蒙振明

(玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院超聲科,廣西玉林市 537000)

【提要】 非瓣膜性心房顫動(dòng)屬于心律失常的常見類型,高發(fā)于老年患者,其會(huì)引起患者心房內(nèi)血瘀誘發(fā)卒中,威脅患者的生命安全。左心耳是該病患者血栓形成的常見部位,尤其是房顫伴心源性血栓者,通過經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)封閉左心耳,可以進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)施經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)時(shí),臨床需要借助超聲心動(dòng)圖觀測左心耳的大小、形態(tài),實(shí)時(shí)監(jiān)測封堵器置入過程,并幫助患者評估術(shù)后封堵器位置以及心功能,應(yīng)用價(jià)值極高,已成為封堵術(shù)中不可缺少的影像學(xué)監(jiān)測手段。本文針對超聲心動(dòng)圖在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)綜述,為臨床治療提供更多客觀依據(jù)。

非瓣膜性心房顫動(dòng)屬于臨床常見疾病,其主要臨床表現(xiàn)為快速、無序的心房搏動(dòng),可影響患者心輸出量,導(dǎo)致心房收縮而不能充盈心室,嚴(yán)重者可導(dǎo)致右心房血液淤積引起血栓,危害患者的生命安全。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)(left atrial appendage closure,LAAC)主要應(yīng)用于無法耐受長期抗凝治療、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者,能有效降低卒中發(fā)生率,改善患者預(yù)后[1-2]。超聲心動(dòng)圖能夠觀測左心耳的大小與形態(tài),術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控置入位置,甚至可以評估患者術(shù)后心功能情況等,具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值[3]。在臨床上,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖常用于經(jīng)皮LAAC中配合,可以有效評估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、引導(dǎo)術(shù)中操作、評估術(shù)后恢復(fù)情況等,在治療中發(fā)揮極大輔助作用。本文針對經(jīng)皮LAAC術(shù)中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖的禁忌證,以及在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)用效果綜述如下。

1 經(jīng)皮LAAC應(yīng)用超聲心動(dòng)圖的禁忌證

經(jīng)皮LAAC應(yīng)用超聲心動(dòng)圖的禁忌證主要包括[4]:(1)左室射血分?jǐn)?shù)<35%;(2)左房前后徑>65 mm;(3)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓;(4)心包積液直徑>3 mm;(5)嚴(yán)重二尖瓣病變(包括瓣膜修補(bǔ)術(shù)后);(6)房間隔形態(tài)異常;(7)升主動(dòng)脈/主動(dòng)脈弓處存在復(fù)雜可移動(dòng)、易破裂的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊;(8)預(yù)計(jì)生存期<1年;(9)低卒中風(fēng)險(xiǎn)或低出血風(fēng)險(xiǎn)患者;(10)需要華法林抗凝治療的非心房顫動(dòng)疾病患者或需要接受擇期心外科手術(shù)的患者;(11)雖無直接證據(jù)證實(shí)心功能低下為經(jīng)皮LAAC的不利因素,但左室射血分?jǐn)?shù)<35%的心功能Ⅳ級且暫未糾正的患者。

心內(nèi)血栓是經(jīng)皮LAAC的絕對禁忌證,通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖能夠完全無創(chuàng)性地清晰顯示患者的左室射血分?jǐn)?shù)、左房前后徑、房間隔形態(tài)、心包形態(tài)以及是否存在心包積液等,廣受患者與醫(yī)師的青睞。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖能夠有效檢出患者的左心耳是否存在血栓,是臨床最佳檢查方法,同時(shí)還可鑒別梳狀肌、自發(fā)顯影與血栓[5]。更重要的是,三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可以直觀、立體地顯示患者的左心耳生理解剖結(jié)構(gòu)與開口形態(tài),能有效鑒別偽影與血栓。在經(jīng)皮LAAC術(shù)前同時(shí)進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查可以有效排除相關(guān)禁忌證,保證手術(shù)的成功率與安全性。

