黃嘉琪, 劉紅芳, 羅宇榕, 唐曼曼, 梁云生

1.安徽醫(yī)科大學廣東皮膚病臨床學院;2.南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院,廣東 廣州 510091

1 臨床資料

患者女,68歲,因左側(cè)胸背部瘢痕處水皰2個月就診。2個月前患者無明顯誘因于左側(cè)胸背部帶狀皰疹瘢痕處出現(xiàn)數(shù)個黃豆至櫻桃大小張力性水皰,伴輕度瘙癢,于當?shù)蒯t(yī)院就診,具體診斷不詳,予口服頭孢菌素類抗生素、甲潑尼龍片治療2周后仍有新發(fā)水皰。皮膚科檢查(圖1A、1B)：左腋下可見一直徑約10 cm×5 cm瘢痕,瘢痕中央約5 cm×5 cm深在潰瘍,輕度滲液,上覆黑褐色痂皮,瘢痕邊緣見5個黃豆至花生米大小水皰,皰液清,皰壁緊張,尼氏征陰性;胸中部近左側(cè)T2～T4區(qū)見一直徑約3 cm×2 cm增生性瘢痕,瘢痕表面見2個黃豆大小水皰;左背部兩處增生性瘢痕,表面見一直徑約1.5 cm水皰及一直徑約1 cm糜爛面,表面少許膿性分泌物,無黏膜受累。既往史：4年前患者因“左側(cè)胸背部、腋下紅斑、水皰伴痛”于外院明確診斷為帶狀皰疹,予抗病毒治療(具體不詳)后留有增生性疤痕及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。否認高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)病史,否認藥物過敏史,否認家族遺傳病史。

實驗室及輔助檢查：總IgE 171.6 IU/mL↑,血脂四項：總膽固醇6.07 mmol/L↑,血常規(guī)、腎功能、肝功能、電解質(zhì)六項、凝血四項、風濕三項、術(shù)前四項、胸片、心電圖等未見明顯異常;天皰瘡抗體四項(抗BP180抗體IgG、抗BP230抗體IgG、抗橋粒芯蛋白1抗體IgG、抗橋粒芯蛋白抗體3IgG)均陰性。背部皮損組織病理檢查：表皮下皰,真皮淺層血管周圍少量淋巴組織細胞、嗜中性粒細胞、漿細胞(圖2A、2B),直接免疫熒光(DIF)示基膜區(qū)C3線狀沉積。

圖2 背部皮損組織病理：表皮下皰,真皮淺層血管周圍少量淋巴組織細胞、嗜中性粒細胞、漿細胞(HE染色,2A：100×;2B：200×)Figure 2 Histopathology of the lesion on the back： Subepidermal blister, a few lymphohistocytes, neutrophils and plasma cells around blood vessels in the superficial dermis (HE staining,2A：100×;2B：200×).

診斷：帶狀皰疹瘢痕處繼發(fā)局限性大皰性類天皰瘡Wolf同位反應。

患者接受系統(tǒng)激素治療：醋酸潑尼松片起始劑量25 mg/d口服,1周后減至20 mg/d,每10～14天減2.5 mg/d,減至7.5 mg/d后,每30天減2.5 mg,減至2.5 mg/d后以此量維持治療。治療1周后患者無新發(fā)水皰出現(xiàn),2周內(nèi)水皰較前完全消退,2個月后左胸前及左腋下潰瘍愈合,瘢痕稍平(圖1C)。近15個月無新發(fā)水皰,目前仍隨訪中。

圖1 患者治療前后臨床照片 1A：治療前左腋下瘢痕邊緣見大小不一的緊張性水皰,皰液清;1B：治療前左側(cè)背部兩處增生性瘢痕,表面見一水皰破裂形成糜爛面;1C：治療2個月后,左胸前及左腋下瘢痕較前變平,無新發(fā)水皰Figure 1 Clinical pictures of the skin lesions. 1A：Before the treatment：tension vesicles and bullae of various sizes with clear fluid on the edge of the scar under the left armpit;1B：Before the treatment：two hypertrophic scars on the left back with erosion on the surface; 1C：2 months after the treatment：the flat scars on the left chest and under the left armpit without new vesicles.

