王金容,楊雪松,葉建洲,李文華,唐安平,周曉鴻

麻風(leprosy)是由麻風分枝桿菌感染所引起的一種慢性傳染性肉芽腫性疾病,主要累及皮膚和外周神經(jīng)組織,臨床表現(xiàn)多種多樣,常常引起周圍神經(jīng)的損害而致畸、致殘、喪失勞動力[1]。臨床上分為結核樣型(tuberculoid leprosy, TT)、界線類偏結核樣型(borderline tuberculoid leprosy, BT)、中間界線類(borderline leprosy, BB)、界線類偏瘤型(borderline lepromatous leprosy, BL)、瘤型(lepromatous leprosy, LL)以及未定類麻風。患者經(jīng)藥物聯(lián)合化療(multidrug therapy, MDT)治療后,需要長期隨訪,定期監(jiān)測,而組織病理檢查和抗酸染色是監(jiān)測療效和復發(fā)的重要手段。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2013年1月—2015年12月至昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院皮膚科門診復查,并完成聯(lián)合化療治療的麻風患者(在麻風防治專業(yè)機構接受MDT方案規(guī)律服藥,MB 12個月,PB 6個月),共收集到具有完整臨床資料及病理蠟塊病例19例。排除資料不完整、復發(fā)病例、新發(fā)病例、治療未結束病例。

1.3臨床治愈標準[1]完成規(guī)定的聯(lián)合化療療程并且患者麻風活動性皮損完全消失,5處皮損組織液涂片陰性,同時不伴有麻風反應。

2 結果

2.1一般資料 19例治療后麻風患者,男15例,女4例,男女比例為3.75∶1;年齡23～70歲,平均年齡為(43.52±12.71)歲。病程30～240個月,平均病程(58.42±53.96)個月。其中未達臨床治愈標準(簡稱未治愈)8例,達臨床治愈標準(簡稱治愈)11例。具體分型:TT 1例、BT 1例、BB 3例、BL 7例、LL 7例,其中BB 1例、BL 4例、LL 3例為未治愈患者。

2.2臨床表現(xiàn) 治愈患者11例除Ⅱ型麻風反應外均無活動性麻風皮損,部分患者留有色沉、色減或魚鱗病樣改變(圖1～2),其中3例出現(xiàn)色減斑,2例出現(xiàn)色沉斑,2例出現(xiàn)干燥、魚鱗病樣皮損,4例無皮損。

未治愈患者8例,均為多菌型,皮損未完全消退,以色減斑、色沉斑、暗紅斑為主,其中3例見紅斑(1例伴面部浸潤斑),1例色減斑、色沉斑;4例Ⅱ型麻風反應出現(xiàn)紅斑、結節(jié)(其中1例伴有發(fā)熱、膿皰、壞死、結痂(圖3～4)。

圖3 面部浸潤性紅斑、結節(jié);圖4 右上肢散在大小不一紅斑、結節(jié)、膿皰、色沉

2.3組織病理及抗酸染色 11例治愈患者組織病理顯示5例(45.45%)呈非特異性炎癥改變,6例(54.55%)呈麻風消退后期改變,肉芽腫較小,泡沫細胞處于退行期,細胞體積增大,邊界模糊,胞漿呈淡紅色大小不一的網(wǎng)眼狀空泡(圖5)。組織抗酸染色未見抗酸桿菌或未見完整抗酸桿菌,其中18.18%(2/11)組織抗酸染色見碎裂狀、顆粒狀麻風桿菌。

未治愈患者組織病理顯示均有肉芽腫形成,但肉芽腫較小,肉芽腫中的泡沫細胞處于退行期,細胞體積增大,邊界模糊,胞漿呈淡紅色大小不一的網(wǎng)眼狀空泡;其中2例見多核巨細胞。組織抗酸染色(2+)～(3+),平均菌量2±0.63(圖6)。

Ⅱ型麻風反應:真皮內(nèi)除肉芽腫外,有大量中性粒細胞、淋巴細胞浸潤,以中性粒細胞為主,部分伴有血管炎改變(圖7～8)。

圖5 真皮淺層見泡沫細胞肉芽腫,泡沫細胞處于退行期,細胞邊界模糊,胞漿淡紅色,呈大小不一的網(wǎng)眼狀空泡 (HE×400);圖6 組織抗酸染色見完整抗酸桿菌,部分呈碎裂菌 (油鏡×1 000)

圖7 真皮與皮下組織交界處見圍繞神經(jīng)的泡沫細胞肉芽腫,泡沫細胞處于退行期,并見多核巨細胞,其內(nèi)見中性粒細胞、淋巴細胞浸潤,血管壁增厚,纖維素樣物質(zhì)沉積 (HE×400);圖8 真皮內(nèi)見泡沫細胞肉芽腫,泡沫細胞處于退行期,肉芽腫中大量中性粒細胞、淋巴細胞浸潤 (HE×400)

