江穎子，程紅亮，卜 云，朱超林，吳志媛，柳 剛

（安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

腦卒中致殘率高[1]。痙攣性偏癱是腦卒中患者較多見的殘障表現(xiàn)，救治不及時、不當可導致患側肢體肌肉萎縮、關節(jié)攣縮等，降低生存質(zhì)量[2]。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學在治療腦卒中后痙攣性偏癱（spastic paralysis after stroke，SPAS）方面尚未研制出特效藥物，常綜合運用物理療法、服用抗痙攣藥物等，整體療效局限[3]?？v觀中、西醫(yī)治療SPAS，可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學顯示出經(jīng)濟、有效、方便等多重優(yōu)勢。部分醫(yī)學研究者提出，將不同中醫(yī)特色療法聯(lián)合用于SPAS，可促進療效顯著提升[4-5]。臨床上能用于治療SPAS的中醫(yī)特色療法繁多，例如內(nèi)服中藥、熱熨法等，均取得不俗效果。中藥封包隸屬傳統(tǒng)醫(yī)學中的“熱熨法”，為“內(nèi)病外治”之術，視病情與診斷結果合理選用藥物、輔料，予加熱處理（患者可耐受的溫度），精準敷于患處、目標腧穴，集藥物與熱療雙重刺激，可活血、通絡等[6]。通絡解痙湯由鉤藤、全蝎等多味中藥配伍而成，能活血滋陰、鎮(zhèn)痙通絡、息風舒筋，有效緩解疼痛、痙攣[7]。筆者側重分析中藥封包聯(lián)合通絡解痙湯治療SPAS的有效性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參考《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[8]中“腦卒中”的診斷標準，包括腦梗死（診斷要點：頭顱CT/MRI證實腦部存在相應梗死灶、急性發(fā)病的局灶性神經(jīng)功能缺失等）與腦出血（診斷要點：頭顱CT/MRI顯示腦內(nèi)出血病灶、突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺失等）。中醫(yī)辨證分型屬于“氣虛血瘀證”。主癥：半身不遂，口舌歪斜，不語，感覺減退；次癥：面色白光白，氣短，乏力，自汗出；舌脈象：舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或可見齒痕，脈沉細。

1.2 納入標準（1）符合“腦卒中”[8]診斷標準；（2）改良Ashworth痙攣分級（modified Ashworth scale，MAS）[9]評定偏癱側肢體肌張力≥Ⅰ級且≤Ⅲ級，Brunnstrom分期處于Ⅲ期～Ⅳ期；（3）意識清醒；（4）知情同意。

1.3 排除標準 （1）妊娠期女性、哺乳期女性；（2）正在服用骨骼肌松弛效果的藥物；（3）惡性腫瘤；（4）患精神疾??；（5）存在中藥封包治療、通絡解痙湯治療禁忌；（6）重要器官（肝、腎等）功能障礙；（7）既往有運動系統(tǒng)疾病史；（8）既往有其他神經(jīng)系統(tǒng)病史。

1.4 研究對象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，倫理批號：191115。選擇2020年1月至2021年12月本院收治的100例SPAS患者，按隨機數(shù)字表法分對照組和治療組，每組50例。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理與基礎康復訓練，持續(xù)8周。（1）神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理：依據(jù)《中國腦血管病防治指南》[10]。（2）基礎康復訓練：依據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》[11]，包括解除誘因、體位擺放、物理治療（運動療法40 min/次，1次/d）。

1.5.2 治療組 在對照組基礎上予中藥封包聯(lián)合通絡解痙湯治療，持續(xù)8周。（1）中藥封包：將我院自制內(nèi)含艾葉、防風、當歸、桂枝、紅花、雞血藤、木瓜、路路通、羌活、赤芍、虎杖、吳茱萸、威靈仙等中藥的舒筋活絡袋，放在冷水中浸泡1 h，放進蒸箱（購自廣州白云永力設備廠）內(nèi)，接通電源，溫度設置到100 ℃，蒸40 min，使藥包充分蒸透，溫度冷卻至45 ℃，將藥包放進大小合適的專用包布中，協(xié)助患者取合適體位，暴露痙攣性偏癱側肢體，患肢下鋪一次性中單，藥包置于患處，上肢敷于手陽明大腸經(jīng)循經(jīng)路線，下肢敷于足陽明胃經(jīng)循經(jīng)路線，將一次性中單包裹好患肢和封包，溫度范圍38～43 ℃，1次/d，每次20～30 min。（2）通絡解痙湯：全蝎3 g，制穿山甲6 g，木瓜10 g，焦生地黃、鉤藤、烏梢蛇、地龍各12 g，當歸、白芍、天麻各15 g，伸筋草20 g，懷牛膝、酒桑枝各30 g。加適量水，煎熬，取汁200 mL，早晚各1次，100 mL/次。

