張 麗 王小靜

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科一區(qū),山東省臨沂市 276000)

膽總管結石是常見的消化系統(tǒng)疾病,多因患者長期不規(guī)律飲食、吸煙、飲酒等不良生活習慣而引發(fā),發(fā)病時患者可出現(xiàn)腹部絞痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀,病情嚴重時甚至會發(fā)展為膽源性胰腺炎等嚴重情況,對患者的身心健康造成極大威脅[1]。以往常采用傳統(tǒng)的開腹手術方式治療膽總管結石,開腹手術雖可有效取凈結石,但對患者機體創(chuàng)傷較大;而膽道鏡手術并T管引流術不僅創(chuàng)傷小、疼痛減輕,且患者術后恢復快。疾病的康復不僅需要合理治療,也需要護理人員的精心照護。研究[2-3]表明,給予優(yōu)質護理可降低急性膽囊炎患者術后膽漏的發(fā)生率。而對于集束化護理能否有效降低膽總管結石患者發(fā)生膽漏的風險,目前尚無統(tǒng)一定論?；诖?本研究選取接受膽道鏡手術并T管引流術治療的膽總管結石患者為研究對象,探討集束化護理對其術后的生活質量、焦慮、抑郁情緒的影響,旨在為膽總管結石患者的臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)符合膽總管結石的診斷標準[4];(2)均接受膽道鏡手術并T管引流術治療;(3)認知功能正常并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并惡性腫瘤者;(2)凝血功能障礙者;(3)合并精神疾病者;(4)合并臟器功能不全者;(5)存在認知功能障礙者。根據(jù)納入、排除標準,選取2020年2月至2022年2月在我院診治的60例膽總管結石患者為研究對象,隨機將其分為對照組和觀察組,各30例。其中對照組男12例、女18例,年齡24～69(45.72±9.84)歲,結石直徑0.58～2.61(1.23±0.38)cm;觀察組男15例、女15例,年齡23～67(46.43±10.25)歲,結石直徑0.62～2.53(1.36±0.49)cm。兩組患者的性別、年齡、結石數(shù)量、結石直徑等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 于膽道鏡手術并T管引流術治療后,當天即對患者實施常規(guī)護理,包括監(jiān)測血壓、心率等生命體征,保持病房環(huán)境整潔、安靜,囑咐患者保持良好心態(tài)等常規(guī)護理內容。

1.2.2 觀察組 于膽道鏡手術并T管引流術治療后,當天即對患者實施集束化護理干預。(1)體位護理:在患者術后麻醉蘇醒前降低枕頭高度,頭偏向一側,患者清醒后將其身體擺放至半臥位,并以患者感覺舒適為宜。(2)傷口護理:指導患者進行簡單的肢體活動,以加速胃腸蠕動,避免發(fā)生腸粘連;活動時,謹防傷口崩裂,切忌提重物;按時消毒傷口以免發(fā)生感染。(3)并發(fā)癥護理:術后協(xié)助醫(yī)生觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況,一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,及時處理。(4)情緒護理:密切關注患者心理狀態(tài),給患者發(fā)放健康教育手冊,以免發(fā)生并發(fā)癥時,患者出現(xiàn)焦慮、恐慌等情緒。(5)飲食護理:膽總管結石與患者飲食習慣密切相關,不良的飲食習慣將加重病情,因此合理的飲食是必要的;囑咐患者細嚼慢咽,合理搭配膳食,多吃水果蔬菜、膳食纖維以促進胃腸道蠕動;切忌過饑過飽、辛辣刺激的食物,以降低食物對胃腸道的刺激,注意飲食衛(wèi)生。(6)疼痛護理:給予患者鎮(zhèn)痛藥物干預,幫助患者擺放舒適體位,在右上肢保持不動的狀態(tài)下,外展左上肢大于90°,以免長時間體位不變所帶來的肩頸酸痛。囑咐患者調整呼吸節(jié)奏,放松心情,保持肌肉呈松弛狀態(tài),增加其對疼痛的耐受力。(7)運動護理:囑咐患者下床后進行簡單且適量的運動,適量鍛煉不僅能夠提高機體免疫力,還可加快患者康復速度,有助于身體恢復,及早轉回普通病房。(8)術后引流管護理:膽道疾病術后,患者留置的管道較多,術后鼓勵患者及早下床活動,以利于及早拔除各種導管;術后仔細觀察腹腔引流管并保持管道通暢,定時擠壓管道防止引流管扭曲;注意觀察引流液的量及性質,如有異常及時通知醫(yī)生處理。

1.3 觀察指標 兩組患者均護理5 d。(1)記錄兩組患者的術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、首次進食時間及住院時間。(2)護理前、護理后,采用焦慮自評表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評表(self-rating depression scale, SDS)及視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)分別評估兩組患者的焦慮、抑郁及疼痛程度,SAS、SDS、VAS評分越高提示患者的焦慮、抑郁及疼痛程度越重[5-6]。(3)記錄兩組患者在護理期間的膽漏、腹腔感染、出血、切口感染及皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。(4)護理前、護理后,采用健康調查簡表(the MOS item short from health survey, SF-36)[7]評估兩組患者的生活質量情況,SF-36滿分100分,患者評分越高提示其生活質量越優(yōu)。(5)護理后,采用參考文獻[8]的護理滿意度調查表評估兩組患者對護理工作的滿意度,調查表滿分100分,80分及以上為滿意,50～79分為部分滿意,50分以下為不滿意;總滿意率=(滿意+部分滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內治療前后采用配對t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 康復情況比較 術后,觀察組患者腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、首次進食時間及住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表1。

