傅躍青,蘇玉娟,王振君,方高豐,陳徐棟,姚 芳,潘孫峰

(嘉興市中醫(yī)醫(yī)院,嘉興學(xué)院附屬中醫(yī)院·浙江 嘉興 314001)

糖尿病足是糖尿病患者的足部血管、神經(jīng)出現(xiàn)病變,導(dǎo)致足部供血不足,出現(xiàn)感染、潰爛和(或)深部組織壞死[1]。在中老年糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥中,糖尿病足發(fā)病率為8.1%[2],治療非常困難,臨床藥物療效不佳,且費(fèi)用高,所導(dǎo)致的高截肢率嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,給家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。糖尿病足屬中醫(yī)“脫疽”范疇[4],又名“脫骨疽”“脫癰”,歷代醫(yī)家主張“祛瘀—化腐之法,活血—生肌之法”的潰瘍治療法則,體現(xiàn)了中醫(yī)“活血生肌”理論在“脫疽”治療中的應(yīng)用[5]?；诖?本研究采用方氏益氣通絡(luò)方治療氣血兩虛、絡(luò)脈瘀阻證糖尿病足潰瘍,并觀察其臨床效果,具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取70例2021年3月—2022年3月本院內(nèi)分泌科、燒傷整形科確診為糖尿病足潰瘍的住院患者,按就診順序編號隨機(jī)進(jìn)行分組。觀察組35例,其中男性19例,女性16例;年齡(60.23±13.17)歲;糖尿病病程(15.2±4.3)年,糖尿病足病程(8.5±2.3)年;初始潰瘍面積(9.32±2.68)cm2,糖化血紅蛋白(HbA1c)(10.3±0.8)%。對照組35例,其中男性17例,女性18例,年齡(62.36±12.71)歲;糖尿病病程(13.9±5.1)年,糖尿病足病程(9.6±3.1) 年;初始潰瘍面積(8.79±2.71)cm2;糖化血紅蛋白(HbA1c)(10.1±0.7)%。2組患者在性別、年齡、糖尿病病程、初始潰瘍面積、糖化血紅蛋白比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn),倫理批件號:MEC-JHTCM2021-0708。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合2020版《中國糖尿病足診治指南》[6]中Wagner 2～3 級糖尿病足潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn),有較深層次足部潰瘍,可伴有深部膿腫或者骨髓炎,同時足部感染控制穩(wěn)定。中醫(yī)診斷參照2019版《中國糖尿病足防治指南》[7]符合糖尿病足氣血兩虛、絡(luò)脈瘀阻證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合西醫(yī)糖尿病足Wagner分級法2～3級診斷標(biāo)準(zhǔn);2)中醫(yī)辨證屬氣血兩虛、絡(luò)脈瘀阻證;3)年齡25～75歲;4)簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)對中藥成分過敏者;2)精神疾病患者;3)妊娠或哺乳期婦女;4)嚴(yán)重感染未控制或難以控制者;5)有嚴(yán)重心腦血管疾病或惡性腫瘤病史者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組:給予基礎(chǔ)治療,包括糖尿病教育、控制飲食及戒煙戒酒,使用胰島素個體化治療,控制血糖、改善循環(huán)、抗感染,瘡面清創(chuàng),并予減壓治療等。觀察組:在對照組基礎(chǔ)上加服方氏益氣通絡(luò)方,方藥組成:生黃芪50 g,生地黃15 g,黨參15 g,赤芍15 g,丹參15 g,水蛭6 g,雞血藤30 g,茯苓10 g,黃柏15 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,川牛膝10 g,麥冬10 g,甘草5 g,隨癥加減:肢體疼痛較劇,加用桃仁10 g,紅花10 g;肢體麻木較劇,皮膚感覺遲鈍或消失,加用地龍10 g,路路通10 g;肢體困重,酸軟明顯加用薏苡仁30 g,車前子10 g;瘡面滲出明顯,異味較重,加用姜半夏10 g,蒲公英20 g,澤瀉15 g,知母12 g;以上中藥均由本院中藥房負(fù)責(zé)采購,且由本院中藥制劑室統(tǒng)一制備,每日1劑,早晚2次溫服,飯前半小時服藥。2周為1個療程,觀察2個療程。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈:足部瘡面完全愈合;顯效:足部瘡面愈合2/3以上;有效:足部瘡面愈合1/4～2/3;無效:足部瘡面愈合不足1/4或持續(xù)加重。

