李 茜，趙祎然，高 瑩，李 晶，孫涵茗，王 敏

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

水腫(edema)是指機體組織間隙水液停留積蓄，使頭面部、眼睛、四肢、胸背部、腹部甚至全身出現(xiàn)腫脹的一類常見臨床病癥[1]，腎小球腎炎、心力衰竭、肝硬化、貧血等疾病皆可引起水腫癥狀[2]。其病情多纏綿難愈，容易復(fù)發(fā)，當(dāng)前臨床治療方法多為利尿劑結(jié)合病因?qū)ΠY治療，但患者易出現(xiàn)利尿劑抵抗導(dǎo)致治療效果欠佳[3]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，古代醫(yī)家已對水腫有了一定的見解和治療方案。如《素問·湯液醪醴論篇》曰：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。”可見，針刺是治療水腫的有效方法之一。同時，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療慢性腎臟病導(dǎo)致的水腫、慢性心力衰竭導(dǎo)致的水腫及特異性水腫都有良好的療效[4-6]。然而，當(dāng)前治療水腫的中醫(yī)療法多為中藥湯劑內(nèi)服，單純使用針灸治療水腫的臨床研究尚不完善，選穴思路不完整。本研究從古代針灸醫(yī)籍出發(fā)，通過整理《中華醫(yī)典》歷代醫(yī)家針灸治療水腫的經(jīng)驗，運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)尋找治療水腫的腧穴運用規(guī)律，以期為現(xiàn)代針灸臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究數(shù)據(jù)均來源于湖南電子音像出版社《中華醫(yī)典》（第5版）[7]所收錄的古代醫(yī)籍。

1.2 檢索策略 以《中西病名對照大辭典》[8]《中醫(yī)大辭典》[9]等書籍作為檢索詞來源參考，查閱水腫相關(guān)文獻[10-11]，確定與水腫相關(guān)檢索詞為“水腫”“水病”“浮腫”“胕腫”“膚腫”“水脹”“風(fēng)水”“石水”“涌水”“面腫”“水氣”“腎風(fēng)”“溢飲”“青水”“赤水”“黃水”“白水”“黑水”“肝水”“心水”“脾水”“肺水”“腎水”等。利用計算機與人工結(jié)合的檢索方式，對檢索出的與水腫相關(guān)的條目按照本研究所定義的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選、整理、分類，錄入Microsoft Excel文檔，構(gòu)建數(shù)據(jù)庫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合水腫診斷和臨床表現(xiàn)的條文；（2）治療手段為針刺或艾灸的單穴、復(fù)方；（3）同一醫(yī)籍中相同的針刺或艾灸處方僅錄入1次；（4）條文中若有沿用前人針灸處方的，經(jīng)核對后存在加入作者經(jīng)驗心得者，予以錄入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）治療措施為藥物、推拿、刺絡(luò)放血等非針灸療法者；（2）僅描述腧穴定位及功效的單穴；（3）只有施術(shù)部位，沒有明確腧穴名稱的條文；（4）經(jīng)核對查證后，有明顯錯誤的條文。

1.5 篩選條文方法 在對古籍進行初步篩查時，依據(jù)定制的標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者分別對原始條文進行篩選。兩人交叉核對后，若對條文是否錄入存在分歧，則通過討論或由第三名研究員幫助達成共識，將符合標(biāo)準(zhǔn)的原文進行匯總。

