成 蕾 景照峰 黃合田 陳美利 呂玉鳳 高 佳 耿 粹 孟 梅 黎 明

(六盤水市人民醫(yī)院感染管理科,貴州省六盤水市 553000)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病,近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,臨床主要表現(xiàn)為腰痛、血尿等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可能影響患者的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療腎結(jié)石的主要方法,目前隨著醫(yī)療器械和技術(shù)的不斷進(jìn)步,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)治療腎結(jié)石的效果顯著,具有微創(chuàng)、安全、碎石率高及對腎功能影響小等優(yōu)點(diǎn)[2]。然而由于腎結(jié)石本身的復(fù)雜性,使得患者圍術(shù)期尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,據(jù)統(tǒng)計(jì)[3],PCNL術(shù)后尿路感染的發(fā)生率達(dá)20%～30%,如處理不及時(shí)感染加重會導(dǎo)致膿毒癥,影響治療效果,嚴(yán)重者甚至危及患者生命,也為當(dāng)前院感防控帶來了挑戰(zhàn)。糖尿病作為當(dāng)前最常見的內(nèi)分泌疾病,有相當(dāng)一部分腎結(jié)石患者同時(shí)合并糖尿病,該部分患者術(shù)后并發(fā)尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。因此臨床早期識別尿路感染的高?；颊?有助于早期進(jìn)行干預(yù),提高臨床療效。基于此,本研究探討我院腎結(jié)石合并糖尿病患者PCNL術(shù)后發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素,以指導(dǎo)院感防控部門制訂相應(yīng)的預(yù)防方案,早期進(jìn)行干預(yù)以降低感染發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合腎結(jié)石和2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)經(jīng)B超、CT檢查確診為腎結(jié)石;(3)臨床癥狀明顯,PCNL手術(shù)指征明確;(4)精神狀態(tài)正常,能順利配合檢查和治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并明顯手術(shù)禁忌證;(2)合并明顯感染者;(3)臨床資料缺失;(4)合并免疫系統(tǒng)疾病;(5)惡性腫瘤患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),選取我院2020年10月至2022年12月收治的112例腎結(jié)石合并糖尿病患者為研究對象,所有患者完善相關(guān)檢查后均行PCNL治療,其中男68例,女44例,年齡42～76(56.39±13.09)歲;合并高血壓59例、冠心病19例、腦梗死29例;結(jié)石直徑(28.36±16.39)mm,BMI(122.39±3.69)kg/m2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者的相關(guān)資料,主要包括:性別、年齡、身高、體重、術(shù)前有無尿路感染、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、結(jié)石數(shù)目、有無腎功能障礙、空腹血糖值、住院時(shí)間、是否預(yù)防性使用抗生素、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前有無尿路梗阻、結(jié)石大小、術(shù)前白蛋白水平。

1.2.2 尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)PCNL術(shù)后患者出現(xiàn)明顯尿頻、尿急和尿痛等尿路刺激癥狀,同時(shí)伴有發(fā)熱和腎區(qū)叩擊痛癥狀;(2)術(shù)后尿常規(guī)檢查提示男性患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5個(gè)/高倍鏡視野,女性患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10個(gè)/高倍鏡視野;(3)術(shù)后尿路細(xì)菌培養(yǎng)顯示革蘭氏陽性菌≥104cfu(菌落形成單位)/mL,革蘭氏陰性菌≥105cfu/mL[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率 [n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對收集的變量先進(jìn)行單因素分析,將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析,以分析患者術(shù)后發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后尿路感染發(fā)生情況 根據(jù)尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn),112例接受PCNL治療的患者中,術(shù)后有21例患者發(fā)生尿路感染,尿路感染發(fā)生率為18.75%(21/112)。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示,尿路感染組和無尿路感染組患者的年齡、結(jié)石直徑、術(shù)前有無尿路感染、是否預(yù)防性使用抗生素、術(shù)前有無尿路梗阻、結(jié)石數(shù)量、空腹血糖值、尿管留置時(shí)間、術(shù)前白蛋白水平、有無腎功能障礙比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者的性別、BMI、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 PCNL術(shù)后發(fā)生尿路感染的單因素分析 [n(%)]

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析,變量賦值情況見表2。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示,結(jié)石直徑≥2.5 cm、術(shù)前有尿路感染、未預(yù)防性使用抗生素、術(shù)前有尿路梗阻、空腹血糖值≥10 mmol/L、有腎功能障礙是導(dǎo)致腎結(jié)石合并糖尿病患者PCNL術(shù)后發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見表3。

