趙靈菲，王愛成，趙永烈

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

耳石復(fù)位法是良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）的主要治療手段，其中Epley耳石復(fù)位法對后半規(guī)管BPPV治療效果較好，可有效緩解患者眩暈、眼震等癥狀[1]。但仍有不少患者經(jīng)Epley耳石復(fù)位法治療后遺留不同程度的前庭功能損傷殘余癥狀，影響其身心健康，降低其生活質(zhì)量[2]。因此，還需采用其他方法輔助治療。中醫(yī)學在BPPV治療方面具有悠久的歷史，其認為BPPV主要是由于邪犯內(nèi)耳，或臟腑虛弱，內(nèi)耳失養(yǎng)所致，治療時主要采用針灸及中藥兩種方式[3]。其中毫針針刺可通過刺激頭部及耳周的相關(guān)經(jīng)絡(luò)，達到疏風散邪、活絡(luò)通經(jīng)、清明腦竅的效果[4]。本研究采用毫針針刺聯(lián)合Epley耳石復(fù)位法對BPPV患者展開治療，以期探索出一種更加有效、快速的治療手段。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫(yī)符合后半規(guī)管BPPV相關(guān)診斷標準[5]，中醫(yī)符合耳眩暈癥相關(guān)診斷標準[6]。辨證分型標準符合以下內(nèi)容。（1）氣血兩虛證：頭暈?zāi)垦＃嫔?，身倦乏力，心悸少寐，舌淡，苔薄白，脈弱；（2）痰濁中阻證：眩暈而胸脘痞悶，泛泛欲吐，咽喉痰多而黏，苔白膩，脈弦；（3）肝陽上亢證：眩暈因情緒波動而發(fā)作或加重，平時性情急躁，胸脅脹悶，舌紅，苔黃，脈弦；（4）腎精不足證：眩暈、耳鳴常有發(fā)作，記憶力差，腰膝酸軟，手足心熱，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。

1.2 納入標準 后半規(guī)管BPPV符合上述中、西醫(yī)診斷標準；患者及家屬均知情同意。

1.3 排除標準 針刺部位存在皮膚損傷；入組前已接受過其他手法或藥物治療；存在嚴重心血管系統(tǒng)疾病、頸椎病變或骨折等不適合Epley耳石復(fù)位法治療的疾??；合并前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、前庭型偏頭痛等其他導(dǎo)致眩暈的疾病。

1.4 研究對象 本研究為前瞻性隨機對照研究，納入2021年5月至2022年5月收治的107例BPPV患者為研究對象，依據(jù)抽簽法隨機分為對照組（56例）和觀察組（51例）。中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所醫(yī)學倫理委員會審核批準本次研究，審查批件號：P21006/PJ06。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 采用毫針針刺聯(lián)合Epley耳石復(fù)位法治療。Epley耳石復(fù)位法具體操作為：（1）指導(dǎo)患者于治療床上取坐位，治療師將患者頭部向患側(cè)微轉(zhuǎn)45°后迅速幫助其平躺于床上，保持頭部懸于床頭外，并低于床頭水平線約30°；（2）治療師將患者頭部逐漸轉(zhuǎn)正，并繼續(xù)向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，使患側(cè)耳朵向上；（3）治療師將患者頭部與身體一同向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使其側(cè)臥于治療床上，頭部與仰臥位偏離角度為135°；（4）患者保持原頭位，治療師幫助患者坐起，將其頭部轉(zhuǎn)向正前方并前傾30°。上述每種頭位均保持1～2 min或至患者眩暈、眼震癥狀消失后停止。以上步驟為1個治療循環(huán)，每次可進行2～3個循環(huán)，1次/d?；颊逧pley耳石復(fù)位法治療完成后稍作休息，然后進行毫針針刺。針刺選穴：主穴為百會、率谷（雙）、風池（雙）、聽宮（雙），并根據(jù)患者證型辨證配穴，氣血兩虛證加血海、氣海穴，肝陽上亢證加太溪、合谷穴，痰濁中阻證加豐隆、陰陵泉穴，腎精不足證加三陰交、懸鐘穴。操作方法：患者取坐位，對上述穴位進行局部消毒，然后使用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州天一針灸器械有限公司，規(guī)格：0.35mm×40 mm）針刺，百會穴向前平刺12～20 mm，率谷穴向下平刺12～20 mm，風池穴針尖朝下，向鼻尖斜刺20～30 mm，聽宮穴在患者微張口情況下直刺20～30 mm，并根據(jù)不同證型施以不同的捻轉(zhuǎn)補瀉手法，得氣后每5 min行針1次，留針30 min后出針。1次/d，連續(xù)針刺至患者癥狀消失，若連續(xù)針刺5 d后癥狀未消失，則休息2 d后繼續(xù)針刺，7 d為1個療程，最長治療2個療程，若癥狀仍未消失，則經(jīng)專家會診后采用其他方案治療。