1.6 數(shù)據(jù)處理 提取符合標(biāo)準(zhǔn)的原文關(guān)鍵信息進行數(shù)據(jù)預(yù)處理：（1）將編號、書籍名稱、所在目錄、條文原文、選穴個數(shù)、水腫部位、使用腧穴名稱、歸屬經(jīng)絡(luò)、特定穴屬性、腧穴所在部位整理錄入至Excel文檔中，建立數(shù)據(jù)庫。（2）采用《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）[12]作為腧穴名稱標(biāo)準(zhǔn)，進行所有腧穴名稱比對，將古代文獻條文中的腧穴別名、繁體字、通假字等進行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 （1）頻數(shù)統(tǒng)計：應(yīng)用Excel軟件建立水腫腧穴、歸經(jīng)、特定穴、分布情況的數(shù)據(jù)透視表，進行數(shù)據(jù)的頻數(shù)統(tǒng)計分析。（2）聚類分析：應(yīng)用SPSS 26.0軟件對99首復(fù)方腧穴處方中使用頻數(shù)≥5的28個穴位進行聚類分析。（3）穴位配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：將99首復(fù)方進行事實數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，導(dǎo)入IBM SPSS Modeler 18.0，利用Apriori算法計算復(fù)方穴位之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則并導(dǎo)出可視化網(wǎng)絡(luò)圖。所有關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果均以代表數(shù)據(jù)顯著性的支持度為主序，以代表數(shù)據(jù)優(yōu)先度的置信度為次序?qū)Ω鞑糠謹?shù)據(jù)進行降序排序，選擇具有強相關(guān)性的數(shù)據(jù)結(jié)果。支持度表示2個穴位同時出現(xiàn)的概率，如支持度“昆侖穴→承山穴”表示昆侖穴與承山穴同時出現(xiàn)的次數(shù)在總處方數(shù)中的概率。置信度表示第一個腧穴出現(xiàn)時，第二個腧穴出現(xiàn)的概率，如置信度“昆侖穴→承山穴”表示昆侖穴與承山穴同時出現(xiàn)的次數(shù)在出現(xiàn)昆侖穴的處方數(shù)中的概率，置信度“承山穴→昆侖穴”表示承山穴與昆侖穴同時出現(xiàn)的次數(shù)在出現(xiàn)承山穴的處方數(shù)中的概率。

2 結(jié) 果

2.1 納入腧穴處方 經(jīng)過篩選，本研究共收錄369條條文，涉及369首處方，包括99首復(fù)方處方、270首單穴處方。針灸治療水腫共使用128個腧穴（包括經(jīng)外奇穴4個），涉及14條經(jīng)脈，所有腧穴總頻數(shù)為700。

2.2 穴位頻數(shù)統(tǒng)計 頻數(shù)前10的腧穴為水分、足三里、三陰交、陷谷、合谷、復(fù)溜、陰陵泉、水溝、行間、公孫。（見表1）

表1 頻數(shù)前40 的腧穴

2.3 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計 腧穴涉及14條經(jīng)脈，選用頻數(shù)前4的經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)。（見表2）

表2 腧穴歸經(jīng)情況

2.4 腧穴分布統(tǒng)計 按照人體解剖結(jié)構(gòu)將人體分為頭面頸部（包括肩部）、上肢部、胸部、腹部、下肢部、腰背部及會陰部，其中下肢部的腧穴使用頻數(shù)最高，腹部腧穴次之，會陰部使用頻數(shù)最少。（見表3）

表3 腧穴分布情況

2.5 特定穴統(tǒng)計 128個腧穴中52個腧穴具有特定穴屬性，如腧穴擁有多重特定穴屬性，則重復(fù)記錄，特定穴總頻數(shù)為564。特定穴類別涉及范圍廣泛，治療水腫時優(yōu)先采用合穴（88），合穴中足三里（37）、陰陵泉（20）使用頻數(shù)較高。（見表4）

表4 特定穴使用情況

2.6 整體腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對篩選后的99首復(fù)方腧穴處方進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并導(dǎo)出網(wǎng)狀可視化圖，線條越粗者代表關(guān)聯(lián)程度越高。（見圖1）以支持度≥15、置信度≥50作為篩選條件可提取出14條關(guān)聯(lián)規(guī)則。（見表5）其中“三陰交-足三里”相互配穴支持度最高，14條關(guān)聯(lián)規(guī)則的穴位主要集中于三陰交、足三里、合谷、行間、內(nèi)庭、曲池。

圖1 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

表5 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分布情況表

2.7 不同部位水腫腧穴使用情況 將所有條文按水腫發(fā)病部位進行分類，除頭面水腫腧穴處方未使用足三里外，其余部位水腫的腧穴處方均涉及足三里，足三里穴使用頻率最高；治療全身、頭面、四肢和胸腹水腫的腧穴處方中均涉及水分穴；下肢水腫時，公孫穴使用頻率最高；頭面水腫多采用陷谷穴、厲兌穴。（見表6）

