羅艷群，唐雪琴，張 泓，吳亞岑，王 磊，羅雯雯

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿與康復(fù)學(xué)院，湖南 長沙 410208；2.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 410016）

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為27%～64%，常會引起患者吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等，從而延長康復(fù)時間，增加社會及家庭負擔[1-2]。近年來治療腦卒中后吞咽障礙的方法很多，如深層肌肉神經(jīng)刺激療法、生物反饋療法、神經(jīng)肌肉電刺激治療等，經(jīng)證實均有一定療效，但單一治療方法起效慢、療程長，具有一定局限性[3]。針刺作為一種安全便捷的治療手段，在吞咽障礙治療中應(yīng)用廣泛[4-6]。吞咽五穴（風(fēng)池、天柱、完骨、翳風(fēng)、舌下）取穴主要來自吞咽障礙的癥狀區(qū)域，這些區(qū)域主要位于頸背部、舌、喉區(qū)。為了提高治療效果、加快康復(fù)進程，本研究嘗試結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)理念，將針刺與神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合應(yīng)用于卒中后吞咽障礙患者治療中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 腦卒中診斷標準：缺血性腦卒中以2018年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]為參照。出血性腦卒中以《中國腦出血診治指南（2019）》[8]為參照。中醫(yī)診斷標準以《中風(fēng)病診斷與療效評定標準（試行）》[9]為參照。吞咽障礙診斷標準以《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》[10]為參照。

1.2 納入標準 （1）符合上述診斷標準，年齡30～70歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查（頭顱CT或MRI）證實為腦卒中患者；（3）患者初次發(fā)病，病程2周至6個月，既往無腦卒中病史或既往有腦卒中病史但不伴隨吞咽障礙；（4）洼田飲水試驗分級≥2級；（5）藤島一郎吞咽療效評分1～7分；（6）較好的認知能力，MMSE評分≥23分；（7）患者自愿配合治療并簽署知情同意書，對研究人員的評定和觀察具有依從性。

1.3 排除標準 （1）認知功能較差或精神狀態(tài)失常的患者；（2）既往有吞咽功能障礙疾病史的患者，或合并有其他影響吞咽功能的疾病的患者；（3）病情不穩(wěn)定或有抑郁傾向的患者；（4）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；（5）惡性腫瘤或有出血傾向的患者；（6）裝有心臟起搏器者；（7）妊娠或哺乳期女性；（8）拒不簽署《知情同意書》的患者。

1.4 中止與剔除標準 （1）不符合納入標準者；（2）對電刺激過敏或不能耐受針刺者；（3）病情加重必須緊急處理的患者；（4）試驗過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者；（5）受試者拒絕繼續(xù)臨床試驗并提出退出者。

1.5 研究對象 60例腦卒中后吞咽障礙患者均為2022年1—9月就診于湖南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、符合納入標準的患者，按隨機數(shù)字表法分為針刺組20例、神經(jīng)肌肉電刺激組20例及針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組20例。本研究經(jīng)湖南省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理審批件：[2022]-50）。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練 3組患者均接受常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，包括間接訓(xùn)練、氣道保護手法、球囊擴張術(shù)、攝食訓(xùn)練等。間接訓(xùn)練主要進行口顏面運動及感覺訓(xùn)練，用冰凍棉棒刺激患者口唇黏膜，主要刺激軟腭、咽后壁、舌根及舌中、舌旁等部位。對下頜進行左右、前后的運動訓(xùn)練，縮唇、展唇訓(xùn)練。舌的綜合性訓(xùn)練：在輔助下或主動完成舌的各個方向運動；增加舌的運動能力及舌的靈活度；用嚼紗布或者咬咬膠的方式，訓(xùn)練舌對食物的控制能力。喉上抬訓(xùn)練：用吸棉簽或者吸吸管的方式，訓(xùn)練患者喉部上抬；讓患者做吞咽的動作到感受到喉上抬到最高時維持數(shù)秒，然后再做完整個吞咽動作。氣道保護手法主要訓(xùn)練聲門上吞咽法，囑患者深吸氣然后屏住，再做吞咽口水的動作，吞完后立即咳嗽，再次吞咽，就算完成一組。球囊擴張術(shù)主要針對環(huán)咽肌功能障礙的患者，首次治療需要確定注水基數(shù)，先從3 mL開始，根據(jù)患者情況適時增減球囊注水量。適合進食訓(xùn)練的患者盡早開始攝食訓(xùn)練，進食體位可選擇床頭抬高的仰臥位或者端坐位進行，進食時選用適合患者的湯匙。進食一口量從3～5 mL開始，進食總量根據(jù)患者體力耐力情況適時增加。進食食物性狀選擇不易松散、內(nèi)聚力好、爽滑的食物，逐步過渡到軟食。

