虞哲波,鄔宏亮,金主星

(1.普陀區(qū)中醫(yī)院 肛腸外科,浙江 舟山 316199;2.普陀區(qū)人民醫(yī)院 肛腸外科,浙江 舟山 316199)

《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》顯示,近20年結(jié)直腸癌在以美國(guó)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率明顯下降,但在我國(guó)卻表現(xiàn)為升高趨勢(shì)[1]。目前對(duì)結(jié)直腸癌的治療以手術(shù)治療為主,以化療和放療及生物學(xué)治療為輔[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新,結(jié)直腸癌患者生存時(shí)間明顯延長(zhǎng),但術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移仍是結(jié)直腸癌的重要特征[3],尤其是在Dukes’B期且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中,接近30%的患者5年內(nèi)死于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[4]。目前已有多項(xiàng)研究揭示了影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的因素,這為臨床治療提供了科學(xué)依據(jù)[5],但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),不同病理特征的Dukes’B期結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況存在較大差異。本研究應(yīng)用Logistics回歸,分析Dukes’B期結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以期為術(shù)后個(gè)性化治療提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2015年8月—2018年8月普陀區(qū)中醫(yī)院和普陀區(qū)人民醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①均采取根治性手術(shù)治療;②經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌Dukes’B期;③術(shù)前未接受放療、化療及生物治療。排除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)即死亡的患者,剔除隨訪資料缺失或不真實(shí)的病例。本研究經(jīng)普陀區(qū)中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 臨床資料收集 通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集所有研究對(duì)象臨床資料,包括性別、年齡(≤65歲、>65歲)、腫瘤部位(結(jié)腸、直腸)、組織類型(腺癌、鱗狀上皮癌及黏液癌)、腫瘤活動(dòng)程度(活動(dòng)受限、固定)、腫瘤直徑大小(≤4 cm、>4 cm)、分化程度(中、低分化及高分化)、腸壁侵襲層次(T3、T4)、病理分級(jí)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、切緣長(zhǎng)度(>1 cm或≤1 cm)、術(shù)中輸血(無(wú)或≤600 mL、>600 mL)和術(shù)后化療(有、無(wú);化療指征:高危Ⅱ期或者Ⅲ期的病變,伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或癌結(jié)節(jié))、侵犯腸周(≤3/4、>3/4)及術(shù)前CEA水平(升高、正常)。

1.3 隨訪 術(shù)后共隨訪3年(截至2021年8月),隨訪方式以來(lái)院復(fù)查為主。隨訪時(shí)間安排:術(shù)后第1年每3個(gè)月門診復(fù)查1次,術(shù)后第2年開始每6個(gè)月門診復(fù)查隨訪2次。若患者出現(xiàn)便血、腸梗阻、腹痛、會(huì)陰部疼痛、局部腫塊等癥狀,行癌胚抗原動(dòng)態(tài)檢查、直腸指診、腹盆部B超、CT、腸鏡、細(xì)胞學(xué)及病理診斷等檢查,判斷復(fù)發(fā)情況及具體復(fù)發(fā)部位。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 本研究共入選120例患者,均隨訪3年,隨訪完成率為100%。隨訪期間,49例患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為40.83%。

2.2 影響術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素分析 比較復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者的臨床資料,結(jié)果顯示:不同腫瘤活動(dòng)程度、腫瘤直徑大小、分化程度、腸壁侵襲層次、病理分級(jí)、切緣長(zhǎng)度、術(shù)后化療、術(shù)中輸血情況、侵犯腸周程度及術(shù)前CEA水平的Dukes’B期結(jié)直腸癌患者間,術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響Dukes’B期結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of postoperative recurrence and metastasis in Dukes’B stage colorectal cancer patients [n(%)]

2.3 影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的多因素分析 將患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況作為因變量,表1中存在顯著差異的因素作為自變量納入Logistic回歸模型,各變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,分化程度、腸壁侵襲層次、術(shù)后化療情況及術(shù)前CEA水平是影響Dukes’B期結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素(P<0.05),見表3。