2.8 聚類分析 對99首復(fù)方腧穴處方中使用頻數(shù)≥5的28個腧穴進行聚類分析，當(dāng)距離系數(shù)位于20～25之間時，可將28個腧穴分為4個聚類群：液門-中渚-行間-內(nèi)庭-合谷-曲池-足三里-三陰交；復(fù)溜-解溪-公孫-陽陵泉-陰陵泉-陷谷-厲兌-上星；石門-神闕-水溝-胃俞-脾俞-中脘-腎俞-水分-氣海-太沖；然谷-章門。（見圖2）

圖2 腧穴聚類分析樹狀圖

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認為水腫發(fā)病多由外感風(fēng)濕毒邪、稟賦不足或久病勞倦所致，肺、脾、腎三臟功能紊亂，膀胱氣化失調(diào)，三焦水道不暢甚至臟腑陽氣衰竭皆為水腫基本病機[13]。該病以水液代謝失常為主要特征，可引起局部或全身性浮腫，以陰陽為綱可分為“陰水”“陽水”。發(fā)汗、利尿及攻下逐水為水腫基本治法，但病變過程中易出現(xiàn)虛實夾雜、瘀水互結(jié)或陰陽失衡之象[1]，故治療時當(dāng)審證求因，辨證論治。正如《證治匯補·水腫》所言：“治水之法，行其所無事，隨表里寒熱上下，因其勢而利導(dǎo)之。故宜汗，宜下，宜滲，宜清，宜燥，宜溫。六者之中，變化莫拘。”

3.1 高頻腧穴、特定穴及腧穴歸經(jīng)分析 治療水腫頻數(shù)前5的腧穴別為水分、足三里、三陰交、陷谷、合谷。水分穴以水液在此處分流而得名，善分利水濕，凡與水液代謝相關(guān)疾病，皆可取之[14]。足三里為人體“四大要穴”之一[15]，五行屬土，既為胃經(jīng)之合穴亦為胃之下合穴，為陽土之土性穴，是生發(fā)胃氣、健脾利濕的特效穴[16]?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》載：“小便不通陰陵泉，三里瀉下溺如注”。魏文靜等[17]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，電針足三里可改善腎臟血管微循環(huán)障礙，提高腎臟周圍毛細血管血流速度，促進水液排出。三陰交為肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)三陰經(jīng)之交會，可補脾益腎、利水滲濕。趙文博[18]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，電針三陰交可調(diào)節(jié)血清中醛固酮含量，減少水鈉潴留，減輕水腫癥狀。吳兢等[19]通過臨床隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)針刺足三里、三陰交等腧穴，配合艾灸水分穴，可顯著改善中風(fēng)后患肢水腫；此三穴同用可健脾和胃，利水消腫。陷谷穴為足陽明胃經(jīng)之輸穴?！峨y經(jīng)·六十八難》曰：“俞主體重節(jié)痛”，即輸穴善療身體腫脹沉重、肢體關(guān)節(jié)疼痛之癥。劉美然等[20]通過臨床隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，針刺陷谷等腧穴亦可促進中風(fēng)后患肢水腫的消退?！栋Y因脈治》載：“腫癥在表者多”，水液妄行泛溢肌膚而致水腫，發(fā)病部位多位于皮下，病位較淺。《素問·太陰陽明論篇》言：“陽明者表也”。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)之原穴，具疏風(fēng)解表、行氣活血之效，與其他腧穴配合使用可祛除體表之水邪，抑制水濕泛濫。

古代醫(yī)家針灸治療水腫與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“以腎為本”的思路略有不同，如腧穴歸經(jīng)頻數(shù)前4的經(jīng)脈分別為胃經(jīng)、任脈、脾經(jīng)及膀胱經(jīng)。

