唐玉祺, 楊賽, 王宇, 鄭雯, 周瑤, 楊斌

1.安徽醫(yī)科大學(xué)廣東皮膚病臨床學(xué)院,廣東 廣州 510091;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥 230032;3.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院,廣東 廣州 510091

1 臨床資料

患者男,7歲。因左下腹紅斑、潰瘍,左側(cè)臀部凹陷2年就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因(否認(rèn)外傷、局部疫苗接種、皮損內(nèi)藥物注射、手術(shù)、受壓等)反復(fù)出現(xiàn)左下腹暗紅斑、潰瘍伴痛,緩慢自行愈合。愈合后遺留白色萎縮性瘢痕,左側(cè)臀部皮膚凹陷。曾多次于外院就診,組織病理檢查顯示：表皮及真皮淺層部分壞死,無(wú)潰瘍形成,壞死下方小血管明顯擴(kuò)張充血,真皮內(nèi)小血管及皮膚附屬器周?chē)≡钚粤馨图?xì)胞浸潤(rùn),其中可見(jiàn)小血管壁增厚,但未見(jiàn)纖維素壞死。未見(jiàn)脂肪萎縮變性。阿辛藍(lán)染色(+)。外院診斷為血管炎、皮膚感染等,予潑尼龍2.5 mg 隔日1次,利伐沙班7 mg 每日1次,自訴紅斑、潰瘍有緩解。近期因病情反復(fù),皮損進(jìn)一步加重,為明確診斷,患者于2022年1月19日來(lái)我院住院治療。 發(fā)病以來(lái),患者無(wú)發(fā)熱、脫發(fā)、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、肌痛肌無(wú)力、腹痛腹瀉、陰囊水腫、局部感覺(jué)異常等不適,既往無(wú)其他系統(tǒng)疾病史,父母體健。體格檢查：一般情況良好,各系統(tǒng)檢查均正常,左側(cè)腹股溝可捫及一個(gè)綠豆大小腫大淋巴結(jié),無(wú)腫大壓痛,活動(dòng)性可。皮膚科檢查：左下腹部散在暗紅斑,3～4處綠豆至指甲蓋大小壞死潰瘍,上附黏著性黑痂,散在若干瓷白色輕度萎縮性瘢痕(圖1A)。左側(cè)臀部、髂部、左下腹、左腹股溝帶狀凹陷,膚色正常,皮紋可見(jiàn),皮膚未見(jiàn)明顯萎縮,可捏起(圖1B)。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子(RF)：12.51 IU/mL, IgG：18.46 g/L,血清蛋白電泳γ-球蛋白21.2%,抗核抗體：1 ∶100胞漿顆粒型。血尿常規(guī)、血生化、血沉、補(bǔ)體、抗核抗體17項(xiàng)等未見(jiàn)異常。我院復(fù)查外院病理片：表皮部分變性壞死,基底細(xì)胞液化變性,色素失禁,表皮下裂隙形成;真皮水腫,散在噬色素細(xì)胞,淺深層血管、附件周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn),膠原間粘蛋白沉積。ERG血管內(nèi)皮細(xì)胞(+),CD34小血管及間質(zhì)細(xì)胞(+),區(qū)域性陽(yáng)性間質(zhì)細(xì)胞減少。我院重新進(jìn)行組織病理檢查(圖2A、2B)：表皮大致正常,真皮淺層血管增生伴淺深層血管周?chē)倭苛馨图?xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),血管、淋巴管擴(kuò)張,膠原間黏蛋白沉積,脂肪萎縮變性,個(gè)別區(qū)域見(jiàn)脂肪小葉囊膜化改變。直接免疫熒光：(-)。彈力纖維染色：區(qū)域性減少。阿辛藍(lán)染色(+)。V.G染色：未見(jiàn)粗大膠原。

圖1 狼瘡性脂膜炎患者臨床圖片 1A：左下腹部散在暗紅斑、潰瘍,上附黏著性黑痂以及若干瓷白色輕度萎縮性瘢痕;1B：左側(cè)臀部、髂部、左下腹帶狀凹陷,膚色正常,可見(jiàn)皮紋Figure 1 Clinical pictures of the patient with lupus erythematosus panniculitis. 1A： Scattered dark erythema, ulcers with black scabs, and a number of porcelain-white mild atrophic scars on the left lower abdomen;1B：Band-like depression in normal color on the left hip, ilium and left lower abdomen.

圖2 我院重新病理檢查(HE染色)：表皮大致正常,真皮淺層血管增多,淺深層血管周?chē)倭苛馨图?xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),血管、淋巴管擴(kuò)張,膠原間黏蛋白沉積,脂肪萎縮變性,個(gè)別區(qū)域見(jiàn)脂肪小葉囊膜化改變 (2A：40×;2B：400×)Figure 2 Histopathology(HE staining)： Normal epidermis, increased number of blood vessels and perivascular infiltration of lymphocytes and plasma cells in the superficial dermis, dilation of blood vessels and lymphatic vessels, mucin deposition between collagen bundles, lipoatrophy, and encapsulation of fatty lobules (2A：40×;2B：400×).