1.6 觀察指標

1.6.1 肢體運動功能 治療前后均進行簡式Fugl-Meyer運動功能評分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[12]評價，該量表包括上肢33項（最高分66分）與下肢17項（最高分34分），F(xiàn)MA總分100分，得分越高說明肢體運動功能障礙程度越低。由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓康復治療師負責評估。

1.6.2 日常生活自理能力 治療前后均進行巴氏指數(shù)（Barthel index，BI）[13]評價，總分0分（日常生活無法自理）～100分（日常生活完全能夠自理）。由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓康復治療師負責評估。

1.6.3 步行能力 治療前后均進行Holden功能性步行分級（functional ambulation classification，F(xiàn)AC）[14]評價，分級0～5級，F(xiàn)AC分級越低說明步行能力越差。由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓康復治療師負責評估。

1.6.4 肌張力 治療前后均進行MAS分級，評估患者靜息狀態(tài)下偏癱側肘、膝關節(jié)被動活動時阻力大小，MAS分級越低說明偏癱側肘、膝關節(jié)肌張力越正常。由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓康復治療師負責評估。

1.6.5 凝血指標 治療前后均檢測凝血指標：（1）活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）；（2）凝血酶原時間（prothrombin time，PT）；（3）凝血酶時間（thrombin time，TT）；（4）纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG）。

1.7 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0軟件。計量資料符合正態(tài)分布的，用“均數(shù)±標準差”（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者肢體運動功能比較 兩組患者治療前FMA總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者FMA總分均高于治療前（P<0.05），且治療組高于對照組（P<0.05）。（見表2）

表2 兩組患者肢體運動功能比較 （±s，分）

表2 兩組患者肢體運動功能比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對照組 50 68.01±10.93 76.21±8.46 4.195 0.000治療組 50 67.24±10.45 80.73±7.24 7.503 0.000 t 0.360 2.870 P 0.720 0.005

2.3 兩組患者日常生活自理能力比較 兩組患者治療前BI總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者BI總分均高于治療前（P<0.05），且治療組高于對照組（P<0.05）。（見表3）

表3 兩組患者BI 總分比較 （±s，分）

表3 兩組患者BI 總分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對照組 50 38.26±5.02 46.14±8.86 5.472 0.000治療組 50 40.01±5.24 51.23±7.35 8.789 0.000 t 1.705 3.127 P 0.091 0.002

2.4 兩組患者步行能力比較 兩組患者治療前FAC分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者FAC分級均高于治療前（P<0.05），且治療組高于對照組（P<0.05）。（見表4）

表4 兩組患者FAC 分級比較 （±s，級）

表4 兩組患者FAC 分級比較 （±s，級）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對照組 50 1.63±0.52 2.72±0.64 9.347 0.000治療組 50 1.59±0.48 3.58±0.82 14.810 0.000 t 0.400 5.846 P 0.690 0.000

2.5 兩組患者肌張力比較 兩組患者治療前肘關節(jié)MAS分級與膝關節(jié)MAS分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者肘關節(jié)MAS分級與膝關節(jié)MAS分級均優(yōu)于治療前（P<0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。（見表5）

表5 兩組患者肌張力比較 （例）

2.6 兩組患者凝血指標比較 兩組患者治療前PT、APTT、TT、FBG比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者PT、APTT、TT長于治療前（P<0.05），F(xiàn)BG均短于治療前（P<0.05），且治療組PT、APTT、TT均長于對照組（P<0.05），F(xiàn)BG低于對照組（P<0.05）。（見表6）

表6 凝血指標比較 （±s）

表6 凝血指標比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05

PT（s） APTT（s） TT（s） FBG（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 10.08±0.92 11.04±0.63a 24.26±3.02 26.01±2.68a 11.21±2.32 12.05±1.23a 4.23±0.39 3.94±0.43a治療組 50 10.24±0.83 11.89±0.58a 23.89±2.96 28.64±2.35a 11.06±2.27 13.18±1.01a 4.14±0.35 3.16±0.38a t 0.913 7.019 0.619 5.217 0.327 5.020 1.214 9.611 P 0.363 0.000 0.538 0.000 0.745 0.000 0.227 0.000組別 例數(shù)