表2 多因素分析變量賦值情況

表3 術(shù)后發(fā)生尿路感染的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腎結(jié)石的治療方案多種多樣,其中PCNL是治療直徑≥2 cm結(jié)石的優(yōu)選方案,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)[7]。尿路感染是PCNL術(shù)后常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響手術(shù)效果,延長患者住院時(shí)間,尤其對于合并糖尿病的患者,術(shù)后尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[8-9]。相關(guān)研究[10]認(rèn)為尿路感染與碎石過程中結(jié)石內(nèi)細(xì)菌釋放入尿道,同時(shí)術(shù)中腎盂內(nèi)壓增高引起含菌尿液反流誘發(fā)感染有關(guān),加之糖尿病患者血糖增加為細(xì)菌侵入和定植提供了良好的環(huán)境,且由于糖尿病患者機(jī)體免疫功能減退,故術(shù)后尿路感染的發(fā)生可能會誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)甚至膿毒血癥,危及患者生命,也是當(dāng)前院感防控的重點(diǎn)與難點(diǎn)。本研究中112例患者PCNL術(shù)后有21例患者出現(xiàn)尿路感染,尿路感染發(fā)生率為18.75%(21/112),與劉昕等[11]報(bào)告的發(fā)生率接近。因患者PCNL術(shù)后發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)較高,值得臨床關(guān)注,同時(shí)也提示院感防控部門需要注意防控尿路感染,分析腎結(jié)石合并糖尿病患者PCNL術(shù)后發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素,有助于臨床提前識別高危患者,盡早進(jìn)行干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示,尿路感染組和無尿路感染組患者的年齡、結(jié)石直徑、術(shù)前有無尿路感染、是否預(yù)防性使用抗生素、術(shù)前有無尿路梗阻、結(jié)石數(shù)量、空腹血糖值、尿管留置時(shí)間、術(shù)前白蛋白水平、有無腎功能障礙比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者的性別、BMI、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示,結(jié)石直徑≥2.5 cm、術(shù)前有尿路感染、未預(yù)防性使用抗生素、術(shù)前有尿路梗阻、空腹血糖值≥10 mmol/L、有腎功能障礙是導(dǎo)致患者PCNL術(shù)后發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為,對于腎功能障礙患者一般術(shù)中出血量較多、手術(shù)視野模糊,這導(dǎo)致手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間及結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加,細(xì)菌更易定植。同時(shí)腎功能障礙患者尿道黏膜抵抗能力明顯降低,因而增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)前對于腎功能不全的患者應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間,術(shù)前注意抗感染治療,減少術(shù)中灌注壓力,以降低術(shù)后尿路感染發(fā)生率[12]。同時(shí)注意泌尿外科手術(shù)器械的嚴(yán)格消毒,術(shù)中注意無菌操作,術(shù)后注意病房環(huán)境的干凈衛(wèi)生,最大限度地減少患者接觸病原菌,降低感染發(fā)生率。

術(shù)前抗生素的使用能夠有效抑制病原微生物的活性,抑制其DNA的復(fù)制而發(fā)揮抗感染作用,同時(shí)抗生素能在一定程度上抑制革蘭氏陰性菌等致病菌,因此對于術(shù)前評估尿路感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。術(shù)前高血糖水平會影響機(jī)體代謝和免疫功能,術(shù)前高血糖狀態(tài)導(dǎo)致患者PCNL術(shù)后炎癥反應(yīng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加,而有效控制機(jī)體血糖水平有助于促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù),減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),繼而降低術(shù)后尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。另外,結(jié)石直徑較大會增加手術(shù)難度,手術(shù)時(shí)間及手術(shù)損傷也顯著增加,增加了細(xì)菌繁殖的機(jī)會,因而患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)結(jié)石直徑過大會影響尿道通暢,當(dāng)其移動時(shí)可能會損傷輸尿管,引起繼發(fā)性感染[13]。對于術(shù)前存在尿路梗阻和尿路感染的患者,由于手術(shù)創(chuàng)傷本身的應(yīng)激,術(shù)后炎癥因子釋放更多,導(dǎo)致機(jī)體器官處于應(yīng)激狀態(tài),尿道防御能力減退,加之糖尿病患者本身免疫功能減退及血糖水平增加,因此尿路感染風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。針對以上危險(xiǎn)因素,臨床應(yīng)準(zhǔn)確識別尿路感染高危患者,院感防控部門應(yīng)針對危險(xiǎn)因素制訂相應(yīng)的預(yù)防措施:(1)注意無菌操作,護(hù)理人員在進(jìn)行每項(xiàng)侵入性操作前嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生消毒,佩戴無菌手套;(2)加強(qiáng)營養(yǎng)支持,入院時(shí)立即對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估,營養(yǎng)不良患者應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫力;(3)病房環(huán)境管理,應(yīng)做好病房清潔消毒工作,保持清潔干燥的環(huán)境,每日使用消毒液拖地并用紫外線加強(qiáng)病房空氣消毒,盡量減少病房內(nèi)無關(guān)人員的流動;(4)注意手術(shù)室、病房醫(yī)護(hù)人員、患者家屬陪護(hù)等在患者住院期間的手部衛(wèi)生管理,接觸患者前后注意消毒衛(wèi)生,避免醫(yī)源性感染導(dǎo)致患者尿路感染的發(fā)生。

綜上所述,腎結(jié)石合并糖尿病患者PCNL術(shù)后尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)將尿路感染的防控作為院感部門工作的重點(diǎn),其中結(jié)石直徑≥2.5 cm、術(shù)前有尿路感染、未預(yù)防性使用抗生素、術(shù)前有尿路梗阻、空腹血糖值≥10 mmol/L、有腎功能障礙是導(dǎo)致術(shù)后尿路感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。院感部門應(yīng)針對上述危險(xiǎn)因素制訂相應(yīng)的預(yù)防方案,有助于降低感染發(fā)生率,提高治療效果。