首先，古代醫(yī)家針灸治療水腫重視脾胃以加強土性抑制水濕泛溢。正如《諸病源候論》所言：“腎者主水，脾胃俱主土，土性克水?！逼⑽竷山?jīng)互為表里，脾胃位于中焦，為中宮之土?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！薄夺t(yī)門法律·水腫門》亦云：“胃為水谷之海，水病莫不本之于胃”，脾胃失調(diào)故土崩而不制水。任脈“總?cè)沃T陰”，其別“散于腹”，與脾胃相通，亦與脾胃功能息息相關(guān)[21]。故古代醫(yī)家首選胃經(jīng)、任脈與脾經(jīng)，以加強中央之土性以培土制水。除此之外，特定穴的選用也緊緊圍繞脾胃，合穴是特定穴中使用頻率最高者，合穴為各臟腑精氣集大成之處。陽經(jīng)合穴屬土，陰經(jīng)合穴屬水，其不論陰陽皆與水病相關(guān)，故在選穴時應(yīng)重點考慮。陰陵泉出現(xiàn)頻數(shù)僅次于足三里，該穴位于足太陰脾經(jīng)，脾經(jīng)為太陰陰土。陰陵泉可開通水道以治脾經(jīng)之陰濕，為健脾除濕常用穴[22]。吳莉莉等[23]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，針刺陰陵泉可改善膀胱功能，促進尿液排出，減少水液積蓄。其余特定穴中，章門既是“臟會”又是脾之募穴，中脘既是“腑會”又是胃之募穴，公孫、豐隆等腧穴為脾胃經(jīng)之絡(luò)穴，以上腧穴皆與脾胃功能相關(guān)。

其次，古代醫(yī)家針灸治療水腫重視機體陽氣的作用。膀胱經(jīng)為“巨陽”之經(jīng)，是十二經(jīng)脈中陽氣最為充盛的經(jīng)脈，與“陽脈之?！倍矫}相鄰，可承督脈之陽氣而運行全身[24]?！端貑枴っ}解篇》曰:“水者陰氣也。”《素問·湯液醪醴論篇》指出：“五臟陽以竭也，津液充郭”。水腫在病情發(fā)展過程中多出現(xiàn)陽氣衰竭，陽虛則不能溫化陰津，導(dǎo)致水液停滯發(fā)為水腫，故保證陽氣充足和運行通暢是治療水腫的另一要點。古代醫(yī)家多次使用膀胱經(jīng)之腎俞、脾俞、胃俞等背俞穴治療水腫。背俞穴為陽穴，具有調(diào)節(jié)臟腑陽氣的作用，可充機體之陽，祛水腫之陰。三陽經(jīng)使用頻數(shù)明顯高于三陰經(jīng)，體現(xiàn)了古代醫(yī)家“陰病治陽”的治療策略，使陽氣振奮得以祛除水濕陰邪。此外，針灸善“從陰引陽，從陽引陰”，如在任脈上取穴，意在陰中求陽，從根本上調(diào)節(jié)陰陽失衡來治療水腫。針刺五臟俞配合任脈灸治療特異性水腫有良好療效[6]。

3.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則及核心處方分析 復(fù)方關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果表明，三陰交-足三里為關(guān)聯(lián)性最強的穴對。《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。”胃腑腐熟水谷生成津液，脾為之轉(zhuǎn)輸散布全身，脾經(jīng)三陰交與胃經(jīng)足三里相配可促進脾胃相互作用，促進津液正常運行，以求燥濕平衡，積水消退[25]。

根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與聚類分析樹狀圖，古代醫(yī)家針灸治療水腫核心處方為：行間-內(nèi)庭-合谷-曲池-足三里-三陰交。其中內(nèi)庭、合谷、曲池、足三里皆為陽明經(jīng)穴?！端貑枴ぬ庩柮髡撈费裕骸瓣柮髡?，十二經(jīng)脈之長也，其血氣盛”。陽明經(jīng)多氣多血，為氣血生化之源，刺陽明經(jīng)之穴可調(diào)動全身氣血。唐容川《血證論》云：“氣與水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣?！毙虚g為肝經(jīng)滎穴，具疏肝行氣之功，可達到氣行則水行的目的?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》載：“血不利則為水”。三陰交為血之要穴，瀉法刺之可行血活血，化瘀利水。此6穴為核心腧穴配合使用，意在從全身氣血出發(fā)，推動機體血液與氣機的運行，加速水邪外出。

