內(nèi)血腫清除術;予合理控制血壓、降低顱內(nèi)壓、預防感染、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、制酸護胃等常規(guī)基礎治療;肢體、語言等功能康復訓練。對照組在術后5 d加用針刺治療,選用華佗牌0.30 mm×40 mm毫針,穴取雙側(cè)手三里、外關、合谷、曲池、肩髃、足三里、三陰交、陽陵泉、太沖、伏兔,采用平補平瀉手法,1次/日,得氣后留針30 min,連續(xù)針刺28 d。觀察組于術后5 d在對照組基礎上口服或鼻飼平肝祛瘀通絡湯,方藥如下:鉤藤12 g(后下)、天麻9 g、石決明15 g(先煎)、黃芪30 g、當歸10 g、石菖蒲9 g、郁金10 g、三七粉3 g(沖服)、生大黃6 g(后下),全蝎6 g、地龍9 g、牛膝15 g、白術15 g、茯苓12 g、膽南星6 g,日1劑,水煎服,連續(xù)治療4周。

2.2 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》“中風病”的臨床療效評定標準[6],分為基本痊愈、顯著進步、進步、無變化。

2.3 觀察指標 1)神經(jīng)功能缺損評分:采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]進行判定,評分越高則表明神經(jīng)功能缺損越嚴重。2)肢體運動功能評分:采用Fugl-Meyer評定量表(FMA)[8]進行評估,分值越低則表明肢體運動功能越差。3)日常生活活動能力(ADL)評分:采用改良Barthel指數(shù)量表[9]進行判定,得分越高則表明日常生活能力越強。4)腦血腫量比較:2組患者治療前后均行頭顱CT檢查,采用多田公式[10]計算腦血腫量。5)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后NIHSS、FMA、ADL評分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后NIHSS、FMA、ADL評分比較分)

3.3 2 組患者治療前后腦血腫量比較 見表3。

表3 2 組患者治療前后腦血腫量比較

3.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者治療4周期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

4 討論

HICH是威脅老年人生命健康的急性腦血管疾病,也是一種常見的卒中類型。隨著生活節(jié)奏的加快,工作壓力的增大,該病呈現(xiàn)年輕化趨勢。近年來,該病的發(fā)生率明顯升高,可能與全球人口老齡化加劇有關,如何緩解人口老年化,減少該病發(fā)生率,已成為一個社會公共問題。手術療法是該病的主要治療方式,直接影響患者死亡率和復發(fā)率。手術通過迅速清除血腫,減少對正常組織的損傷,在穩(wěn)定患者生命體征、提高患者生存率、減少患者致殘率等方面,有著獨特的優(yōu)勢;然而對術后患者神經(jīng)功能缺損的修復,西醫(yī)缺乏特效的治療手段,術后后遺癥發(fā)生率較高,且再次腦出血多見。因此,提高HICH術后康復效果,有著重大的意義,如何減少后遺癥,提高生存質(zhì)量,改善患者預后,是神經(jīng)外科及康復科醫(yī)務人員努力的方向。

HICH中醫(yī)學歸屬于“中風”范疇,病位在腦,多為本虛標實之證。常因肝陽暴亢,化火生風,風火相煽,臟腑功能紊亂,氣機升降失常,氣血逆亂,上犯于腦,損傷腦絡,血溢腦外,瘀阻腦竅,引發(fā)本病,治當以平肝息風、祛瘀通絡、醒腦開竅為要[11]。筆者自擬平肝祛瘀通絡湯,用治HICH術后患者35例,療效頗為滿意。方中鉤藤輕清而涼,平肝陽、息肝風、清肝火、止眩暈,天麻味甘性平,主入肝經(jīng),平抑肝陽、息風止痙,兩者常用治半身不遂、四肢拘攣、頭痛眩暈;石決明專入肝經(jīng),質(zhì)重長于平肝潛陽、清利頭目;黃芪為補氣之要藥,當歸補血活血,兩者配伍,補氣生血,氣旺血行;石菖蒲開竅豁痰、醒神益智;郁金行氣解郁、涼血破瘀;三七粉能補能通,補血止血、祛瘀生新,生大黃活血逐瘀生新,兩者具有止血不留瘀、行血不傷新的特點;全蝎祛風止痙、通絡止痛;地龍清熱平肝、通經(jīng)活絡;牛膝活血祛瘀、引血下行,善降上炎之火,療肝陽上亢之頭痛眩暈;白術燥濕利水、健脾益氣;茯苓利竅去濕、益脾逐水;膽南星息風定驚、清火化痰。諸藥配伍,共奏息風通絡、祛瘀止血、醒腦開竅之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明,鉤藤、地龍具有降壓、神經(jīng)保護作用[12-13];天麻具有抗驚厥、降低血壓、營養(yǎng)神經(jīng)元等作用[14];石決明具有降壓、抗氧化等作用[15];黃芪具有保護神經(jīng)、調(diào)節(jié)血壓、改善腦水腫等作用[16]。

本文觀察組同時聯(lián)合針刺療法,選取手三里、三陰交和伏兔等10個穴位。針刺手陽明大腸經(jīng)之手三里、合谷、肩髃、曲池三穴能疏經(jīng)通絡、理氣活血、消腫止痛,常用治上肢不遂;針刺手少陽三焦經(jīng)之外關穴能通經(jīng)活絡、解痙止痛;針刺足陽明胃經(jīng)之足三里、伏兔穴能疏風化濕、活血通絡,常用治下肢痿痹、虛勞羸瘦;針刺足太陰脾經(jīng)之三陰交穴能調(diào)補肝腎、健脾益血;針刺八會穴之筋會陽陵泉能舒筋壯筋,配三陰交活血,常用治下肢筋病、半身不遂;針刺肝之原穴太沖能疏肝解郁、通絡止痛,常用治肝郁脅痛、下肢癱瘓。諸穴配伍,共奏舒筋通絡、活血止痛之功效。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率、FMA和ADL評分顯著高于對照組(P<0.05);觀察組治療后NIHSS評分和腦血腫量明顯少于對照組(P<0.05)。綜上所述,平肝祛瘀通絡湯可提高HICH術后患者的治療總有效率,促進神經(jīng)功能恢復和術后血腫吸收,改善肢體運動功能,提高生活自理能力,值得臨床推廣應用。