劉春艷，譚小勇，朱冬梅

川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院（南充市中心醫(yī)院），四川 南充 637000

產(chǎn)后出血（PPH）是指胎兒分娩出后24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者≥1 000 mL。分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因［1］。可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦全身多器官功能障礙、罹患嚴(yán)重疾病或長期殘疾，嚴(yán)重影響到孕產(chǎn)婦身心健康，對患者及家庭乃至整個社會都會產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。而PPH 的原因有多種，較常見的有：宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙等，宮縮乏力是最常見的原因。目前促進子宮收縮的手段主要有：藥物治療、特殊的縫合方法、宮腔填塞、子宮動脈結(jié)扎、介入治療等，而藥物治療是最為便捷的首選治療方法。為預(yù)防PPH，及時使用高效、持久的助宮縮制劑尤為重要。近年來，臨床上常用的宮縮制劑有普通縮宮素、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）、麥角新堿、卡貝縮宮素等。普通縮宮素應(yīng)用較廣，其價格低廉，但半衰期較短，藥效持續(xù)時間短暫，常需重復(fù)或聯(lián)合其他藥物使用，并受人體縮宮素受體影響?？ㄘ惪s宮素作為一種長效的人工合成九肽催產(chǎn)素類似物，具有激動劑特性，可強力收縮子宮，持續(xù)壓迫子宮肌層血管，從而達到止血目的，其穩(wěn)定性及半衰期均明顯優(yōu)于常用宮縮制劑，且不良反應(yīng)甚微。本研究旨在通過觀察擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中分別應(yīng)用卡貝縮宮素與縮宮素制劑預(yù)防PPH 的療效指標(biāo)，為臨床選擇更優(yōu)的預(yù)防PPH 宮縮制劑方案提供一定的參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年12 月—2020 年6 月南充市中心醫(yī)院220 例患有產(chǎn)后出血高危因素需剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有PPH 高危因素的產(chǎn)婦，且具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。（1）瘢痕子宮，前次手術(shù)時間距本次妊娠超過18個月。（2）合并子宮下段肌瘤，大小超過5 cm。（3）多胎妊娠。（4）羊水過多。（5）考慮胎盤粘連或輕度胎盤早剝。（6）估計胎兒體重超過4 250 g頭盆不稱。（7）既往有宮縮乏力性PPH史。（8）第二產(chǎn)程延長。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）現(xiàn)有或既往有重大疾病史，包括重度子癇前期。（2）嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。（3）凝血障礙。（4）血小板減少。（5）嚴(yán)重貧血。（6）確診兇險性前置胎盤或嚴(yán)重胎盤早剝。（7）無法采用椎管內(nèi)麻醉。（8）既往有古典式子宮切口剖宮產(chǎn)史。（9）對研究藥物過敏。（10）拒絕接受手術(shù)。本研究通過樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

遵循隨機化分配原則，采用隨機雙盲法分為兩組，縮宮素組110例（以下稱對照組）：胎肩娩出后靜脈滴注縮宮素10 u，宮壁注射縮宮素10 u?？ㄘ惪s宮素組110例（以下稱實驗組）：胎肩娩出后靜脈滴注卡貝縮宮素100 ug，宮壁注射縮宮素10 u。術(shù)后均使用縮宮素10 u加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注促宮縮治療。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

本研究按照傳統(tǒng)稱重法進行出血量統(tǒng)計。術(shù)前稱得干燥產(chǎn)褥墊重量，剖宮產(chǎn)術(shù)中吸凈羊水后立即更換量瓶，單獨收集臺上失血量，并統(tǒng)計術(shù)中量瓶內(nèi)出血量（mL）+浸透紗布重量+產(chǎn)褥墊重量，減去干燥產(chǎn)褥墊重量，按血液比重來計算總出血量，1 mL=1.05 g。對比兩組患者的孕周、體質(zhì)數(shù)、年齡、新生兒體重等一般資料。收集術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中出血量、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量，術(shù)后72 h復(fù)查血常規(guī)對比手術(shù)前后血紅蛋白（Hb）下降情況，以此來對出血量的評估進行核驗。比較兩組患者對產(chǎn)婦心率、血壓的影響，惡心、嘔吐、面部潮紅等不良反應(yīng)的發(fā)生率，術(shù)后是否需要添加額外的子宮收縮劑的概率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

對照組與實驗組研究對象的孕周、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、新生兒體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后出血量及Hb下降情況

對比兩組患者施行選擇性剖宮產(chǎn)時，實驗組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后2 h、術(shù)后24 h 出血量明顯優(yōu)于對照組。對比兩組患者手術(shù)前及術(shù)后72 h復(fù)查血常規(guī)Hb下降程度，實驗組Hb值下降程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后出血量及Hb下降情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.3 兩組患者剖宮產(chǎn)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

對照組出現(xiàn)皮膚潮熱10例，惡心嘔吐5例，頭痛3例，實驗組分別為6 例、3 例、2 例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為16.2%、9.9%。實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，見表3。

表3 兩組患者剖宮產(chǎn)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患者額外添加宮縮劑情況

對照組有5例術(shù)中發(fā)生子宮收縮乏力，經(jīng)按摩宮底，2例額外添加麥角新堿0.2 mg 肌肉注射，3 例添加欣母沛250 ug 肌肉注射等處理后子宮收縮好轉(zhuǎn)，術(shù)后追加使用縮宮素者有6例。實驗組有2例因前置胎盤出血，術(shù)中額外添加麥角新堿0.2 mg 肌肉注射，其余無額外添加宮縮制劑。兩組患者額外添加宮縮劑，對照組較實驗組多3例，占比分別為9.9%，1.8%。實驗組額外添加宮縮劑率相對較低。

