王麗麗,王立明

(麗水市人民醫(yī)院消化內(nèi)科·浙江 麗水 323000)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病,是世界流行性傳染病,危害性大、傳染性強(qiáng),是肝硬化、肝癌的重要致病原因。全世界范圍內(nèi)CHB人群約占世界總?cè)丝诘?.5%[1]。我國屬于CHB高流行區(qū)域,HbsAg的一般人群流行率為9.75%,男性高于女性,農(nóng)村高于城市[2]。隨著HBV疫苗的接種,流行率有所下降。臨床治療以抗病毒藥物為主,核苷類似物是公認(rèn)抗HBV的治療藥物,但單一用藥可能伴隨較高的病毒耐藥突變風(fēng)險[3]。中醫(yī)治療慢性乙型肝炎堅持辨病、辨證相結(jié)合,發(fā)揮多途經(jīng)、多靶點,整體調(diào)節(jié)等優(yōu)勢,與西藥聯(lián)合應(yīng)用,在抑制病毒復(fù)制、提高抗原轉(zhuǎn)陰率、保護(hù)肝功能、增強(qiáng)免疫力、加快臨床癥狀緩解、延緩肝纖維化等方面收效良好[4]。有關(guān)研究顯示,濕熱因素貫穿于慢性乙肝患者的不同階段,是慢乙肝的核心病機(jī)之一[5]。濕熱與疫毒相挾是本病的始動因素[6]。筆者根據(jù)中醫(yī)理論和自身臨床實踐經(jīng)驗,自擬解毒化濁疏肝湯用于輔助恩替卡韋治療CHB,觀察臨床效果,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 70 例CHB患者均來自本院2018年8 月—2021 年5 月接診的慢性乙型肝炎患者,采用計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)進(jìn)行簡單隨機(jī)化分組,對照組35 例患者中男性患者20 例,女性患者15 例;年齡18～56 歲,平均年齡(35.72±7.02)歲;病程最短8個月,最長8 年;平均(4.38±1.24)年。觀察組35 例患者中男性患者19例。女性患者16 例;年齡20～54 歲,平均年齡(36.35±6.67)歲;病程最短10個月,最長8.5年;平均(4.49±1.21)年。兩組間一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合慢性乙型肝炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],病情分度均在輕中度,中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證[8](主癥:脅肋脹痛,舌苔黃膩;次癥:納呆嘔惡、厭油膩,尿黃,身目發(fā)黃);2)年齡18～60 歲;3)患者對治療方案知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)辨證屬其他證型者;2)急性乙型肝炎或其他類型肝炎患者;3)有長期飲酒史或服用肝損傷藥物者;4)腎功不全者;5)近期接受免疫治療者;6)妊娠、哺乳期女性患者;7)存在其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者;8)患有精神類疾病或認(rèn)知障礙者;9)對治療用藥過敏或過敏體質(zhì)者;10)艾滋病患者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組給予恩替卡韋分散片(正大天晴公司,國藥準(zhǔn)字H20052237)0.5 mg空腹服用,每天1次。觀察組口服恩替卡韋分散片+中藥解毒化濁疏肝湯,方由茵陳15 g、虎杖15 g、梔子15 g、半枝蓮12 g、白花蛇舌草12 g、田基黃15 g、垂盆草15 g、黃芩12 g、柴胡15 g、延胡索12 g、香附12g、茯苓10 g、五味子10 g、丹參12 g、甘草12 g;隨癥加減用藥:腑氣不通者加枳實、厚樸;惡心明顯著加竹茹、半夏、紫蘇葉;陰傷口干者加女貞子、白芍;心煩失眠者加酸棗仁、夜交藤;食欲不振者加雞內(nèi)金、神曲;脅痛明顯著加川楝子、郁金;每日1劑,水煎取汁約300 mL,早晚各150 mL溫服。1 個療程24 周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[9]判定。

2.3 觀察指標(biāo) 1)癥狀評分:主癥(脅肋脹痛,舌苔黃膩)、次癥(納呆嘔惡、厭油膩,尿黃,身目發(fā)黃)分別依輕、中、重賦分2、4、6分和1、2、3分,治療前及治療24 周時評價。2)實驗室指標(biāo):熒光定量PCR檢測HBV-DNA載量,全自動生化儀檢測血ALT、AST、TBil水平,由本院檢驗科完成;治療前及治療24 周時分別檢測。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

3.2 兩組患者治療前后主、次癥評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后主、次癥評分比較分)