2 討論

Wolf同位反應是指相同部位的一種皮膚病治愈后出現(xiàn)另一種與之不相關(guān)或不同性質(zhì)的皮膚病,最早由神經(jīng)病學家Wyburn-Mason[1]于1955年報道,25例患者在既往患有帶狀皰疹的部位出現(xiàn)惡性腫瘤(基底細胞癌、鱗狀細胞癌),1例患者在患有單純皰疹病毒部位出現(xiàn)惡性腫瘤。Wolf等[2]在1995年提出“Wolf同位反應”的概念,并在2017年提出新發(fā)皮膚病發(fā)生于原來的皮膚病所致色素改變、瘢痕處也符合Wolf同位反應的定義[3]。原發(fā)的皮膚病以帶狀皰疹為主,而新發(fā)的皮膚病類型較多,主要是肉芽腫、皮膚腫瘤、扁平苔蘚、感染性疾病等[4-5],其中大皰性類天皰瘡共報道過3例[6-8]。

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)是最常見的自身免疫性表皮下大皰病,好發(fā)于中老年人群,典型臨床表現(xiàn)為尼氏征陰性的張力性水皰、大皰,其發(fā)病機制主要是循環(huán)和組織內(nèi)存在與基底膜半橋粒蛋白結(jié)合的自身抗體(抗BP180和/或BP230 IgG抗體)[9]。局限性BP具有BP的臨床、組織病理學和直接免疫熒光特征,但只局限于某處,多位于脛前,也有外傷或外科手術(shù)后出現(xiàn)局限性BP的病例報道[10-11]。本病例的局限性BP出現(xiàn)在帶狀皰疹瘢痕處,符合帶狀皰疹Wolf同位反應的診斷,即BP出現(xiàn)在帶狀皰疹痊愈或遺留細微改變的部位。

本病需與復發(fā)性帶狀皰疹進行鑒別。帶狀皰疹復發(fā)多見于中老年患者或合并基礎(chǔ)疾病、免疫力低下的人群,臨床表現(xiàn)為沿感覺神經(jīng)支分布的簇集性水皰,組織病理見表皮內(nèi)水皰,可見氣球樣細胞和核內(nèi)包涵體。

表現(xiàn)為大皰性類天皰瘡的Wolf同位反應是一種少見的疾病表現(xiàn),其具體機制仍不明確,可能與水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)感染后引起的病理生理反應相關(guān)。VZV感染真皮中下層神經(jīng)元,導致神經(jīng)肽(如血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y等)的釋放,這些信物可能引起局部免疫系統(tǒng)激活,導致局限性BP的發(fā)生[12]。同時,皮膚神經(jīng)系統(tǒng)及其相關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)在傷口修復的各個階段都發(fā)揮重要作用,在此過程中大量神經(jīng)肽的釋放可能引起瘢痕部位局部免疫系統(tǒng)的變化[13],這可能也是帶狀皰疹瘢痕處繼發(fā)局限性BP的原因之一。本病例天皰瘡抗體四項均陰性,可能與局限性BP患者血清中自身抗體滴度低有關(guān),BP180陰性也可能是其抗原表位不位于BP180分子NC16A片段[14]。

既往報道的3例帶狀皰疹繼發(fā)大皰性類天皰瘡同位反應病例[6-8]與本病例的疾病表現(xiàn)有許多相似之處,4例患者均為老年女性(年齡中位數(shù)為79.5歲),皮疹均分布在軀干、四肢,無顏面部、黏膜受累,激素治療有效,最長隨訪的1例患者2年皮疹未復發(fā)。但Wolf同位反應發(fā)病時間無明顯規(guī)律性,最長可在帶狀皰疹愈合后4年,最短可在1個月內(nèi)發(fā)生,且在發(fā)病前無外傷史、用藥史或明確的接觸史。

對于局限性BP的治療目前沒有明確的指南,國內(nèi)一些共識認為發(fā)生于頭皮或脛前的局限性BP可僅外用超強效或強效激素[15]。但本例患者皮疹散在分布于軀體一側(cè),非局限于單個位置,且血清總IgE升高,因此選擇系統(tǒng)使用小劑量激素。結(jié)合既往的3例病例報道,對于單個局限位置的皮疹,可根據(jù)皮疹發(fā)生位置選擇外用不同強度的糖皮質(zhì)激素;若皮疹散發(fā),可考慮系統(tǒng)使用小劑量激素,再緩慢減量逐漸過渡到外用激素治療。帶狀皰疹Wolf同位反應預后較好,但需要及時診斷、治療。因此,當患者既往感染帶狀皰疹病毒,且在帶狀皰疹皮損部位出現(xiàn)緊張性水皰,需警惕帶狀皰疹Wolf 同位反應的可能,完善病理活檢及免疫熒光以明確診斷,及時治療。