3.3 聚類分析及不同部位水腫腧穴配伍分析 古代醫(yī)家治療水腫時重視下肢部選穴，但不同部位的水腫有著不同腧穴配伍特點。聚類分析所產(chǎn)生的4個類別與水腫發(fā)生部位關(guān)系密切，在治療時可根據(jù)水腫部位進行腧穴的配伍選取。第一類為液門-中渚-行間-內(nèi)庭-合谷-曲池-足三里-三陰交，多用于治療四肢水腫且包含核心腧穴。其中液門、中渚位于上肢，隸屬三焦經(jīng)?！额惤?jīng)·藏象類》言：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。”三焦為水液的重要通道，若三焦氣化失常則水液代謝紊亂[26]，且液門穴意為水液之門，可控制水液出入，故使用核心穴位配合液門-中渚可通利三焦，使水液運行通暢。王佟等[27]研究了液門腧穴配伍規(guī)律，結(jié)果顯示：液門、中渚、曲池三穴配合可治水腫，與本研究結(jié)果相符。

第二類為復(fù)溜-解溪-公孫-陽陵泉-陰陵泉-陷谷-厲兌-上星，這一類可分為復(fù)溜-解溪-公孫-陽陵泉-陰陵泉和陷谷-厲兌-上星兩部分。復(fù)溜-解溪-公孫-陽陵泉-陰陵泉善于治療下肢水腫。此5個腧穴皆位于下肢，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的腧穴功能。復(fù)溜為腎經(jīng)經(jīng)穴，五行屬金，腎為水臟，復(fù)溜為腎之母穴，補法刺之可補腎利水。張淋丹等[28]通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，艾灸復(fù)溜穴治療下肢水腫患者有良好療效?！端貑枴た日撈份d：“浮腫者治其經(jīng)?！苯庀獮樽汴柮魑附?jīng)之經(jīng)穴，針之可益胃消腫。公孫穴為足太陰脾經(jīng)之絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)脾經(jīng)與沖脈。“沖為血?！?，針刺公孫可健脾除濕，活血利水，具一穴兩用之效。陽陵泉與陰陵泉分別為膽經(jīng)與脾經(jīng)之合穴，陽陵泉五行屬土，陰陵泉五行屬水，兩穴同用可水土同治，正所謂“水土合德，世界大成矣”[29]。陷谷-厲兌-上星與頭面水腫相關(guān)。首先，陷谷可治水液輸布失常的疾患，善治面浮身腫。其次，《靈樞·終始》曰：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在腰者取之腘?！毕莨?、厲兌位于人體足部，運用此兩穴治療頭面水腫，體現(xiàn)了上病下治的理論。此外，配合病位局部的頭部穴位上星，使用上下配穴之法，可加強臨床療效。

第三類為石門-神闕-水溝-胃俞-脾俞-中脘-腎俞-水分-氣海-太沖，用于治療全身水腫。其中石門、神闕、中脘、水分、氣海為任脈腧穴。任脈為“陰脈之海”，統(tǒng)攝全身陰津；集中針灸任脈腧穴，可固攝陰液；石門、中脘為募穴，與胃俞、脾俞及腎俞形成俞募配穴。《難經(jīng)本義》言：“臟腑腹背，氣相通應(yīng)”，腹背穴位配合，可全方位治療全身水腫。太沖為肝經(jīng)原穴，肝主氣化；太沖穴與氣機之海——氣海穴共同使用，可推動全身氣機，增強行氣除水之效?！夺樉募滓医?jīng)》載：“水腫,人中盡滿,唇反者死,水溝主之。”水溝善溝通任脈、督脈，刺之可使任脈、督脈陰陽相接，快速恢復(fù)人體陰陽失衡狀態(tài)。陰陽平衡則水腫自消。

第四類為然谷-章門，與胸腹部水腫相關(guān)。胸腹部水腫多責(zé)之于肝脾[30]。章門穴位于胸脅處，歸肝經(jīng)，為八會穴中的臟會；五臟之氣皆會于此，此穴可疏肝健脾。章門配合腎經(jīng)滎穴然谷穴，可肝脾腎同調(diào)，恢復(fù)臟腑功能，使得肝疏泄有度，腎封藏得當(dāng)，脾運化正常，水液代謝恢復(fù)，故水腫癥狀減輕。

綜上所述，古代醫(yī)家在使用針灸治療水腫時主要圍繞“培土制水”“通陽利水”“氣行水行”“血行水行”4個基本思路，以足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)作為循經(jīng)取穴時的首選經(jīng)絡(luò)，以核心處方為基礎(chǔ)，結(jié)合特定穴及水腫發(fā)病部位進行多維度穴位選取，選穴靈活、范圍廣。