3.3 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)變化 見表3。

表3 兩組患者治療前后HBV-DNA、ALT、AST、TBil水平比較

4 討論慢性乙型肝炎是威脅人類健康問題的全球公共衛(wèi)生問題,關(guān)于HBV感染的發(fā)病機(jī)制至今未完全闡明。HBV感染者在各個階段均存在進(jìn)展風(fēng)險,未經(jīng)抗病毒治療的患者年肝硬化的發(fā)生率為2%～10%[10],是肝癌的主要病因[11]。CHB的抗病毒治療已在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界達(dá)成共識,核苷(酸)類似物(NAs)是目前CHB的主要治療藥物,NAs通過對DNA的聚合酶產(chǎn)生競爭性抑制,阻斷DNA復(fù)制,發(fā)揮抗HBV作用,包括有恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋酯、富馬酸替諾福韋酯等[7]。恩替卡韋是一種環(huán)戊基鳥嘌呤核苷類似物,不但能選擇性抑制HBV的產(chǎn)生,還能與HBV多聚酶組織中GTP(鳥嘌呤核苷三聯(lián)酸)產(chǎn)生競爭關(guān)系,抑制逆轉(zhuǎn)錄酶活性,阻斷HBV-DNA正鏈的形成,提高其轉(zhuǎn)陰率;具有起效快、抗病毒作用強(qiáng)、耐藥率低等優(yōu)勢[12]。中醫(yī)藥抗HBV的研究取得了一定成果,臨床中藥復(fù)方與恩替卡韋聯(lián)合用藥能夠改善CHB患者的肝功能,減輕CHB患者的不適癥狀,調(diào)節(jié)免疫功能,抗肝纖維化,提高生活質(zhì)量[13]。

慢性乙型肝炎屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”“郁證”等范疇,認(rèn)為其發(fā)病是由于濕熱疫毒之邪侵襲人體,由表及里,內(nèi)伏血分,當(dāng)機(jī)體正氣不足,常因情志、飲食、勞倦等因素而誘發(fā)。病在肝,與脾胃膽腎均有關(guān)聯(lián)。濕熱熏蒸肝膽成肝膽濕熱證;濕阻中焦,氣機(jī)不暢,情志不遂,肝氣郁結(jié),肝失疏泄可見肝郁脾虛證;濕熱疫毒留戀日久煎灼津液可致肝腎陰虛之證;陰損及陽致脾腎陽虛;久病入絡(luò)成瘀,可見瘀血阻絡(luò)證。病情復(fù)雜多變,臨床治療當(dāng)具體靈活辨證,調(diào)理臟腑功能和氣血平衡[8]。有關(guān)CHB中醫(yī)證候分布特點研究顯示該病以肝郁脾虛型為主,濕熱型次之,濕熱因素貫穿于疾病的各個階段[14]。本文擬方解毒化濁疏肝湯以清熱利濕、解毒化濁,兼以疏肝健脾。藥用茵陳清利濕熱、利膽退黃,善清脾胃肝膽濕熱,使之從小便去,含有葡萄糖苷、綠原酸、倍半萜等抗乙肝病毒活性成分[15]; 虎杖清熱解毒、利濕退黃、散瘀止痛,所含槲皮素具有抑制乙肝病毒復(fù)制作用,與恩替卡韋等聯(lián)用可增強(qiáng)對HBV的抑制活性[16];梔子清利肝膽濕熱,瀉火除煩;半枝蓮清熱解毒、活血化瘀;白花蛇舌草、田基黃清熱解毒利濕;垂盆草清熱解毒、利濕退黃;黃芩清熱燥濕,善清中上焦?jié)駸?柴胡疏肝解郁;延胡索行氣止痛,配柴胡治肝郁化火之胸脅痛;香附長于止痛,疏解肝郁,寬中下氣;茯苓滲濕健脾,取“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”之意;五味子甘溫以防上藥寒涼太過,具有保肝降酶作用[17];丹參清熱除煩、涼血活血,丹參能促進(jìn)肝內(nèi)膠原蛋白的降解,預(yù)防肝纖維化[18];甘草解毒和藥、補益脾氣,其活性成分具有減輕肝損傷、抑制肝炎病毒的作用[19]。

本文結(jié)果可見,解毒化濁疏肝湯輔助恩替卡韋治療慢性乙型肝炎患者可提高療效,總有效率達(dá)94.3%,高于單用恩替卡韋對照組的80.0%;能夠降低肝膽濕熱癥狀主、次癥評分,治療后各項評分明顯低于對照組;降低HBV-DNA載量和血清ALT、AST、TBil含量。提示中藥解毒化濁疏肝湯能夠增強(qiáng)恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝膽濕熱證的療效,改善臨床癥狀,降低病毒載量,改善肝功能。