1.6.2 針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組 在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上行吞咽五穴針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，1次/d，連續(xù)治療5 d休息2 d，共給予20 d治療。

（1）針刺取穴：風(fēng)池（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、翳風(fēng)（雙側(cè)）、舌下穴（雙側(cè)）。（2）定位：風(fēng)池、天柱、完骨、翳風(fēng)定位參照“十二五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》；舌下穴：舌與下顎交界處，舌系帶旁開0.5 cm。（3）針刺手法：囑患者仰靠坐位放松，消除其緊張情緒。選用規(guī)格為0.30 mm×40 mm的一次性無菌針灸針（華佗牌），對操作者的手指、穴位（除舌下穴）部位進行常規(guī)消毒，將針灸針的針尖朝向咽喉的方向徐徐刺入風(fēng)池、天柱、完骨和翳風(fēng)穴，進針深度為25～40 mm，施以小幅度（小于900°）、高頻率（120～160次/min）的強捻轉(zhuǎn)手法1 min，至喉嚨有麻脹感為度，留針30 min；選擇0.30 mm×60 mm的一次性無菌針灸針（華佗牌），告知患者張口，手持無菌紗布固定舌體并將其上翹，充分暴露舌下部位，將針灸針沿稍向上約15°的角度快速刺入舌下穴，針刺后迅速退出，不留針，進針深度40～60 mm，依次針刺兩側(cè)。

神經(jīng)肌肉電刺激治療：使用VitalStim吞咽功能障礙治療儀器進行神經(jīng)肌肉電刺激治療；治療時，將一組電極片放置于頦舌骨肌，另外一組電極片并列放置于甲狀軟骨的上緣，刺激強度以患者耐受為度。治療時，叮囑患者配合進行空吞咽練習(xí)。將電極頻率維持在80 Hz，刺激電流強度范圍3～10 mA，每次治療20 min，1次/d，1周5次，共治療20 d。

1.6.3 針刺組 在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進行吞咽五穴針刺治療，吞咽五穴針刺治療同針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組。

1.6.4 神經(jīng)肌肉電刺激組 在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進行神經(jīng)肌肉電刺激治療。神經(jīng)肌肉電刺激治療同針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組。

