龍小燕,馬小丫,何思嘉,葛曼,蔡孟韓,于繼鵬,張峻嶺

1 臨床資料

患者男,42歲,雙手指末端紅腫,伴左食指甲下反復(fù)膿皰6年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手指末端紅腫,伴脫屑及瘙癢,以左手食指及右手拇指為著,左手食指指甲下反復(fù)出現(xiàn)膿皰,曾就診于多家醫(yī)院,具體用藥不詳,治療后患者自覺(jué)癥狀無(wú)明顯改善。既往體健,否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史,否認(rèn)個(gè)人及家族銀屑病史及其他家族遺傳病史。體格檢查:生命體征平穩(wěn),一般情況尚可,各系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科情況:雙手指末端紅斑,色暗紅,伴輕度腫脹及角化、脫屑,左手食指可見(jiàn)甲床紅斑、輕度腫脹,其上可見(jiàn)大小不等多發(fā)膿皰,甲板失去光澤、增厚,部分甲板脫落。行真菌檢查提示陰性,左手膿皰處病理活檢可見(jiàn)表皮角化過(guò)度伴不全,呈銀屑病樣增生,棘層輕度肥厚,表皮內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集形成膿皰,棘層上部可見(jiàn)Kogoj微膿腫,真皮淺層血管擴(kuò)張,血管周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn),組織病理學(xué)特征符合連續(xù)性肢端皮炎改變(圖1)。

結(jié)合患者的臨床癥狀、病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查,考慮診斷連續(xù)性肢端皮炎明確,予口服中藥制劑、氨肽素及維A酸膠囊(最大劑量為30 mg 1次/d,治療期間劑量根據(jù)患者病情有所調(diào)整),間斷口服左西替利嗪片、地氯雷他定片,外用卡泊三醇倍他米松凝膠、鹵米松治療。

圖1 組織病理:表皮角化過(guò)度伴角化不全,呈銀屑病樣增生,棘層輕度肥厚,表皮內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集形成膿皰(HE×50)

1年后,患者癥狀較前稍好轉(zhuǎn),但左手甲床膿皰反復(fù)出現(xiàn),雙手指仍有紅斑及輕度腫脹,考慮換用生物制劑治療。行初次生物制劑篩查無(wú)明顯禁忌癥,經(jīng)患者知情同意后,于接受治療起第0、2、3、4、6周(由于疫情原因未能堅(jiān)持每周治療)予皮下注射司庫(kù)奇尤單抗300 mg治療,后每4周接受一次治療,每次劑量為300 mg,未合并應(yīng)用其他治療。至治療第4周(第4次用藥前),患者訴瘙癢、脫屑較前明顯改善,雙手指末端紅腫較前消退,左手食指指甲變薄,甲根長(zhǎng)出部分正常新甲,甲床積膿較前減少且無(wú)新發(fā)膿腫,患者自行剪除部分脫落甲板。至治療后第39周,患者自訴瘙癢、脫屑完全消失,查體可見(jiàn)指端無(wú)紅腫,左食指甲外觀基本正常,甲下無(wú)明顯膿皰(圖2)。患者在隨訪過(guò)程中未訴復(fù)發(fā)或不良反應(yīng),且用藥期間復(fù)查化驗(yàn)無(wú)明顯異常。目前仍在隨訪中。

Prominent onychodystrophy and damage to the nail, with several pustules underneath the nail before secukinumab injection; Less purulent accumulating under the nail without any relapse, and the normal nail had grown from nail root at week 4, the patient cut the falling-off nail; Complete clearance of pustules, erythema and onychodystrophy was achieved at week 39(13 doses); Nail onychodystrophy of the right numb, with erythema and swollen before secukinumab injection; Complete clearance of erythema and onychodystrophy was achieved at week 39(13 doses)

2 討論

連續(xù)性肢端皮炎(acrodermatitis continua of hallopeau, ACH)是一種初發(fā)于指、趾末端,以無(wú)菌性膿皰為特征性皮損的慢性皮膚病,病情遷延反復(fù)[1]。由于ACH與其他疾病有許多相似之處,如慢性細(xì)菌性、真菌性或病毒性甲溝炎、皰疹性瘭疽、接觸性皮炎、掌跖膿皰病(palmoplantar pustulosis, PPP)、化膿性肉芽腫等,ACH易被誤診,因此需要綜合考慮患者的病史及輔助檢查才能正確診斷[2]。目前認(rèn)為ACH是膿皰型銀屑病的一種少見(jiàn)類(lèi)型,由于其少見(jiàn)性,大多數(shù)病例的治療與其他類(lèi)型銀屑病類(lèi)似,但許多實(shí)例證明應(yīng)用傳統(tǒng)療法的ACH患者常病情控制不佳[3-6]。一些膿皰型銀屑病應(yīng)用生物制劑的治療經(jīng)驗(yàn)[3]和全基因組關(guān)聯(lián)研究的結(jié)果證明TNF-α/IL-23/IL-17軸在該疾病的發(fā)病機(jī)制中起作用[1,7],其中IL-17的作用包括直接或間接介導(dǎo)致病級(jí)聯(lián)反應(yīng)的多個(gè)階段,以及驅(qū)動(dòng)與TNF-α協(xié)同作用的炎癥回路[1]。因此,生物制劑的出現(xiàn)為ACH提供了一種新的治療選擇。與其他系統(tǒng)用藥相比,生物制劑在體內(nèi)的作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),且因?yàn)槠鋵?duì)靶點(diǎn)的高親和力,患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)更少,對(duì)于反復(fù)發(fā)作、且常規(guī)藥物治療無(wú)效的患者,可以考慮使用生物制劑治療。司庫(kù)奇尤單抗是一種IL-17A拮抗劑,國(guó)內(nèi)外尚有一些應(yīng)用其治療ACH的散在病例報(bào)道獲得較好療效[4-5]。本病例報(bào)告中患者應(yīng)用司庫(kù)奇尤單抗在較短時(shí)間內(nèi)取得顯著療效,目前病情達(dá)到基本緩解,包括患處外觀恢復(fù)和不適減輕,患者耐受性良好。本病例提示司庫(kù)奇尤單抗可以成為ACH的一種合適的治療選擇,而該病常對(duì)傳統(tǒng)療法應(yīng)答欠佳。但仍需要實(shí)施更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)獲得可靠的臨床數(shù)據(jù),以評(píng)估司庫(kù)奇尤單抗對(duì)ACH的真實(shí)療效及安全性,并為皮膚科醫(yī)生選擇合適的劑量提供指導(dǎo)。