齊嘉文，林慧卿

廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院，福建 福州 350007

近年來，隨著交通事業(yè)的發(fā)展，骨折發(fā)生率越來越高，在骨科患者中所占比例較大［1］。骨科患者常用治療方式為手術(shù)治療，但是手術(shù)和麻醉是影響患者免疫功能的重要影響因素，是引起患者并發(fā)癥的相關(guān)影響因素［2-3］，所以臨床上需要患者選擇安全有效的麻醉方式［4-5］。神經(jīng)阻滯可以通過阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，抑制交感神經(jīng)活性，起到消除炎癥因子和減少局部水腫的作用，所以已成功地應(yīng)用于相關(guān)手術(shù)治療中。本研究主要探討神經(jīng)阻滯對(duì)骨科手術(shù)患者機(jī)體免疫力和并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月—2020 年11 月廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院收治的194 例骨科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各97 例。對(duì)照組男51 例，女46 例；年齡32～67 歲，平均年齡（51.38±3.28）歲；觀察組男53 例，女44 例；年齡31～68 歲，平均年齡（52.47±3.85）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

對(duì)照組：患者取平臥位，監(jiān)測(cè)生命體征，依次給予咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H420054171）、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511）、羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188），分別0.03～0.06 mg、0.25～0.5 μg/kg、0.2～0.3 mg/kg、0.5～0.6 mg/kg，氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，并給予丙泊酚（B.Braun Melsungen AG Mistelweg 2，12357 Berlin，Germany，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160352）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）維 持 麻 醉，分 別4.0～12.0 mg/（kg·h）、0.05～2.00 μg/（㎏·min）。

觀察組：先進(jìn)行股神經(jīng)阻滯，然后進(jìn)行股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯。消毒穿刺點(diǎn)，并且進(jìn)行局部麻醉，超聲定位，結(jié)合神經(jīng)刺激儀電流為1.0 mA，頻率為2 Hz，連接穿刺針，進(jìn)行電流刺激，肌群收縮后調(diào)節(jié)電流，減弱至0.5 mA。肌群保持收縮狀態(tài)表明已到注藥點(diǎn)，回抽無血液后在3 點(diǎn)各注入20 mL、5 mL、20 mL 0.25%羅哌卡因（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763 Astra Zeneca AB）。

1.3 觀察指標(biāo)

免疫功能：CD3+、CD4+、CD8+和NK 細(xì)胞；并發(fā)癥主要觀察術(shù)中心動(dòng)過速、麻醉蘇醒時(shí)間延遲、術(shù)后出血和術(shù)后感染。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平：涵蓋腎上腺皮質(zhì)激素（Col）、血糖（GLU）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、8-異前列腺素F2α （8-iso-PGF2α）、血管緊張素（AngⅡ）水平，Col、GLU、NE、E 采用放射免疫分析法檢測(cè)，8-iso-PGF2α采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，AngⅡ采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后免疫能力情況

術(shù)后24 h，觀察組CD3+、CD4+、CD8+和NK細(xì)胞的比例均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后免疫能力情況（BZ_12_2050_543_2065_576）%

2.2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)中心動(dòng)過速、麻醉蘇醒時(shí)間延遲、術(shù)后出血和術(shù)后感染的總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平情況

術(shù)后，觀察組患者的Col（211.35±20.06）ng/L、GLU（6.35 ± 0.56）mmol/L、NE （259.25 ± 34.21）pg/L、E（221.35±26.06）pg/L、8-iso-PGF2α（199.25±50.21）ng/mL、Ang II（85.42±15.22）ng/L 水平低于對(duì)照組的（271.52±35.11）ng/L、（7.42 ±0.52）mmol/L、（319.42±36.22）pg/L、（261.52±34.11）pg/L、（251.35±70.06）ng/mL、（109.25±20.21）ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

骨折為臨床骨科疾病，主要是由于受到直接暴力作用或間接暴力作用而致。骨折會(huì)導(dǎo)致血管神經(jīng)受損害，臨床為降低骨折不利影響，以及加快骨折恢復(fù)，大多數(shù)患者均需實(shí)施手術(shù)治療方案。雖然骨折沒有太高的麻醉平面要求，但麻醉會(huì)導(dǎo)致呼吸功能、循環(huán)功能受到一定程度影響，且會(huì)增加臨床治療風(fēng)險(xiǎn)性。因此，需慎重選擇適合麻醉方式。臨床上對(duì)于骨折的治療，多采用手術(shù)為主，而手術(shù)順利與否，最關(guān)鍵的是麻醉效果，麻醉與手術(shù)進(jìn)程息息相關(guān)，骨折手術(shù)對(duì)麻醉平面無較高要求，但是手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，操作的難度也較大?；颊叩臋C(jī)體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能可能會(huì)受到影響，不僅增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，還會(huì)對(duì)患者的手術(shù)效果產(chǎn)生影響。因此，麻醉方式的選取是格外的重要和關(guān)鍵。

骨科手術(shù)當(dāng)中的全身麻醉，能有助于骨折手術(shù)患者通氣作用，而且有利于麻醉管理，因而被廣泛應(yīng)用在臨床中。但是，全身麻醉在給予患者插管時(shí)、拔管時(shí)均會(huì)誘發(fā)血壓指標(biāo)波動(dòng)等。

