徐道芬,孫 云,胡欣欣

(溫州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科·浙江 溫州 325000)

絨毛膜下血腫(SCH)是指絨毛膜板與底蛻膜分離出血,血液積聚在兩者之間形成的血腫,多發(fā)生于妊娠早期及中期,是妊娠早期流產(chǎn)的主要原因之一。隨著超聲技術(shù)的普及和提高,妊娠合并SCH確診患者數(shù)量逐漸增多,有報道其發(fā)病率可達1.7%～28.3%[1-2]。目前西醫(yī)治療妊娠早期SCH以抑制宮縮,減輕癥狀,減小或消除血腫為目的,常用的藥物有:孕激素(如黃體酮、地屈孕酮等)、宮縮抑制劑(間苯三酚、硫酸鎂等)等,但目前仍無專家共識[3]。中醫(yī)藥治療SCH一直是臨床研究的熱點,近年來在治療妊娠早期SCH呈現(xiàn)出獨特療效,且安全性高[4]。膠艾湯是止血、調(diào)經(jīng)之要方,出自《金匱要略》,具有收縮子宮、補血、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、促凝血等作用[5]。本研究旨在評價膠艾湯加味治療寒凝血瘀型妊娠早期SCH的臨床治療效果,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月溫州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的72例妊娠早期絨毛膜下血腫且通過四診辨證為寒凝血瘀型患者作為研究對象,采取隨機數(shù)字表法分組。對照組36例,平均年齡(30.63±3.35)歲,既往平均孕次(1.51±1.36)次,平均孕周(8.22±1.63)周,SCH平均體積(6.14±8.15)cm3;觀察組36例,平均年齡(30.97±3.86)歲,既往平均孕次(1.54±1.02)次,平均孕周(8.19±1.33)周,SCH平均體積(6.10±10.51)cm3。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準 1)參照《婦產(chǎn)科超聲圖譜》[6]標(biāo)準,經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查示:宮內(nèi)妊娠囊外探及低回聲或無回聲的液性暗區(qū),暗區(qū)常呈月牙形,即為 SCH;2)參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[7]符合寒凝血瘀型的辨證,主癥:陰道少量出血、色紫暗或夾血塊,小腹刺痛或隱痛或冷痛,畏寒肢冷;次癥:面色青白,小便清長,大便溏;舌脈:舌淡暗,苔薄白,舌下可見瘀點,脈沉緊澀;具備以上癥狀≥2項者,結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準 1)符合上述診斷、辨證標(biāo)準;2)6周≤孕周≤12周;3)年齡21～40周歲; 4)常規(guī)凝血功能檢查正常; 5)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準;6)患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準 1)子宮先天畸形或子宮發(fā)育異常者;2)合并心肺肝腎等重要器官功能不全;3)合并嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;4)合并嚴重風(fēng)濕免疫性疾病患者;5)合并凝血功能異?；颊?6)夫妻雙方均有或者任意一方有染色體異常者;7)自然流產(chǎn)超過2 次者;8)對該研究使用藥物過敏者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者入科后進行健康宣教,臥床休息,禁止性生活,忌辛辣生冷刺激飲食。對照組采用黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字:H33020828,規(guī)格:20 mg×10支/盒)肌肉注射,40 mg/次,每日1次,連續(xù)用藥2周。觀察組肌注黃體酮注射液同對照組,加用膠艾湯加味(中藥飲片由溫州市中醫(yī)院藥劑科提供),阿膠10 g(調(diào)沖)、艾葉炭9 g、川芎3 g、當(dāng)歸6 g、炒白芍15 g、生地炭10 g、甘草10 g,桂枝15 g、白及10 g、三七粉3 g(沖服),水煎服,150 mL/次,早晚各服1次,連續(xù)用藥2周。2周后超聲監(jiān)測胚胎發(fā)育情況以及絨毛膜下血腫大小。

2.2 療效標(biāo)準 痊愈:B 超檢查提示胚胎發(fā)育正常,絨毛膜下血腫消失;顯效:陰道出血止,B超檢查提示胚胎發(fā)育正?；蛘呓q毛膜下血腫減少60%以上;有效:陰道出血止,B超檢查提示胚胎發(fā)育正?；蛘呓q毛膜下血腫減少30%～60%;無效:B超示胚胎發(fā)育不正常,或者絨毛膜下血腫減少<30%。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 血腫體積 治療前后記錄兩組患者 B 超下胚胎發(fā)育情況及絨毛膜下血腫范圍,并計算絨毛膜下血腫體積,血腫體積=(橫徑×前后徑×縱向徑)cm3×0.52[8]。