2 經(jīng)皮LAAC術(shù)前超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用

術(shù)前應(yīng)用超聲心動(dòng)圖可有效觀察左心耳形態(tài)、測量左心耳深度及開口最大內(nèi)徑,是降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、提高經(jīng)皮LAAC成功率的關(guān)鍵。有學(xué)者[6]通過經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查能夠顯示患者左心耳的分葉形態(tài),多數(shù)為雙葉型,少部分為單葉型或者三葉型,極少部分為四葉型。超聲心動(dòng)圖可通過三維技術(shù)顯示患者左心耳的具體生理結(jié)構(gòu)及其與周圍心內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系,有利于醫(yī)師了解左心耳的情況,為手術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)。經(jīng)皮LAAC需要將封堵器植入左心耳,術(shù)前超聲心電圖檢測可以幫助醫(yī)師了解左心耳深度及開口最大內(nèi)徑,從而選擇合適、準(zhǔn)確的封堵器型號,保證手術(shù)的準(zhǔn)確性[7]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可詳細(xì)探查部分特殊的左心耳開口,如類似雞翅狀拐角、開口小而頂部寬大等,該技術(shù)均能有效獲取左心耳的形態(tài)及血栓的最佳切面。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,部分學(xué)者通過3D打印技術(shù)進(jìn)行左心耳3D重建,幫助醫(yī)師更全面地掌握患者左心耳的形態(tài),有利于醫(yī)師制訂詳細(xì)的個(gè)性化手術(shù)方案,并進(jìn)一步保證封堵器型號的合適性。相關(guān)研究[8]指出,通過3D打印系統(tǒng)可在術(shù)前準(zhǔn)確觀察與評估患者的左心耳情況,為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備;該學(xué)者還認(rèn)為3D技術(shù)重建左心耳可獲得CT成像相似的效果,具有較高的應(yīng)用價(jià)值,有望成為評估術(shù)前左心耳空間形態(tài)的首選方法。此外,超聲心動(dòng)圖還可觀察患者的房間隔、卵圓窩是否存在異常,幫助醫(yī)師詳細(xì)了解患者的心臟結(jié)構(gòu),確定穿刺路徑,保證封堵術(shù)的成功率等。

3 經(jīng)皮LAAC術(shù)中超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用

超聲心動(dòng)圖包括二維與三維超聲心動(dòng)圖,術(shù)中利用此兩種技術(shù)可引導(dǎo)醫(yī)師準(zhǔn)確選擇房間隔穿刺點(diǎn),保證穿刺方向的精準(zhǔn)性,避免軸向偏轉(zhuǎn)導(dǎo)致左心耳開口漏肩過多影響封堵器的穩(wěn)定性[9]。超聲心動(dòng)圖在經(jīng)皮LAAC中發(fā)揮著其他影像學(xué)技術(shù)沒有的關(guān)鍵作用,具有不可替代性。醫(yī)師置入封堵器時(shí)可通過超聲心動(dòng)圖查看心包、瓣膜等情況,并實(shí)時(shí)監(jiān)測封堵器輸送到左心耳開口處以及貼合的全部過程,可時(shí)刻提醒醫(yī)師保持正確的置入方向避免封堵器偏離,保證封堵效果[10]。封堵器置入后,通過超聲心動(dòng)圖有助于評估其展開后的效果。封堵器展開后需即刻評估其位置的準(zhǔn)確性,最佳位置一般為左心耳開口處或者稍高于開口平面以上,一旦出現(xiàn)位置偏移,則易出現(xiàn)殘余分流而引起血栓形成。正常情況下,在超聲心動(dòng)圖能查看封堵器周圍有無殘余血流。吳春霞等[11]指出,若發(fā)現(xiàn)封堵器周圍存在殘余血流,可在術(shù)中調(diào)節(jié)封堵器位置或更換合適型號的封堵器,以保證最佳封堵效果。封堵器釋放前,醫(yī)師會(huì)在術(shù)中實(shí)施牽拉試驗(yàn)以確定其穩(wěn)定性,醫(yī)師在超聲心動(dòng)圖的監(jiān)測下能夠立體、直觀地了解左心耳開口及封堵器的同步關(guān)系,獲取封堵器的壓縮率,避免出現(xiàn)封堵器移位、脫落、變形或者心包積液等并發(fā)癥[12]。此外,術(shù)中醫(yī)師可以通過超聲心動(dòng)圖詳細(xì)了解封堵器釋放后與周圍組織的毗鄰關(guān)系,評估封堵器是否影響肺靜脈回流、二尖瓣開閉等,保證其實(shí)用性[13]。

4 經(jīng)皮LAAC術(shù)后超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用

心包積液、封堵器血栓形成、心功能改變、封堵器周邊殘余血流等是經(jīng)皮LAAC術(shù)后的常見并發(fā)癥[14]。心包積液的主要原因?yàn)槭中g(shù)操作損傷或封堵器型號過大,其發(fā)生率為1%～5%,醫(yī)師通過超聲心動(dòng)圖能夠在術(shù)后查看患者的前壁心包、后壁心包、側(cè)壁心包是否存在無回聲區(qū)[15]。一般情況下,術(shù)后24 h內(nèi)是發(fā)生心包積液的高峰期,少部分患者會(huì)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生,醫(yī)師利用超聲心動(dòng)圖能夠快速、準(zhǔn)確判斷術(shù)后心包積液的形成以及嚴(yán)重程度[16-17]。