3 討論

麻風病臨床表現(xiàn)多樣,是萬能模仿者,在臨床上容易誤診。云南省為我國麻風病流行地區(qū),2011—2015年,全國平均患病率為0.326/10萬,云南為2.127/10萬,云南現(xiàn)癥病例數(shù)、患病率均居全國首位[3],因此云南尚未達到我國基本消滅麻風病的目標,是麻風防治重點。

本研究資料顯示男性明顯多于女性,男女比例為3.75∶1,年齡23～70歲,平均年齡為(43.52±12.71)歲,多為青壯年,與文獻報道類似[4-5]。影響麻風年齡分布的主要因素不是年齡本身,而是與不同年齡段人群的細胞免疫功能及暴露于麻風傳染源的機會多少有關[6],由于青壯年男性社會活動多、接觸面廣,接觸麻風傳染源的幾率相對較高,因此青壯年男性發(fā)病率較高。

19例麻風患者經(jīng)MDT治療1年后,僅57.89%(11/19)患者達到臨床治愈標準,活動性麻風皮損消失,部分患者皮損消退后留有色沉、色減或魚鱗病樣改變,同時不伴有麻風反應。42.11%(8/19)患者未達臨床治愈標準,皮損以色減斑、色沉斑、暗紅斑為主,或伴有麻風反應。治愈者組織病理45.45%(5/11)呈非特異性炎癥改變,多為少菌型;72.72%(8/11)多菌型治愈者與未治愈者在組織病理上表現(xiàn)類似,均有泡沫細胞肉芽腫,肉芽腫較小,肉芽腫中的泡沫細胞處于退行期。經(jīng)治療后患者皮損根據(jù)病情不同程度消退,治愈者無活動性皮損,未治愈者仍可見活動性皮損。組織病理示少菌型肉芽腫消退呈非特異性改變,多菌型患者不論治愈、未治愈均可見退行性肉芽腫改變,因此通過組織病理不能判斷是否達臨床治愈,需結合臨床、5處皮損組織液抗酸染色綜合評估。

治愈者組織抗酸染色有18.18%(2/11)仍可見碎裂狀、顆粒狀麻風分枝桿菌,該形態(tài)桿菌已喪失活性,不具備致病性。麻風分枝桿菌從死亡到完全消除的時間需要20～30年[6],甚至更長的時間,因此查見碎裂菌或顆粒菌在致病方面沒有臨床意義。而未治愈者組織抗酸染色可見完整抗酸桿菌,平均菌量2±0.63,均為多菌型(BB 1例、BL 3例、LL 2例),對于這類患者,由于抗麻風藥物在體內(nèi)可持續(xù)較長時間,部分患者在數(shù)月后查菌可轉(zhuǎn)陰。但仍有少數(shù)患者持續(xù)陽性,不能達到臨床治愈,考慮與以下幾個因素有關:患者療前菌量太多,細菌消退慢;MDT治療后存在休眠狀態(tài)的持久菌[7];其次患者依從性差,服藥時間、藥量不規(guī)則,調(diào)查發(fā)現(xiàn)MDT中20%～30%患者存在不規(guī)則服藥,在完成治療時不能達到臨床治愈標準,這種情況患者需要延長治療時間[8]。

31.58%(6/19)患者完成規(guī)則聯(lián)合化療后發(fā)生Ⅱ型麻風反應,均為多菌型。Ⅱ型麻風反應常發(fā)生于治療過程中,也可因軀體或精神刺激、受傷、妊娠等誘發(fā)。MDT治療結束后仍發(fā)生Ⅱ型麻風反應,考慮與患者體內(nèi)仍存在碎裂菌或顆粒菌有關,麻風桿菌死亡后釋放麻風桿菌抗原,與抗體結合,誘導免疫復合物形成和沉積,激活補體,引起急性組織損傷和臨床癥狀[8]。

因此麻風患者(特別是多菌型)在MDT治療結束后,評估患者是否達到臨床治愈標準,除了觀察患者是否有活動性麻風皮損外,相較組織病理,5處皮損組織液抗酸染色更具臨床意義。因此5處皮損及組織抗酸染色在麻風治療后監(jiān)測及隨訪占有更重要地位。有時患者皮膚查菌陰性,但是組織病理抗酸檢查仍可查到抗酸桿菌。因此經(jīng)MDT治療后,有部分麻風患者不能達到臨床治愈標準,對于完成規(guī)定的聯(lián)合化療療程后仍伴有嚴重麻風反應者可能需要延長治療療程,并需長期監(jiān)測和隨訪;治愈者也需要長期監(jiān)測和隨訪,及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)患者。