表1 兩組患者的術后康復情況比較 (x±s)

2.2 疼痛評分及心理評分比較 護理前,兩組患者的VAS評分、SAS評分、SDS評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);護理后,兩組患者的VAS評分、SAS評分、SDS評分均低于護理前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的疼痛評分及心理評分比較 (x±s,分)

2.3 并發(fā)癥情況比較 術后,觀察組并發(fā)膽漏1例(3.33%),對照組并發(fā)膽漏6例(20.00%)。兩組膽漏發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(確切概率法:P=0.103)。

2.4 生活質量評分比較 護理前,兩組患者的生理功能、生殖功能、心理健康、軀體疼痛、社會功能、生命活力、情感職能、總體健康評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);護理后,兩組患者的生理功能、生殖功能、心理健康、軀體疼痛、社會功能、生命活力、情感職能、總體健康評分均高于護理前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的生活質量評分比較 (x±s,分)

2.5 護理滿意度比較 觀察組患者的護理總滿意率為96.67%,高于對照組的73.33%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.706,P=0.030),見表4。

表4 兩組患者的護理滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

膽道鏡手術并T管引流術雖能有效治療膽總管結石,但術后并發(fā)癥較多,如膽漏、腹腔感染、出血、皮下氣腫等,并發(fā)癥若得不到及時處理,將嚴重影響患者的康復進程,甚至導致病情加重而死亡[9]。為了積極應對并發(fā)癥,采取合理有效的護理是必要的。集束化護理的特點在于將單個元素整合成一個整體,其所產生的效果遠遠優(yōu)于單個元素,且每個元素都能針對性地解決護理過程中患者所出現(xiàn)的問題,如并發(fā)癥護理、心理護理等[10]。集束化護理已被證實能夠有效緩解結腸鏡檢查患者的不良情緒、緩解應激反應,減輕患者在手術中的不良體驗,提高患者舒適度[11]。集束化護理是否能有效預防膽總管結石患者膽道鏡手術并T管引流術后膽漏的發(fā)生尚不明確。因此,本研究采用集束化護理方法,探討其對膽道鏡手術并T管引流術治療的膽總管結石患者的康復情況及并發(fā)癥的影響。

術后腸鳴音恢復時間、首次進食時間等均為體現(xiàn)患者在外科手術后胃腸功能是否得到及時恢復的有效指標。本研究中,護理后,觀察組術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、首次進食時間均短于對照組,提示集束化護理可有效促進患者術后胃腸功能恢復。集束化護理可通過簡單的功能鍛煉,加快肛門排氣時間,避免發(fā)生腸粘連,縮短下床活動時間,加速患者身體各機能的恢復;通過專門的飲食護理,使患者胃腸道功能得到改善,加快患者的康復速度。由于患者缺乏對疾病預后轉歸及T管認識,害怕因護理T管可能產生的感染,以及手術對于身體、工作、生活造成諸多不便,所以導致患者出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁,而不良的心理情緒不利于患者的身心健康[12]。本研究中,護理后,觀察組患者的VAS評分、SAS評分及SDS評分均低于對照組,提示集束化護理可有效緩解患者的術后疼痛,改善其焦慮和抑郁情緒。這是由于護理人員的細心照護,使患者緊張的情緒得到放松,護理人員積極解決患者對于護理工作的問題,加深患者對疾病的了解,減輕其對疾病本身的恐懼;護理人員為患者介紹康復病例的成功經驗,給予患者極大的鼓勵,增強患者面對疾病及并發(fā)癥的信心;而針對性的疼痛護理也能有效減輕患者的疼痛程度,緩解因疼痛所帶來的焦躁情緒。

臨床上常在膽總管結石患者取石術后放置T管,此方法不僅能清楚查看膽汁引流情況,而且能夠避免殘留結石二次手術的可能,但此手術增加了并發(fā)膽漏的風險,且患者需長時間留置T管,這不僅給患者生活帶來諸多不便,也增加了醫(yī)護人員的工作量[13]。本研究中,觀察組患者的膽漏發(fā)生率低于對照組,提示集束化護理可有效減少膽漏的發(fā)生。為應對術后可能發(fā)生的并發(fā)癥,集束化護理及時清潔手術切口,減少細菌侵入,降低感染風險。生活質量評價指標包括生理功能、生殖功能、心理健康、軀體疼痛等,既可體現(xiàn)患者的康復程度,也可用于評估護理干預的效果[14]。本研究結果顯示,觀察組患者的生活質量各維度評分均高于對照組,其原因在于集束化護理通過心理健康教育極大地緩解了患者術后對于疾病及膽漏的恐慌,以及疼痛帶來的焦躁不安情緒;通過簡單的運動,縮短了患者胃腸功能恢復時間,避免腸粘連,使患者能夠盡早進行正常飲食而得到營養(yǎng)補充;通過疼痛護理,有效減輕了患者的疼痛程度,不僅加速了患者生理功能的恢復,也極大地改善了患者的不良情緒。本研究中,觀察組患者的總滿意率高于對照組,這與集束化護理不僅能夠改善患者的生活質量,還能緩解術后疼痛,減少并發(fā)癥密不可分。

綜上所述,集束化護理可有效預防膽總管結石患者膽道鏡手術并T管引流術后膽漏的發(fā)生,加速患者康復速度,減輕術后疼痛,改善不良情緒,改善患者生活質量及提高護理滿意度。