1.5.2 對照組 采用Epley耳石復(fù)位法治療，具體操作方法同觀察組。囑咐患者治療后3 d內(nèi)避免劇烈活動頭部。對于治療后隨訪時癥狀未消失者，重復(fù)進行Epley耳石復(fù)位法治療，2周內(nèi)重復(fù)治療3次無效者，經(jīng)專家會診后采用其他方案治療。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 于治療2周時評估患者臨床療效。

1.6.2 平衡能力 分別于治療前、治療1 d、治療1周、治療2周于門診復(fù)查時，采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）[7]評估患者平衡能力。該量表共14個條目，每條目0～4分，總分0～56分，分值越高則表示患者平衡能力越好。

1.6.3 生活質(zhì)量 采用眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory，DHI）[8]評估患者治療前、治療1 d、治療1周、治療2周時的生活質(zhì)量。量表包括情感（9個條目）、功能（9個條目）、軀體（7個條目）3個維度，共25個條目，每個條目有“是”“有時”“無”3個選項，分別計4、2、0分，總分0～100分，分數(shù)越低，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.7 療效標準 參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[5]中相關(guān)內(nèi)容進行評估。治愈：位置性眩暈消失；改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震癥狀有所緩解，但仍存在；無效：位置性眩暈和（或）位置性眼震無明顯改善，甚至加重?？傆行?（治愈+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料（年齡、病程、BBS評分、DHI評分）采用“均數(shù)±標準差”（±s）表示，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（性別、受累部位、臨床療效）用例數(shù)和百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗；組間多個時點數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 研究過程中，對照組1例私自接受其他治療，3例未完成整個療程，2例自行退出，1例出現(xiàn)急性腦梗死；觀察組1例私自接受其他治療，1例隨訪期間失訪；最終兩組均有49例患者完成研究全過程。其中對照組女30例，男19例；病程0.1～3（1.70±0.74）年；年齡45～61（54.35±3.92）歲；受累部位：左耳25例，右耳24例。觀察組女33例，男16例；病程0.3～3（1.63±0.68）年；年齡43～63（53.96±3.81）歲；受累部位：左耳29例，右耳20例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 治療2周時，觀察組臨床療效高于對照組（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

2.3 兩組患者治療時間比較 對照組患者平均治療時間為（10.84±2.20）d，觀察組為（8.35±2.15）d，兩組比較，觀察組治療時間短于對照組（t=5.668，P=0.000）。

2.4 兩組患者平衡能力比較 兩組患者治療1 d、治療1周、治療2周時BBS評分呈上升趨勢（P＜0.05）；兩組患者治療前及治療1 d時BBS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療1周、2周時的BBS評分均高于對照組（P＜0.05）。時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明兩組患者治療后平衡能力評分升高幅度不一致，且觀察組升高幅度高于對照組。（見表2、圖1）

表2 兩組患者平衡能力比較 （±s，分）

表2 兩組患者平衡能力比較 （±s，分）

注：F時間主效應(yīng)=140.994，P時間主效應(yīng)=0.000；F分組主效應(yīng)=14.047，P分組主效應(yīng)=0.000；F交互主效應(yīng)=3.922，P交互主效應(yīng)=0.010；與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療1 d比較，bP＜0.05；與同組治療1周比較，cP＜0.05；與對照組同時點比較，dP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1 d 治療1周 治療2周 F P對照組 49 35.45±5.41 37.43±4.54a 42.65±4.22ab 44.76±3.34abc 47.172 0.000觀察組 49 35.29±4.25 38.08±4.15a 45.39±4.12abd 48.18±3.36abcd 113.016 0.000 t 0.166 0.743 3.247 5.063 P 0.868 0.459 0.002 0.000

圖1 兩組患者平衡能力評分交互效應(yīng)輪廓圖

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 兩組患者治療1 d、1周、2周時DHI中的情感、功能、軀體3個維度評分均呈下降趨勢（P＜0.05）；兩組患者治療前及治療1 d時DHI各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療1周、2周時DHI中情感、功能、軀體3個維度評分均低于對照組（P＜0.05）。時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明兩組患者治療后DHI中情感、功能、軀體3個維度評分下降幅度不一致，且觀察組下降幅度高于對照組。（見表3、圖2）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