1.7 觀察指標 分別于治療前、治療20 d后采用洼田飲水試驗[11]、標準吞咽功能評價量表（SSA）評分[12]及藤島一郎吞咽療效[11]評定患者的吞咽功能。洼田飲水試驗分5級：1級為飲用30 mL水一次飲完；2級為30 mL水分兩次飲完；3級為30mL水一次飲完有嗆咳；4級為30 mL水分兩次以上飲完有嗆咳；5級為30 mL水全飲完困難，頻繁嗆咳。藤島一郎吞咽療效評分共10分，1分最為嚴重，10分正常。1分為不能經(jīng)口進食且不適合任何訓(xùn)練；2分為不能經(jīng)口進食且僅適合基礎(chǔ)訓(xùn)練；3分為不能經(jīng)口進食、有吞咽動作；4分為在安慰下少量進食，仍需要靜脈營養(yǎng)；5分為一二種食物經(jīng)口進食，需要部分靜脈營養(yǎng)；6分為3種食物經(jīng)口進食，需要部分靜脈營養(yǎng)；7分為3種食物經(jīng)口進食，不需要靜脈營養(yǎng)；8分為除特殊難吞咽食物外，均經(jīng)口進食；9分為可經(jīng)口進食，但需要臨床觀察指導(dǎo)；10分為有正常攝食、吞咽能力。標準吞咽功能評價量表（SSA）主要分三步。第一步為初步評價，主要觀察意識水平、頭部和軀干部控制、唇控制、呼吸方式、聲音強弱（發(fā)[a]、[i]音）、咽反射及自主咳嗽。第二步飲一匙水（量約5 mL），重復(fù)3次觀察口角流水情況、吞咽時有無喉部運動及有無反復(fù)喉部運動、有無咳嗽和哽咽、聲音質(zhì)量有無改變等。第三步飲一杯水（量約60 mL），評估是否可以飲完、咳嗽和哽咽情況、聲音質(zhì)量有沒有改變。

1.8 療效標準 參照《吞咽障礙評估與治療》[13]中相關(guān)標準擬定。（1）痊愈：洼田飲水試驗1級，藤島一郎吞咽療效評分≥9分；治療后吞咽困難癥狀、飲水嗆咳消失。（2）顯效：洼田飲水試驗2級，藤島一郎吞咽療效評分提高≥3分；吞咽障礙狀況明顯改善，吃飯、飲水偶爾嗆咳，需時較正常延長不明顯。（3）有效：洼田飲水試驗＞2級，但相比治療前提高1級或1級以上，藤島一郎吞咽療效評分提高＜3分，吞咽功能有所改善。（4）無效：洼田飲水試驗＞3級，藤島一郎吞咽療效評分提高＜2分，吞咽障礙癥狀改善不明顯。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析軟件采用SPSS 22.0，計量資料采用“均數(shù)±標準差”（±s）表示，若資料滿足正態(tài)性且方差齊，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗；若不滿足正態(tài)性，各組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用例或百分比表示，多組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者基線資料比較 3組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）

表1 3 組患者基線資料比較

2.2 3組患者治療前后藤島一郎吞咽療效評分比較 治療前，3組患者藤島一郎吞咽療效評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)過20 d治療后，3組患者藤島一郎吞咽療效評分明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組與針刺組、神經(jīng)肌肉電刺激組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；針刺組與神經(jīng)肌肉電刺激組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療的療效優(yōu)于單純的電刺激治療和神經(jīng)肌肉電刺激治療。（見表2）

表2 3 組患者治療前后藤島一郎吞咽療效評分比較（±s，分）

表2 3 組患者治療前后藤島一郎吞咽療效評分比較（±s，分）

注：與針刺組比較，aP=0.805，bP=0.002；與神經(jīng)肌肉電刺激組比較，cP=0.001

組別 例數(shù) 治療前 治療20 d后 t P針刺組 20 2.50±0.89 6.85±1.90 -12.170 0.000神經(jīng)肌肉電刺激組 20 2.50±1.19 6.70±2.06a -10.466 0.000針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組 20 2.70±1.08 8.85±1.79b c -15.688 0.000 F 0.237 7.848 P 0.790 0.001

2.3 3組患者治療前后SSA評分比較 3組患者SSA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)過20 d治療后，3組患者SAA評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組與針刺組、神經(jīng)肌肉電刺激組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；針刺組與神經(jīng)肌肉電刺激組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療的療效優(yōu)于單純的電刺激治療和神經(jīng)肌肉電刺激治療。（見表3）