3 討 論

SPAS屬傳統(tǒng)醫(yī)學中“筋病”“痙證”范疇。SPAS病位在經(jīng)、筋，其病因病機在于“陰陽失調(diào)、筋脈失養(yǎng)”，宜遵循“溫陽通脈、活血除痹、益氣舒筋”治則。“痙病，傷……身信（伸）而不能曲治之……以熨，熬其舉……熨寒，更囂（熬）鹽以熨……熨勿絕?！保ā段迨》健罚┢錇椤办俜ㄖ委煰d病”的理論支持；《靈樞·經(jīng)筋篇》同樣明確記載“焠針藥熨”的方法，由此可見，熨法適用于治療SPAS。本研究試運用中藥封包治療SPAS，合理選用藥物、輔料以活血通絡，實現(xiàn)治病目的[15-16]。依據(jù)“治痿獨取陽明”的理論原則，結合《素問·太陰陽明論篇》曰：“四肢皆稟氣于胃……乃得稟也……四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”最終本研究在實施中藥封包時選擇上肢敷于手陽明大腸經(jīng)循經(jīng)路線，下肢敷于足陽明胃經(jīng)循經(jīng)路線。《靈樞·經(jīng)脈》記載：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者……入絡腦，出顑……合陽明……此胃氣別走于陽明者也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》描述“胃足陽明之脈，起于鼻，交遏中……下循鼻外，入上齒中，還出挾口……卻循頤后下廉，出大迎……循發(fā)際，至額顱……”，提示陽明胃氣循行至腦、入絡，故選擇下肢敷于足陽明胃經(jīng)循經(jīng)路線。手陽明大腸經(jīng)，隸屬于腑，行走于上肢，十二經(jīng)脈之一，是氣血運行的重要通道。其中，合谷、曲池、肩髃等多處穴位能有效治療上肢麻木、肢體攣痛等。本院自制舒筋活絡袋內(nèi)含艾葉（溫經(jīng)散寒）、防風（解表除濕）、當歸（活血通絡）、桂枝（散寒止痛）、紅花（活血通絡）、雞血藤、木瓜（活血止痛、舒筋活絡）、路路通（祛風活絡）、羌活（散寒止痛）、赤芍（散瘀止痛）、虎杖（散瘀止痛）、吳茱萸（散寒止痛）、威靈仙（除濕通絡）等多味中藥，聯(lián)合使用，能溫通經(jīng)絡、活血除滯，效若桴鼓。SPAS的治療重點在于恢復功能，多數(shù)醫(yī)學研究者認為僅運用某一種中醫(yī)特色療法效果有限，宜通過搭配其他中醫(yī)特色療法加強療效。通絡解痙湯是治療中風偏癱的效驗方劑，方簡效宏。全蝎鎮(zhèn)痙通絡、行滯散結，制穿山甲活血祛風、消腫暢絡，木瓜除濕舒筋，焦生地黃解熱生津，鉤藤舒筋祛風，烏梢蛇祛風暢絡、通利關節(jié)，地龍息風活絡，當歸活血除痹，白芍養(yǎng)血祛風、鎮(zhèn)痙止痛，天麻息風活絡、除痹止痙，伸筋草舒筋除痹、消腫活絡，懷牛膝強筋壯骨、通暢經(jīng)絡，酒桑枝通利關節(jié)。全方配伍精當，能活血滋陰、鎮(zhèn)痙通絡、息風舒筋。

SPAS患者因腦卒中導致上運動神經(jīng)元受損，處于肌張力亢奮狀態(tài)，常伴感覺與運動障礙，生活難以自理，步行能力異常。結合本研究表2～4結果可知，中藥封包聯(lián)合通絡解痙湯可促進SPAS患者肢體運動功能、日常生活自理能力、步行能力改善。猜測可能是由于中藥封包聯(lián)合通絡解痙湯協(xié)同增效，中藥封包中的藥物成分與通絡解痙湯藥物組成均能活血通絡、強筋健骨，對肢體運動功能、日常生活自理能力、步行能力改善大有裨益。肌張力指靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度，是機體進行復雜運動的關鍵[17]。對SPAS患者而言，其肌張力異常增高，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致[18]。表5結果顯示，中藥封包聯(lián)合通絡解痙湯可促進SPAS患者肌張力改善。猜測是由于中藥封包聯(lián)合通絡解痙湯在藥理、物理（溫通效應）的作用下，可擴張局部毛細血管，促進血液循環(huán)，能抑制周圍神經(jīng)興奮，顯著降低牽張反射敏感性，最終改善肌張力。表6結果顯示，中藥封包聯(lián)合通絡解痙湯治療SPAS可調(diào)節(jié)凝血指標。動物實驗研究[19]表明，當歸-紅花配伍可改善急性血瘀大鼠的凝血系統(tǒng)。地龍富含多種活性成分，兼具纖溶、抗凝等多種藥理作用[20]。提示通絡解痙湯能調(diào)節(jié)凝血指標。中藥封包可經(jīng)皮毛腠理，使藥效直達病灶，通過穴位刺激、熱敷效應等綜合改變血管彈性，促進血液循環(huán)，一定程度能改善凝血指標。對SPAS患者而言，除規(guī)范康復治療外，康復護理同樣不容忽視，雙管齊下見效更快。將不同中醫(yī)特色護理方法聯(lián)合使用，內(nèi)外結合，將極大促進SPAS患者肢體功能改善，應用前景非常廣闊，且適合各級醫(yī)院。

綜上所述，中藥封包聯(lián)合通絡解痙湯可促進SPAS患者肢體運動功能、日常生活自理能力、步行能力、肌張力改善，且能調(diào)節(jié)凝血指標。因納入的SPAS患者數(shù)量偏少，加上人力、物力等限制，未能對具體病因予以分組，導致所獲結論存在一定局限性。