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        神經(jīng)阻滯對骨科手術(shù)患者免疫能力及并發(fā)癥的影響

        2023-05-11 08:19:50齊嘉文林慧卿
        黑龍江醫(yī)藥 2023年7期
        關(guān)鍵詞:國藥準(zhǔn)字骨科麻醉

        齊嘉文,林慧卿

        廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院,福建 福州 350007

        近年來,隨著交通事業(yè)的發(fā)展,骨折發(fā)生率越來越高,在骨科患者中所占比例較大[1]。骨科患者常用治療方式為手術(shù)治療,但是手術(shù)和麻醉是影響患者免疫功能的重要影響因素,是引起患者并發(fā)癥的相關(guān)影響因素[2-3],所以臨床上需要患者選擇安全有效的麻醉方式[4-5]。神經(jīng)阻滯可以通過阻斷疼痛傳導(dǎo)通路,抑制交感神經(jīng)活性,起到消除炎癥因子和減少局部水腫的作用,所以已成功地應(yīng)用于相關(guān)手術(shù)治療中。本研究主要探討神經(jīng)阻滯對骨科手術(shù)患者機體免疫力和并發(fā)癥的影響,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2018 年11 月—2020 年11 月廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院收治的194 例骨科手術(shù)患者作為研究對象,采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組,每組各97 例。對照組男51 例,女46 例;年齡32~67 歲,平均年齡(51.38±3.28)歲;觀察組男53 例,女44 例;年齡31~68 歲,平均年齡(52.47±3.85)歲。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

        1.2 方法

        對照組:患者取平臥位,監(jiān)測生命體征,依次給予咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20067041)、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H420054171)、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020511)、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20123188),分別0.03~0.06 mg、0.25~0.5 μg/kg、0.2~0.3 mg/kg、0.5~0.6 mg/kg,氣管插管進(jìn)行機械通氣,并給予丙泊酚(B.Braun Melsungen AG Mistelweg 2,12357 Berlin,Germany,進(jìn)口藥品注冊證號H20160352)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20030197)維 持 麻 醉,分 別4.0~12.0 mg/(kg·h)、0.05~2.00 μg/(㎏·min)。

        觀察組:先進(jìn)行股神經(jīng)阻滯,然后進(jìn)行股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯。消毒穿刺點,并且進(jìn)行局部麻醉,超聲定位,結(jié)合神經(jīng)刺激儀電流為1.0 mA,頻率為2 Hz,連接穿刺針,進(jìn)行電流刺激,肌群收縮后調(diào)節(jié)電流,減弱至0.5 mA。肌群保持收縮狀態(tài)表明已到注藥點,回抽無血液后在3 點各注入20 mL、5 mL、20 mL 0.25%羅哌卡因(進(jìn)口藥品注冊證號H20140763 Astra Zeneca AB)。

        1.3 觀察指標(biāo)

        免疫功能:CD3+、CD4+、CD8+和NK 細(xì)胞;并發(fā)癥主要觀察術(shù)中心動過速、麻醉蘇醒時間延遲、術(shù)后出血和術(shù)后感染。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平:涵蓋腎上腺皮質(zhì)激素(Col)、血糖(GLU)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、8-異前列腺素F2α (8-iso-PGF2α)、血管緊張素(AngⅡ)水平,Col、GLU、NE、E 采用放射免疫分析法檢測,8-iso-PGF2α采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測,AngⅡ采用化學(xué)發(fā)光法檢測。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(BZ_12_2050_543_2065_576)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者手術(shù)前后免疫能力情況

        術(shù)后24 h,觀察組CD3+、CD4+、CD8+和NK細(xì)胞的比例均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 兩組患者手術(shù)前后免疫能力情況(BZ_12_2050_543_2065_576)%

        2.2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

        觀察組患者術(shù)中心動過速、麻醉蘇醒時間延遲、術(shù)后出血和術(shù)后感染的總發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

        2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平情況

        術(shù)后,觀察組患者的Col(211.35±20.06)ng/L、GLU(6.35 ± 0.56)mmol/L、NE (259.25 ± 34.21)pg/L、E(221.35±26.06)pg/L、8-iso-PGF2α(199.25±50.21)ng/mL、Ang II(85.42±15.22)ng/L 水平低于對照組的(271.52±35.11)ng/L、(7.42 ±0.52)mmol/L、(319.42±36.22)pg/L、(261.52±34.11)pg/L、(251.35±70.06)ng/mL、(109.25±20.21)ng/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        3 討論

        骨折為臨床骨科疾病,主要是由于受到直接暴力作用或間接暴力作用而致。骨折會導(dǎo)致血管神經(jīng)受損害,臨床為降低骨折不利影響,以及加快骨折恢復(fù),大多數(shù)患者均需實施手術(shù)治療方案。雖然骨折沒有太高的麻醉平面要求,但麻醉會導(dǎo)致呼吸功能、循環(huán)功能受到一定程度影響,且會增加臨床治療風(fēng)險性。因此,需慎重選擇適合麻醉方式。臨床上對于骨折的治療,多采用手術(shù)為主,而手術(shù)順利與否,最關(guān)鍵的是麻醉效果,麻醉與手術(shù)進(jìn)程息息相關(guān),骨折手術(shù)對麻醉平面無較高要求,但是手術(shù)的時間較長,操作的難度也較大。患者的機體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能可能會受到影響,不僅增加了手術(shù)的風(fēng)險性,還會對患者的手術(shù)效果產(chǎn)生影響。因此,麻醉方式的選取是格外的重要和關(guān)鍵。