表3 3 組患者治療前后SSA 評分比較（±s，分）

表3 3 組患者治療前后SSA 評分比較（±s，分）

注：與針刺組比較，bP=0.804，bP=0.000；與神經(jīng)肌肉電刺激組比較，cP=0.000

組別 例數(shù) 治療前 治療20 d后 t P針刺組 20 30.00±2.49 22.30±2.45 16.167 0.000神經(jīng)肌肉電刺激組 20 29.40±2.33 22.50±2.97a 10.322 0.000針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組 20 29.35±2.52 19.30±2.13b c 18.273 0.000 F 0.437 9.971 P 0.648 0.000

2.4 3組患者治療前后洼田飲水試驗分級比較 治療前，3組患者洼田飲水試驗分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)過20 d治療后，3組患者洼田飲水試驗分級明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組與神經(jīng)肌肉電刺激組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；針刺組與神經(jīng)肌肉電刺激組、針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療的療效優(yōu)于單純的神經(jīng)肌肉電刺激治療。（見表4）

表4 3 組患者治療前后洼田飲水試驗分級比較 （例）

2.5 3組患者臨床療效比較 針刺組臨床治愈率為25.00%（5/20），神經(jīng)肌肉電刺激組臨床治愈率為15.00%（3/20），針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組臨床治愈率為60.00%（12/20）。針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組治愈優(yōu)于針刺組、神經(jīng)肌肉電刺激組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 3 組患者臨床療效比較 [例（%）]

3 討 論

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，每年有將近兩百萬左右的人群新發(fā)腦卒中，幸存者有70%會遺留不同程度的殘疾[14-15]。而吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥[16-18]。因吞咽障礙又會導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，從而危及患者生命、影響康復(fù)。針灸治療腦卒中后吞咽功能障礙由來已久，并且療效確切，以舌針與頭針多見。其聯(lián)合現(xiàn)代的吞咽功能訓(xùn)練及電刺激治療，將經(jīng)絡(luò)理論與神經(jīng)、解剖等結(jié)合起來，發(fā)揮優(yōu)勢互補，為卒中后吞咽障礙的治療提供新思路[19-20]。

國醫(yī)大師石學(xué)敏于1972年創(chuàng)立了“醒腦開竅針刺法”，其治法為“醒腦開竅、滋補肝腎為主，疏通經(jīng)絡(luò)為輔”。“醒腦開竅”針刺法中，風(fēng)池、完骨、天柱健腦養(yǎng)神；風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)通關(guān)利竅[21]。WANG L S等[22]通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，針刺吞咽五穴治療腦卒中后假性延髓麻痹療效確切。吞咽五穴主要由風(fēng)池、天柱、完骨、翳風(fēng)和舌下穴組成。舌下穴主陽、氣[23]。根據(jù)經(jīng)穴“腧穴所在，主治所及”的近治作用，針刺舌下穴能清除經(jīng)絡(luò)障礙，對舌咽部病癥發(fā)揮很好的治療作用。腦卒中后吞咽障礙病位在舌咽部，故針刺舌下穴能有效改善臨床癥狀。針刺吞咽五穴可加強局部血液循環(huán)，改善舌肌活動能力，激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，進而刺激中樞神經(jīng)，恢復(fù)和重建吞咽反射[24]。

低頻VitalStim是經(jīng)美國FDA認證的神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，其使用的波形為雙向方波[25]，通過固定電極刺激下頜舌骨肌群，促進肌肉收縮，增加甲狀軟骨向上運動的幅度，誘發(fā)吞咽動作的產(chǎn)生[26-27]。VitalStim的電流還可以喚醒處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)突觸，達到恢復(fù)吞咽神經(jīng)中樞控制吞咽反射功能的目的[28-29]。

本研究結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激組患者治療后洼田飲水試驗分級及SSA評分明顯低于神經(jīng)肌肉電刺激組和針刺組，藤島一郎吞咽療效評分明顯高于神經(jīng)肌肉電刺激組及針刺組。針刺吞咽五穴聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激有助于提高卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，對于卒中后功能恢復(fù)有積極的促進作用，值得臨床推廣。