表2 變量賦值表Table 2 Variable assignment table

表3 影響Dukes’B期結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的多因素分析Table 3 Multi-factor analysis of postoperative recurrence and metastasis in Dukes’B stage colorectal cancer patient

3 討論

Dukes’B期是指腫瘤病變穿出深層肌層,浸及漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織,但未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料顯示,約1/3的結(jié)直腸癌患者為Dukes’B期,5年內(nèi)的預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況較優(yōu)[6]。同時(shí),以根治術(shù)為基石的現(xiàn)代治療亦改善了Dukes’B期結(jié)直腸癌長(zhǎng)期生存與預(yù)后。但依然有1/3的Dukes’B期結(jié)直腸癌患者存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā),影響治療效果。因此,明確Dukes’B期結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素有重要價(jià)值。本研究回顧性分析120例患者的臨床資料,并采用二元Logistic回歸分析影響Dukes’B期結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素,結(jié)果顯示分化程度、腸壁侵襲層次、術(shù)后化療情況及術(shù)前CEA水平是Dukes’B期結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)直腸癌患者的臨床病理特征與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān),有關(guān)分化程度與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究較多。武雪亮等[7]通過(guò)Cox模型預(yù)后生存分析,也證實(shí)TNM分期、手術(shù)方式、分化程度,飲食習(xí)慣等均是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要因素。結(jié)直腸癌的病理類型以腺癌為主,而低分化腺癌惡性程度遠(yuǎn)高于高分化者,因此患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸較差。

目前已有大量研究證據(jù)表明腸壁侵襲層次是預(yù)后影響因子,隨著腸壁侵襲層次的加深,腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率明顯升高,患者生存時(shí)間亦顯著下降。潘麗[8]針對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分層研究發(fā)現(xiàn),分化程度、病理類型、淋巴血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及癌結(jié)節(jié)(即癌細(xì)胞向周圍組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移)是結(jié)直腸癌患者無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與本研究結(jié)果基本一致,這也證實(shí)腫瘤本身的生物學(xué)特性很大程度上影響著預(yù)后。

結(jié)直腸術(shù)后化療問(wèn)題也是目前研究的主要方向,Dukes’C期結(jié)直腸癌患者術(shù)后常規(guī)化療的益處已得到證實(shí),但Dukes’B期患者術(shù)后是否需要化療仍存在爭(zhēng)議。劉啟志等[9]提出,腫瘤周徑增大、無(wú)術(shù)后輔助治療的患者更容易發(fā)生早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。但Rui等[10]研究認(rèn)為,組織學(xué)分類和術(shù)后化療與結(jié)直腸癌患者預(yù)后無(wú)關(guān)。但近年來(lái)隨著CPT-11和草酸鉑等新藥及5-FU+CF等化療方案的應(yīng)用,以及各種分子生物學(xué)和生化指標(biāo)的發(fā)現(xiàn),Dukes’B期患者可獲得化療收益。

CEA為免疫球蛋白超家族的組成部分,是一種存在于內(nèi)胚層細(xì)胞分化而來(lái)的癌癥細(xì)胞表面,是細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)蛋白,在腫瘤細(xì)胞凋亡、細(xì)胞黏附等方面扮演重要角色。近年來(lái),其已被證實(shí)是與結(jié)直腸癌有關(guān)的重要生物學(xué)標(biāo)志物。郭慶偉等[11]發(fā)現(xiàn),結(jié)直腸癌術(shù)前CEA≥5 ng/mL是患者術(shù)后預(yù)后及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。類似的,張成熙等[12]認(rèn)為,術(shù)前血清CEA水平與結(jié)直腸癌患者TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度相關(guān),對(duì)結(jié)直腸癌患者的預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。因此,對(duì)患者CEA水平進(jìn)行連續(xù)隨訪監(jiān)測(cè),有利于惡性腫瘤手術(shù)后的療效觀察及預(yù)后判斷。

綜上所述,分化程度、腸壁侵襲層次、術(shù)后化療情況及術(shù)前CEA水平是Dukes’B期結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;臨床需加強(qiáng)對(duì)合并高危因素患者的針對(duì)性干預(yù),以降低Dukes’B期結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。