血栓形成也是LAAC術(shù)后的常見并發(fā)癥,為降低風(fēng)險(xiǎn),避免血栓形成,醫(yī)師需要通過超聲心動(dòng)圖定期評估患者的封堵器應(yīng)用情況,有利于早發(fā)現(xiàn)、早治療。左心耳是胚胎時(shí)期左房殘余的附屬結(jié)構(gòu),也是易引起血栓形成的部位,非瓣膜性心房顫動(dòng)患者經(jīng)皮LAAC治療后血栓形成發(fā)生率較高,其原因是左心房及左心耳快速無效的收縮導(dǎo)致血流瘀滯,進(jìn)而形成血栓甚至栓塞。超聲圖像顯示在血栓形成的過程中會(huì)出現(xiàn)黏性外觀—泥漿樣改變,因此超聲心動(dòng)圖在左心耳血栓發(fā)生事件中有極大的預(yù)測價(jià)值[17]。

有學(xué)者[18]指出,心房顫動(dòng)患者進(jìn)行左心耳封堵術(shù)、射頻消融聯(lián)合手術(shù)治療后,通過超聲心動(dòng)圖加強(qiáng)術(shù)后1年隨訪,可了解患者的封堵器是否存在血栓、移位等現(xiàn)象,觀察殘余分流、疾病復(fù)發(fā)等情況,測量左心耳開口直徑,為醫(yī)師提供有效的治療方向。相關(guān)研究[19]指出,超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下的經(jīng)皮介入術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療中,能有效避免介入術(shù)中的放射損傷,而實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對患者左心耳的顯示率超過95%,能通過多角度觀察患者的左心耳形態(tài)與分葉數(shù),輔助手術(shù)治療,準(zhǔn)確測量各種不規(guī)則或者規(guī)則的平面徑線,從而幫助醫(yī)師選擇合適的封堵器型號,術(shù)后再利用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行隨訪,能即時(shí)監(jiān)測患者的左心耳口邊緣,充分顯示封堵器傘盤全貌,詳細(xì)探查封堵器的穩(wěn)定性與殘余分流情況,直接觀察手術(shù)殘腔情況,從而減少出血、血栓的發(fā)生。

由于心房顫動(dòng)患者的心功能發(fā)生變化,置入封堵器后患者的心功能會(huì)有不同程度改變。因?yàn)樽笮亩哂惺鎻埮c收縮功能,可以幫助左房緩解壓力,避免左房壓力增高,從而使更多血液流入左室保證心功能的恢復(fù)[20]。研究[21]認(rèn)為心房顫動(dòng)患者不管是否伴有房間隔穿刺后分流與心力衰竭,手術(shù)后3個(gè)月都應(yīng)進(jìn)行左心功能復(fù)查,以對比患者術(shù)前、術(shù)后心功能改變情況,研究結(jié)果指出患者術(shù)后的短軸縮短率、左室舒張末期容積、每搏輸出量、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)均有增加現(xiàn)象,但與術(shù)前指標(biāo)相比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);造成這一現(xiàn)象的原因是左心耳本身具有舒張、收縮功能,即使術(shù)后左房容積減小,仍能夠有效緩解左房壓力,術(shù)后左房壓力適當(dāng)增高也可促使血液充分流入左室增加左室的排心血量,因此術(shù)后通過超聲心動(dòng)圖復(fù)查對患者心功能評估具有積極意義。

經(jīng)皮LAAC后患者的左心耳封堵器周邊極易殘余血流,因此術(shù)后患者需要持續(xù)45 d服用華法林進(jìn)行抗凝治療,之后在利用超聲心動(dòng)圖評估封堵器的狀態(tài),若不顯示殘余血流或者殘余血流低于5 mm,表明封堵完全,患者無需再繼續(xù)服用華法林抗凝,可服用氯吡格雷、阿司匹林抗血小板至術(shù)后6個(gè)月以促進(jìn)血液循環(huán);若殘余血流超過5 mm患者仍需持續(xù)服用華法林抗凝[7]。一般情況下,通過超聲心動(dòng)圖實(shí)時(shí)監(jiān)測封堵器的置入效果可精準(zhǔn)評估殘余血流量,幫助醫(yī)師判斷患者預(yù)后情況,患者出現(xiàn)殘余血流的概率約為32%,且血流寬度多為5 mm以下[4],隨著時(shí)間推移封堵器周邊可自行封閉。可見,超聲心動(dòng)圖在術(shù)后封堵器周邊參與血流評估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值,有助于調(diào)整患者術(shù)后藥物治療,從而保證用藥的有效性。

5 小 結(jié)

綜上所述,超聲心動(dòng)圖在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者經(jīng)皮LAAC中具有不可替代的作用。超聲心動(dòng)圖術(shù)前能幫助患者評估禁忌證,詳細(xì)了解左心耳的生理結(jié)構(gòu)和開口形態(tài);術(shù)中能引導(dǎo)醫(yī)師準(zhǔn)確置入封堵器,評估封堵器的釋放情況;術(shù)后可評估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),消除危險(xiǎn)因素,降低心包積液及封堵器血栓形成的概率,減緩心功能發(fā)生改變,減少封堵器周邊殘余血流等,為術(shù)后用藥提供方向,保證患者預(yù)后,具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。