        骨科手術(shù)當(dāng)中的全身麻醉,能有助于骨折手術(shù)患者通氣作用,而且有利于麻醉管理,因而被廣泛應(yīng)用在臨床中。但是,全身麻醉在給予患者插管時、拔管時均會誘發(fā)血壓指標(biāo)波動等。

        骨科手術(shù)中常通過麻醉的方式阻滯局部神經(jīng),進(jìn)而將傷害性信號的傳入有效阻斷,最大程度的減輕患者疼痛及應(yīng)激反應(yīng),可見,麻醉在骨科手術(shù)中是一項必不可少的操作[6]。近年來,醫(yī)療技術(shù)有了較大發(fā)展,進(jìn)而出現(xiàn)的麻醉方式也越來越多,且麻醉方式的不同對患者術(shù)后恢復(fù)也有著不同影響[7]。神經(jīng)阻滯可以使麻醉藥物在目標(biāo)神經(jīng)注入,不但使麻醉最佳效果得到發(fā)揮,而且能夠明顯降低神經(jīng)損傷、周圍結(jié)構(gòu)損傷。另外,隨著近年來越來越普及應(yīng)用于臨床的超聲技術(shù),能夠完美解決以往存在的傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯定位盲探問題、未能有效確認(rèn)局麻藥擴散范圍問題、阻滯效果無保障問題等。結(jié)合超聲技術(shù)優(yōu)勢,能夠精準(zhǔn)定位,以促使穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入阻滯神經(jīng)周圍并得到確保,借助超聲技術(shù)可以針對性調(diào)整用藥劑量,在麻醉效果有效保障的同時,可避免發(fā)生過量用藥情況。神經(jīng)阻滯是較常規(guī)的全身麻醉方式,其優(yōu)勢性在于:(1)精準(zhǔn)定位,可在直視下進(jìn)針,提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性以及高效性。(2)可及時觀察麻醉藥物的注射范圍,并及時調(diào)整,避免對周圍血管以及神經(jīng)的損傷,保證麻醉過程中的安全性。

        在患者術(shù)后康復(fù)及感染的預(yù)防中,細(xì)胞免疫發(fā)揮著重要作用,有研究[8]表明,麻醉后機體免疫抑制會導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞水平降低,但是作為機體免疫的重要防線,T淋巴細(xì)胞水平的降低會導(dǎo)致機體防御外界病原菌感染的能力降低。本研究結(jié)果表明,神經(jīng)阻滯麻醉對患者免疫功能的影響程度小于全身麻醉,原因為神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉作用的發(fā)揮僅存在于相應(yīng)的神經(jīng)區(qū)域,并沒有影響其交感神經(jīng),進(jìn)而對機體免疫功能影響較小。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者免疫相關(guān)細(xì)胞如CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞均高于對照組,與前期文獻(xiàn)[9-10]報道一致。

        全身麻醉能暫時的抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng),進(jìn)而減輕患者自覺癥狀,保證其骨骼肌處于松弛狀態(tài),但是這種麻醉方式容易引發(fā)不良反應(yīng),導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適感,麻醉效果不佳[9]。神經(jīng)阻滯麻醉能針對特定神經(jīng)進(jìn)行麻醉,不會對患者造成全身影響,操作簡單,能更好地應(yīng)用于臨床[11-13]。此外,神經(jīng)阻滯麻醉不需要機械通氣,鎮(zhèn)痛效果好且對血流動力學(xué)影響小,在很大程度上避免了機械通氣所引發(fā)的不良事件[14-15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組,說明神經(jīng)阻滯麻醉在減少患者術(shù)后感染等并發(fā)癥方面具有重要意義。

        骨科手術(shù)術(shù)式種類多,手術(shù)難度大,涉及病灶切除加即刻修復(fù)等等,手術(shù)范圍大,時間長,患者面臨著很大的應(yīng)激。先進(jìn)行股神經(jīng)阻滯,然后進(jìn)行股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯[16-18],通過單次注射產(chǎn)生多節(jié)段的同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯,減少身體對手術(shù)刺激的反應(yīng)。神經(jīng)阻滯的應(yīng)用,因為定位準(zhǔn)確,手術(shù)成功率高,可顯著減少疼痛效果,阻斷胸椎旁神經(jīng)[19-21],進(jìn)而可有效阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)功能,阻斷創(chuàng)傷信號向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞,抑制應(yīng)激反應(yīng)[22-25]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后觀察組患者的Col、GLU、NE、E、8-iso-PGF2α、Ang II水平低于對照組,說明采用在骨科手術(shù)當(dāng)中,采用神經(jīng)阻滯具有十分顯著的作用,能夠減少患者的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生,從而更好地配合手術(shù)。

        綜上所述,神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于骨科手術(shù)患者中,對患者機體免疫功能影響較小,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,效果優(yōu)于全麻。本研究是建立在患者知情且同意的基礎(chǔ)上,但是所選的樣本量較少,研究時間也較短,因此,數(shù)據(jù)對于臨床的貢獻(xiàn)有限,臨床應(yīng)當(dāng)加大樣本量,增加研究時間,從而為臨床提供更為科學(xué)的數(shù)據(jù)作為支撐。

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