骨科手術(shù)中常通過麻醉的方式阻滯局部神經(jīng)，進(jìn)而將傷害性信號(hào)的傳入有效阻斷，最大程度的減輕患者疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，可見，麻醉在骨科手術(shù)中是一項(xiàng)必不可少的操作［6］。近年來，醫(yī)療技術(shù)有了較大發(fā)展，進(jìn)而出現(xiàn)的麻醉方式也越來越多，且麻醉方式的不同對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)也有著不同影響［7］。神經(jīng)阻滯可以使麻醉藥物在目標(biāo)神經(jīng)注入，不但使麻醉最佳效果得到發(fā)揮，而且能夠明顯降低神經(jīng)損傷、周圍結(jié)構(gòu)損傷。另外，隨著近年來越來越普及應(yīng)用于臨床的超聲技術(shù)，能夠完美解決以往存在的傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯定位盲探問題、未能有效確認(rèn)局麻藥擴(kuò)散范圍問題、阻滯效果無保障問題等。結(jié)合超聲技術(shù)優(yōu)勢(shì)，能夠精準(zhǔn)定位，以促使穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入阻滯神經(jīng)周圍并得到確保，借助超聲技術(shù)可以針對(duì)性調(diào)整用藥劑量，在麻醉效果有效保障的同時(shí)，可避免發(fā)生過量用藥情況。神經(jīng)阻滯是較常規(guī)的全身麻醉方式，其優(yōu)勢(shì)性在于：（1）精準(zhǔn)定位，可在直視下進(jìn)針，提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性以及高效性。（2）可及時(shí)觀察麻醉藥物的注射范圍，并及時(shí)調(diào)整，避免對(duì)周圍血管以及神經(jīng)的損傷，保證麻醉過程中的安全性。

在患者術(shù)后康復(fù)及感染的預(yù)防中，細(xì)胞免疫發(fā)揮著重要作用，有研究［8］表明，麻醉后機(jī)體免疫抑制會(huì)導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞水平降低，但是作為機(jī)體免疫的重要防線，T淋巴細(xì)胞水平的降低會(huì)導(dǎo)致機(jī)體防御外界病原菌感染的能力降低。本研究結(jié)果表明，神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患者免疫功能的影響程度小于全身麻醉，原因?yàn)樯窠?jīng)節(jié)阻滯麻醉作用的發(fā)揮僅存在于相應(yīng)的神經(jīng)區(qū)域，并沒有影響其交感神經(jīng)，進(jìn)而對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者免疫相關(guān)細(xì)胞如CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞均高于對(duì)照組，與前期文獻(xiàn)［9-10］報(bào)道一致。

全身麻醉能暫時(shí)的抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而減輕患者自覺癥狀，保證其骨骼肌處于松弛狀態(tài)，但是這種麻醉方式容易引發(fā)不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適感，麻醉效果不佳［9］。神經(jīng)阻滯麻醉能針對(duì)特定神經(jīng)進(jìn)行麻醉，不會(huì)對(duì)患者造成全身影響，操作簡(jiǎn)單，能更好地應(yīng)用于臨床［11-13］。此外，神經(jīng)阻滯麻醉不需要機(jī)械通氣，鎮(zhèn)痛效果好且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，在很大程度上避免了機(jī)械通氣所引發(fā)的不良事件［14-15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說明神經(jīng)阻滯麻醉在減少患者術(shù)后感染等并發(fā)癥方面具有重要意義。

骨科手術(shù)術(shù)式種類多，手術(shù)難度大，涉及病灶切除加即刻修復(fù)等等，手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，患者面臨著很大的應(yīng)激。先進(jìn)行股神經(jīng)阻滯，然后進(jìn)行股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯［16-18］，通過單次注射產(chǎn)生多節(jié)段的同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯，減少身體對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)。神經(jīng)阻滯的應(yīng)用，因?yàn)槎ㄎ粶?zhǔn)確，手術(shù)成功率高，可顯著減少疼痛效果，阻斷胸椎旁神經(jīng)［19-21］，進(jìn)而可有效阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)功能，阻斷創(chuàng)傷信號(hào)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞，抑制應(yīng)激反應(yīng)［22-25］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的Col、GLU、NE、E、8-iso-PGF2α、Ang II水平低于對(duì)照組，說明采用在骨科手術(shù)當(dāng)中，采用神經(jīng)阻滯具有十分顯著的作用，能夠減少患者的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，從而更好地配合手術(shù)。

綜上所述，神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于骨科手術(shù)患者中，對(duì)患者機(jī)體免疫功能影響較小，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，效果優(yōu)于全麻。本研究是建立在患者知情且同意的基礎(chǔ)上，但是所選的樣本量較少，研究時(shí)間也較短，因此，數(shù)據(jù)對(duì)于臨床的貢獻(xiàn)有限，臨床應(yīng)當(dāng)加大樣本量，增加研究時(shí)間，從而為臨床提供更為科學(xué)的數(shù)據(jù)作為支撐。