2.3.2 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]對兩組患者治療前后寒凝血瘀證候進行評分。主癥、次癥根據(jù)無、輕度、中度、重度分別賦分 0、2、4、6 分和 0、1、2、3 分,舌脈舍去,在治療前及治療后分別進行證候積分累加。

2.3.3 不良妊娠結(jié)局 統(tǒng)計不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況,計算發(fā)生率。

2.3.4 安全性觀察 兩組患者治療前后均進行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等常規(guī)檢查。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 觀察組和對照組的總有效率分別為86.1%(31/36)、63.9%(23/36), 療效存在顯著差異(P<0.05)。見表1。

3.2 兩組患者治療前后血腫體積比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后妊娠早期絨毛膜下血腫體積比較

3.3 兩組患者治療前后寒凝血瘀證候積分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后寒凝血瘀證候積分比較分)

3.4 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較 隨訪所有患者妊娠結(jié)局及新生兒并發(fā)癥,觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3.5 兩組患者安全性觀察 治療過程中,所有受試者均未出現(xiàn)實驗室指標(biāo)異常、心肝腎功能及凝血功能異常等不良反應(yīng)。

4 討論

絨毛膜下血腫(SCH)是常見的產(chǎn)前超聲診斷的宮腔內(nèi)病理性改變,屬于妊娠早期的一種特殊病理狀態(tài),SCH會影響胎兒正常的生長發(fā)育,是孕早期最常見的出血原因和最常見的超聲異常,血腫比較小者可能無明顯臨床癥狀,血腫較大者可能出現(xiàn)陰道少量出血、輕微腹痛或下腹墜脹等,進而導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生[10],妊娠晚期亦可增加自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先兆子癇、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局,新生兒Apgar 評分及平均出生體質(zhì)量降低,新生兒慢性肺部疾病發(fā)生率增加[11-12]。目前西醫(yī)仍以補充孕激素為主,黃體酮為首選藥物,輔助抑制宮縮。

中醫(yī)古籍中雖然沒有SCH的直接記載,根據(jù)臨床主要表現(xiàn)將其歸屬于“胎動不安”“胎漏”范疇,中醫(yī)理論認為,離經(jīng)之血為瘀血,瘀血停滯于內(nèi),阻于胞宮,沖任氣血失調(diào),血不循經(jīng),聚于胞宮,故超聲下可見血腫,或致胎漏下血。如不及時治療可能導(dǎo)致墮胎、死胎。因此無論臨床癥狀與否、血腫大小如何,都建議積極保胎,早日促進血腫消失[13]。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》記載:“婦人有漏下者,有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,為胞阻,膠艾湯主之”。故本人認為寒凝血瘀型妊娠早期SCH患者因素體陽氣不足,溫煦推動無力,陽虛生內(nèi)寒,寒凝則血瘀,瘀血阻滯,故見瘀血凝聚胞宮,B超下可見絨毛膜下血腫。臨床選用膠艾湯加味溫經(jīng)養(yǎng)血、祛瘀安胎。藥用阿膠滋陰補血、止血安胎,艾葉溫經(jīng)暖宮止血,佐藥當(dāng)歸、白芍、生地及川芎滋陰養(yǎng)血、祛瘀散寒止痛,甘草扶正補中兼以和藥;更加白及、三七臨床經(jīng)典的活血止血藥對,其活血不留瘀,化瘀不出血,恰合絨毛膜下血腫的治療原則,并加桂枝助陽化氣、溫通經(jīng)脈、散寒止痛。

本研究結(jié)果表明膠艾湯加味治療寒凝血瘀型妊娠早期絨毛膜下血腫可提高黃體酮的臨床療效,觀察組總有效率(86.1%)明顯高于對照組(63.9%)(P<0.05)。觀察組與對照組治療后血腫體積[(1.63±2.62) cm3、(2.86±7.53)cm3]較治療前[(6.10±10.51)cm3、(6.14±8.15)cm3]明顯縮小(P均<0.01),觀察組治療后血腫體積[(1.63±2.62)cm3]減小較對照組明顯[(2.86±7.53)cm3](P<0.05)。觀察組與對照組治療后寒凝血瘀證候評分[(4.03±2.57)分、(14.19±2.77)分]較治療前[(18.64±2.93)分、(18.83±2.72)分]降低(P<0.01,P<0.05),觀察組治療后寒凝血瘀證候評分[(4.03±2.57)分]較對照組降低明顯[(14.19±2.77)分](P<0.05)。觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率(22.2%)低于對照組(44.4%)(P<0.05)。由此可見,膠艾湯加味可促進寒凝血瘀型妊娠早期絨毛膜下縮小血腫體積,顯著改善寒凝血瘀證候,減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生,臨床安全性高,且無明顯不良反應(yīng);可作為宮縮劑的聯(lián)合用藥。