注：F情感時間主效應(yīng)=622.308，P情感時間主效應(yīng)=0.000；F情感分組主效應(yīng)=63.295，P情感分組主效應(yīng)=0.000；F情感交互主效應(yīng)=14.509，P情感交互主效應(yīng)=0.000；F功能時間主效應(yīng)=585.135，P功能時間主效應(yīng)=0.000；F功能分組主效應(yīng)=38.420，P 功能分組主效應(yīng)=0.000；F 功能交互主效應(yīng)=8.921，P 功能交互主效應(yīng)=0.000；F軀體時間主效應(yīng)=687.485，P軀體時間主效應(yīng)=0.000；F軀體分組主效應(yīng)=52.907，P 軀體分組主效應(yīng)=0.000；F 軀體交互主效應(yīng)=9.376，P 軀體交互主效應(yīng)=0.010；與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療1 d比較，bP＜0.05；與同組治療1周比較，cP＜0.05；與對照組同時點比較，dP＜0.05

指標 組別 例數(shù) 治療前 治療1 d 治療1周 治療2周 F P情感 對照組 49 16.59±2.11 14.06±1.91a 10.82±2.07ab 6.94±1.36abc 240.242 0.000觀察組 49 16.71±2.32 13.27±2.23a 7.45±1.58abd 5.47±1.28abcd 363.581 0.000 t 0.273 1.896 9.052 5.514 P 0.785 0.061 0.000 0.000功能 對照組 49 18.73±2.31 16.43±2.25a 12.78±1.56ab 9.27±1.37abc 230.521 0.000觀察組 49 18.88±2.49 15.65±2.15a 10.39±1.34abd 7.27±1.40abcd 365.442 0.000 t 0.295 1.744 8.144 7.168 P 0.769 0.084 0.000 0.000軀體 對照組 49 21.61±2.51 19.27±2.44a 15.33±1.95ab 11.20±1.55abc 221.983 0.000觀察組 49 21.82±2.38 18.53±2.27a 12.63±1.63abd 8.82±1.35abcd 435.467 0.000 t 0.413 1.542 7.418 8.121 P 0.680 0.126 0.000 0.000

圖2 兩組患者生活質(zhì)量評分交互效應(yīng)輪廓圖

3 討 論

BPPV是一種與頭位相關(guān)的周圍性眩暈病，發(fā)作時會表現(xiàn)出強烈耳道旋轉(zhuǎn)性眩暈感，雖然持續(xù)時間較短，但發(fā)作后有較長時間的不穩(wěn)定或漂浮感，可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生頭重腳輕、行走不穩(wěn)等平衡障礙，出現(xiàn)無先兆性摔倒，造成二次損傷，影響患者身心健康[9-10]。有研究指出，BPPV的發(fā)病機制為各種原因?qū)е露撀浠蚓奂诎胍?guī)管近壺腹處，隨頭位改變，耳石震動內(nèi)淋巴液引起雙側(cè)前庭平衡功能失調(diào)而誘發(fā)眩暈癥狀[11]。Epley耳石復(fù)位法可通過一定的順序調(diào)整患者頭位及體位，使脫落或聚集于半規(guī)管內(nèi)的耳石在重力作用下順利流進橢圓囊內(nèi)，從而消除耳石對患者耳內(nèi)淋巴產(chǎn)生的壓力，緩解患者臨床癥狀[12]。但近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)，仍有少數(shù)患者經(jīng)Epley耳石復(fù)位法治療后存在殘余癥狀，需聯(lián)合其他治療手段進行改善[13]。

近年來，中醫(yī)學在臨床治療中應(yīng)用廣泛，并取得了較好的效果。中醫(yī)學對BPPV的相關(guān)描述為“如坐舟船”“頭不勝其重”等，認為本病的病位在耳，反映在頭?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，目脛酸眩冒。”《靈樞·口問》中指出：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之苦眩?！庇纱丝梢钥闯?，腦髓不足與BPPV的發(fā)生密切相關(guān)，而腦髓不足又與脾、腎、肝等臟器功能及機體氣血津液運行密切相關(guān)。因此，治療需從調(diào)理臟腑、行氣活血、充養(yǎng)耳竅等方面入手。毫針針刺已被諸多研究證實在頸性眩暈、后循環(huán)缺血性眩暈等疾病的輔助治療中具有較好的效果[14-15]。