3 結(jié)論

PPH 目前在全球范圍內(nèi)仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大主要原因之一。發(fā)生PPH 的原因有很多，其中較為常見的有宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙、軟產(chǎn)道損傷等，而宮縮乏力則是導(dǎo)致PPH 最常見原因，同時也是最主要的原因之一［2］。

目前，首選的預(yù)防和治療宮縮乏力性PPH 的方法主要有手法按摩子宮、子宮壓迫性縫合、宮腔填塞、子宮血管結(jié)扎、子宮捆綁術(shù)等［3］，而第一時間預(yù)防性使用促宮縮制劑是臨床中運用最為快捷、最方便的方式，同時根據(jù)患者的病情，在必要的時候可聯(lián)用其他方式方法預(yù)防及治療PPH，減少發(fā)生嚴(yán)重不良后果的概率。普通的縮宮素注射劑是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一線藥物，常用的方法為胎兒娩出后立即肌肉或?qū)m壁注射，聯(lián)合靜脈滴注。縮宮素可興奮子宮平滑肌，使子宮能夠發(fā)生節(jié)律性收縮，達到減少子宮出血的目的，但普通縮宮素制劑最大的缺點在于，其半衰期較短（1～6 min），療效不持久，常需術(shù)后繼續(xù)靜脈維持使用，其療效的發(fā)揮依賴于機體的縮宮素受體，而機體具有受體飽和現(xiàn)象［4-8］。據(jù)大數(shù)據(jù)研究顯示，縮宮素24 h總劑量不應(yīng)超過60 u，超過此劑量藥物濃度達到飽和，不但子宮收縮強度不能得到加強，還可能增加惡心、嘔吐、皮膚潮紅、水中毒、高血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生率［9］，可能誘發(fā)冠狀動脈缺血、心動過速等副反應(yīng)，療效無法得到保障。

應(yīng)運而生的卡貝縮宮素，是一種新型的人工合成的長效九肽催產(chǎn)素類似物，具有激動劑特性，其與天然縮宮素一樣有著良好的藥理作用，通過與子宮平滑肌內(nèi)縮宮素受體結(jié)合，可強力收縮子宮，持續(xù)壓迫子宮肌層血管，從而達到止血目的?？ㄘ惪s宮素的半衰期比普通縮宮素長4～6倍，擁有良好的耐受性和前景，生物利用度較高，在用藥2 min后就能充分發(fā)揮藥物活性［10］，起效非?？?。由于卡貝縮宮素半衰期長，故其擁有更穩(wěn)定的分子并且可誘導(dǎo)延長子宮收縮性至產(chǎn)后40 min，作用更為穩(wěn)定，持續(xù)時間更長［11］。而剖宮產(chǎn)術(shù)后最易發(fā)生PPH 的時間為術(shù)后2 h，卡貝縮宮素在產(chǎn)后2 h持續(xù)促宮縮作用極大程度上降低了發(fā)生PPH 的概率，大大減少了產(chǎn)后出血量。本研究結(jié)果也表明，使用卡貝縮宮素的產(chǎn)婦，術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量均較普通縮宮素者明顯減少，手術(shù)前后Hb下降幅度也顯著低于使用普通縮宮素組，在預(yù)防因嚴(yán)重PPH 導(dǎo)致的產(chǎn)婦貧血，術(shù)后恢復(fù)上具有很大的優(yōu)勢。因卡貝縮宮素半衰期較長，作用較持久，術(shù)中及術(shù)后需要追加額外宮縮制劑的概率大幅度降低。本研究中僅有的2例添加了額外宮縮制劑，產(chǎn)婦均合并有前置胎盤，胎盤黏連、植入，導(dǎo)致子宮血管的怒張，相對增加了聯(lián)合用藥概率，但聯(lián)合用藥的劑量均較小，因用量較微，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著減少，在一定程度上也降低了產(chǎn)婦的住院成本。

本研究也存在一定的局限性，分配方法采取的隨機雙盲法，由于產(chǎn)婦合并癥及個體體質(zhì)差異，發(fā)生PPH 概率及程度均可能不同，可能存在偏倚風(fēng)險增加，影響本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。不足之處在于，臨床上使用的卡貝縮宮素與普通縮宮素相較而言，價格偏高，可能受制于成本或價格因素，卡貝縮宮素目前尚未能被世界衛(wèi)生組織推薦為預(yù)防和治療PPH的首選促宮縮藥物［12］。本研究僅考慮到藥物療效，從經(jīng)濟學(xué)角度看，藥物價格相對較高，未能很好地進行經(jīng)濟學(xué)評價，但由于卡貝縮宮素需要聯(lián)合其他宮縮制劑的概率大幅度降低，同時在一定程度上也算是大大降低了產(chǎn)婦的住院成本，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，給患者帶來一定便利。

綜上所述，卡貝縮宮素和縮宮素作用機制相似，也可能產(chǎn)生類似于普通縮宮素的相關(guān)不良反應(yīng)，但在較低速度靜脈滴注給藥方式下，其嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著降低，因其半衰期較長，藥效較為穩(wěn)定，術(shù)后促宮縮作用較持久，添加額外宮縮制劑的概率顯著降低，極大程度上降低了發(fā)生嚴(yán)重PPH 的風(fēng)險，降低了住院成本及不良反應(yīng)發(fā)生率。雖價格較普通縮宮素為高，但其具有較高的安全性和良好的治療效果等優(yōu)點，可見，卡貝縮宮素在實施選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后PPH的預(yù)防和治療上是具有良好的應(yīng)用前景。