2.3 觀察指標(biāo) 1)全身癥狀評分:主癥(患肢麻木、疼痛、發(fā)涼、膚色暗或可見瘀斑)按無、輕、中、重度以0、2、4、6評分;次癥(口干多飲、倦怠乏力)按無、輕、中、重度以0、1、2、3評分;治療前及治療后2周、4周各評估1次,分?jǐn)?shù)越高,癥狀越重。2)潰瘍瘡面評分[8]:綜合潰瘍局部膿液、腐肉、肉芽3個因素進(jìn)行評價。瘡面膿液從量(無、少量、中量、大量、巨量)、色(色澤鮮明、黃白、黃濁、穢濁/綠黑)、質(zhì)(黏稠、稠厚、清稀、稀薄)、味(淡腥、臭穢、惡臭、有氣泡)4個方面進(jìn)行評估;瘡面腐肉從量(無、小、中、大、大部分)、腐脫情況(拉之易脫、附著緊密、修后反復(fù)出現(xiàn)、干燥)進(jìn)行評估;瘡面肉芽從色澤(紅活、暗紅、色淡/蒼白、紫暗/灰暗)、顆粒(欠均勻、粗大、水腫、無顆粒)、上皮量(布滿、大部分、大、中、小)進(jìn)行評估;分別計分0、1、2、3、4分,治療前及治療后2周各評價1次。3)瘡面愈合率:采用透明膜法計算。利用透明膜描繪瘡面邊緣,根據(jù)瘡面大小與標(biāo)準(zhǔn)大小紙塊重量之比求出瘡面面積。治療前及治療后每1周計算1次。4)瘡面組織修復(fù)情況[9]:清創(chuàng)時用2 mm直徑環(huán)鉆切取皮膚組織,置于4 ℃中性緩沖液福爾馬林中固定1周;常規(guī)脫水,包埋,做連續(xù)冠狀切片,片厚5 μm;應(yīng)用HE染色在光學(xué)顯微鏡下觀察不同時間點(diǎn)瘡面的組織形態(tài)。瘡面修復(fù)情況分4級,①良好:成纖維細(xì)胞及各類修復(fù)細(xì)胞豐富,組織內(nèi)微血管含量高,組織上皮化明顯;②較好:成纖維細(xì)胞較多,同時伴各類修復(fù)細(xì)胞生長活躍,組織內(nèi)微血管含量較多,組織上皮化尚可;③一般:成纖維細(xì)胞以及各類修復(fù)細(xì)胞含量一般,組織內(nèi)微血管量少,組織上皮化少許,瘡面伴有少量炎性細(xì)胞以及炎性肉芽;④差:成纖維細(xì)胞以及其它修復(fù)細(xì)胞少,炎癥浸潤明顯,伴有組織充血、水腫,甚至發(fā)生壞死。治療前及治療后2周各取1次。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見表1。

表1 2組患者療效比較(例)

3.2 2組患者治療前后全身癥狀評分比較 見表2。

表2 2組患者治療前后全身癥狀評分比較分)

3.3 2 組患者治療前后潰瘍瘡面評分比較 見表3。

表3 2組患者治療前后潰瘍瘡面評分比較分)

3.4 2 組患者瘡面愈合率比較 見表4。

表4 2組患者各時段瘡面愈合率比較

3.5 2 組患者瘡面修復(fù)情況比較 見表5。

表5 2組患者瘡面修復(fù)情況比較(例)

4 討論

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,由于患者長期血糖控制不良,導(dǎo)致患者肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)血管以及周圍神經(jīng)損傷,患者肢端逐步出現(xiàn)疼痛、麻木、皮膚潰瘍等癥狀[10]。目前,糖尿病足臨床治療多采用控制血糖及感染、瘡面新型敷料換藥、外科清創(chuàng)、介入治療、干細(xì)胞移植及組織移植等技術(shù),但由于治療費(fèi)用昂貴,臨床應(yīng)用大為受限[11]。

糖尿病足屬中醫(yī)“脫疽”范疇,我國名老中醫(yī)傳承指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)方水林教授在總結(jié)歷代醫(yī)家對脫疽治療的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,經(jīng)過多年臨床實(shí)踐,認(rèn)為脫疽經(jīng)久不愈,氣血虧虛、絡(luò)脈瘀阻,筋骨皮肉失去濡養(yǎng),常表現(xiàn)為潰瘍難愈、肉芽蒼白、生長緩慢等一派氣血兩虛、絡(luò)脈瘀阻、筋肉不生的證候。病性以虛為主,同時兼有氣滯血瘀、瘀阻絡(luò)脈的表現(xiàn),治療當(dāng)以益氣通絡(luò)、活血化瘀。方氏益氣通絡(luò)方藥組成:生黃芪、黨參、生地黃、丹參、赤芍、燙水蛭、雞血藤、茯苓、黃柏、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、麥冬、甘草。方中以“瘡家圣藥”生黃芪補(bǔ)益元?dú)?黨參益氣生津,意在氣旺則血行,瘀去則絡(luò)通,既可補(bǔ)后天脾運(yùn),又可托毒生肌,二藥合而為君;氣虛血瘀,為本虛標(biāo)實(shí),單純補(bǔ)氣則瘀不去,以當(dāng)歸養(yǎng)血活血,滋陰而新生,川芎、丹參、赤芍、雞血藤通達(dá)氣血,涼血活血,祛瘀止痛,助君藥化瘀通絡(luò)而止痛,是為臣藥;佐以生地、麥冬養(yǎng)陰生津,外潤皮膚,茯苓健脾化濕利水,川牛膝補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,黃柏清熱解毒燥濕;甘草為使,調(diào)和諸藥。全方合而用之,則氣旺、瘀去,氣血得復(fù),絡(luò)脈得通,筋肉得生,潰瘍自愈。

本研究在糖尿病足潰瘍常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,口服方氏益氣通絡(luò)方進(jìn)行治療,結(jié)果顯示:治療1、2 個療程后,2組患者在患肢麻木、發(fā)涼、口干多飲等主次癥評分及瘡面膿液、腐肉、肉芽方面評分均明顯降低,與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組上述評分較對照組明顯減低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);第2 療程與第1 療程比較上述指標(biāo)改善明顯。可見,方氏益氣通絡(luò)方口服可持續(xù)改善糖尿病足潰瘍?nèi)戆Y狀及瘡面潰瘍。觀察組瘡面愈合率、總體有效率均較對照組明顯增高(P<0.05)。同時,觀察組在瘡面修復(fù)(成纖維細(xì)胞的生長、微血管含量、上皮化)效果明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,方氏益氣通絡(luò)方口服治療氣血兩虛、絡(luò)脈瘀阻證糖尿病足潰瘍效果顯著,可持續(xù)改善糖尿病足潰瘍患者全身癥狀及瘡面潰瘍,促進(jìn)瘡面修復(fù),提高瘡面愈合率;其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。