本研究采用毫針針刺聯(lián)合Epley耳石復(fù)位法對BPPV展開治療，結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者治療2周時臨床療效較高，平均治療時間較短，兩組患者治療1 d、1周、2周時BBS評分呈上升趨勢，且觀察組患者治療1周、治療2周時BBS評分均高于對照組，提示毫針針刺聯(lián)合Epley耳石復(fù)位法治療BPPV療效確切，可有效改善患者平衡功能。分析其原因可能為，毫針針刺選穴中的百會穴為督脈穴，位于巔頂，此處精氣充盛，《針灸大成》曰：“主頭痛目眩，百會主之”，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“頂上痛，風頭重……百會主之”，可見針刺該穴位可起到疏風散邪、顧護陽氣、清明腦竅之功效[16]。率谷穴為足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)的交會穴，針刺該穴位可使少陽之邪向外轉(zhuǎn)輸于太陽經(jīng)，達到神明腦清、肝風自滅、眩暈自停的效果[17]。風池穴為風邪蓄積之所，能夠調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血的蓄溢與運行，《針經(jīng)指南》曰：“頭暈?zāi)垦＃捰陲L池”，針刺該穴位可祛除風邪，升發(fā)各陽經(jīng)的氣血，使氣血運行至腦髓，充養(yǎng)髓海，消除眩暈[18]。聽宮穴歸屬手太陽小腸經(jīng)，小腸經(jīng)體表經(jīng)脈的氣血均由本穴內(nèi)走體內(nèi)經(jīng)脈，《靈樞》中記載：“刺其聽宮，中其眸子，聲聞于耳，此其俞也”，針刺該穴位能調(diào)理太陽經(jīng)氣血，祛風散邪，開竅醒腦，緩解眩暈[19]。同時根據(jù)患者具體中醫(yī)辨證情況選取不同的配穴進行針刺，可對氣血兩虛證患者起到補氣活血的效果，對肝陽上亢證患者起到平抑肝陽的效果，對痰濁中阻證患者起到化痰定眩的效果，對腎精不足證患者起到補益腎精的效果。對以上諸穴共同進行針刺，可調(diào)理氣血，祛風散邪，充養(yǎng)髓海，消除眩暈。在Epley耳石復(fù)位法治療后對患者進行毫針針刺，可調(diào)節(jié)內(nèi)耳淋巴循環(huán)，減輕耳石壓迫淋巴所導(dǎo)致的淋巴液、血液運行不暢狀況，改善顱內(nèi)供血狀態(tài)，并能刺激大腦皮層的反射調(diào)節(jié)機制，提高大腦皮層興奮度，調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞，從而減輕雙側(cè)前庭平衡功能失調(diào)，進一步改善患者手法復(fù)位后眩暈、不穩(wěn)定感等癥狀，提高患者平衡能力，縮短治療時間[20-21]。

另外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療1 d、治療1周、治療2周時DHI中的情感、功能、軀體3個維度評分均呈下降趨勢，且觀察組患者治療1周、治療2周時DHI中情感、功能、軀體3個維度評分均低于對照組，表明毫針針刺聯(lián)合Epley耳石復(fù)位法可顯著提高BPPV患者生活質(zhì)量。分析其原因可能為，采用毫針針刺百會、率谷、風池、聽宮穴能夠改善患者內(nèi)耳、前庭、迷路微循環(huán)，使耳末梢氧的供應(yīng)得到改善，并能激發(fā)前庭神經(jīng)的功能，其與Epley耳石復(fù)位法聯(lián)合用于BPPV治療中，可有效緩解患者眩暈、行走不穩(wěn)等癥狀[22]。而患者臨床癥狀的改善可使其能快速投入到正常的生活與工作中，減輕其因疾病而產(chǎn)生的煩躁、抑郁等負面情緒，提高生活質(zhì)量[23]。另外，采用毫針針刺相關(guān)穴位還能夠調(diào)節(jié)機體情志，提高患者睡眠質(zhì)量，減輕其因睡眠不足而產(chǎn)生的緊張焦慮、頭重腳輕等感覺，使其能全身心投入到生活與工作中，提高生活質(zhì)量[24-25]。

綜上所述，毫針針刺聯(lián)合Epley耳石復(fù)位法治療BPPV療效確切，可有效縮短治療時間，改善患者平衡能力，提高其生活質(zhì)量。但由于時間限制及臨床工作繁重等客觀原因影響，本研究中患者療效觀察時間較短，今后還需延長觀察時間，進一步明確毫針針刺聯(lián)合Epley耳石復(fù)位法對不同年齡段BPPV患者的臨床療效，以便為今后該方案的推廣提供更加詳實、確切的參考依據(jù)。