根據(jù)臨床表現(xiàn),綜合我院復(fù)查外院病理片及我院重新病理活檢結(jié)果,以及阿辛藍(lán)染色(+),診斷為狼瘡性脂膜炎。 予口服羥氯喹 0.1 g每日1次、甲潑尼龍16 mg每日1次,外用喜遼妥乳膏、積雪苷霜、克立硼羅軟膏治療。治療1個(gè)月后,患者無(wú)新發(fā)潰瘍,可見(jiàn)大量皮膚萎縮斑,少量破潰愈合,囑繼續(xù)甲潑尼龍16 mg每日1次口服,逐漸減量,半年后減至4 mg每日1次。患者1年后門(mén)診復(fù)診,皮膚潰瘍愈合,未見(jiàn)新發(fā)皮疹及邊緣紅斑。囑繼續(xù)口服羥氯喹,停用甲潑尼龍,定期復(fù)查。

2 討論

狼瘡性脂膜炎(lupus erythematosus panniculitis,LEP)又稱深在性紅斑狼瘡,為介于盤(pán)狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡間的不穩(wěn)定中間類型[1]。可能與外傷及肌肉注射有關(guān)。本病好發(fā)于成年女性,男女比例1 ∶2,兒童很少發(fā)病[2],皮損好發(fā)于頭面部、上臂和臀部。其臨床特征是單發(fā)或多發(fā)的深部皮下炎癥性結(jié)節(jié)或斑塊,皮面凹陷萎縮,或中央壞死,潰瘍,愈合后可形成萎縮性瘢痕。實(shí)驗(yàn)室檢查： ANA可出現(xiàn)陽(yáng)性,陽(yáng)性率在26.67%～68%不等,有家族史者RF、ANA陽(yáng)性率較高[3-4]。皮損組織病理檢查：病變主要在皮下脂肪組織,示典型葉狀或隔狀脂膜炎,以脂肪的透明性壞死伴有片狀或結(jié)節(jié)狀淋巴組織為特點(diǎn)。另外,CD123陽(yáng)性的漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞(pDCs)數(shù)量增加是其相對(duì)特異的表現(xiàn)[5-6]。

本例患者最初根據(jù)臨床表現(xiàn)及外院組織病理,考慮診斷為血管炎。因患者病情反復(fù),于我院再次進(jìn)行皮損組織病理檢查,可見(jiàn)脂肪萎縮變性。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、我院復(fù)查外院病理片及我院重新病理活檢,本例患者最終診斷為狼瘡性脂膜炎。

本病易與血管炎混淆。血管炎指血管壁及血管周?chē)醒装Y細(xì)胞浸潤(rùn),同時(shí)伴有血管損傷,包括纖維素沉積、膠原變性、內(nèi)皮細(xì)胞及肌細(xì)胞壞死的炎癥。通常可見(jiàn)到紅細(xì)胞外溢,中性粒細(xì)胞外滲,嚴(yán)重者可見(jiàn)中性粒細(xì)胞破碎形成的“核塵”。本病例曾被誤診,可能原因?yàn)槠つw活檢取材時(shí),未取到最佳病變皮損部位。提示當(dāng)患者診斷不明,或當(dāng)前治療效果欠佳時(shí),應(yīng)再次行組織病理檢查以明確診斷。

本病還應(yīng)與以下疾病鑒別：①硬化性脂膜炎：常見(jiàn)于40歲以上中年女性,小腿中下1/3處好發(fā)。病變從踝部向小腿近端逐漸進(jìn)展,有木質(zhì)樣硬結(jié)性損害,可有靜脈或淋巴回流異常,組織病理特征為“鬼影細(xì)胞”(脂肪小葉中心缺血性壞死,壞死細(xì)胞壁淡染無(wú)核和脂膜性脂肪壞死)。②皮肌炎的脂膜炎：較為罕見(jiàn),組織病理表現(xiàn)為脂肪小葉內(nèi)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn),可伴脂肪鈣化,偶見(jiàn)膜囊性改變,與狼瘡性脂膜炎病理表現(xiàn)類似,但狼瘡性脂膜炎更易出現(xiàn)玻璃樣壞死,更常累及附件[7]。③皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤：與狼瘡性脂膜炎存在許多相似之處,但組織病理較少侵犯真皮深部,可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞及病理性核分裂象,腫瘤細(xì)胞CD3(+)、CD8(+),CD4(-),T細(xì)胞內(nèi)抗原(TIA)1(+),穿孔素(+),顆粒酶B(+)[8-9]。④硬紅斑：常與身體其他部位結(jié)核并發(fā),好發(fā)于青年女性的小腿屈側(cè),常硬結(jié)、潰瘍與瘢痕同時(shí)存在。組織病理特征為表皮萎縮,真皮深層和皮下組織有明顯的血管炎改變,血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性或增生,血栓形成。⑤腹部離心性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良：主要發(fā)生于嬰幼兒,其臨床特征是腹部皮下脂肪消失,引起皮膚凹陷。組織病理為表皮輕度變薄,真皮膠原纖維減少但無(wú)變性,真皮下部有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),皮下脂肪層、脂肪細(xì)胞呈團(tuán)塊狀,少許壞死。⑥青少年局限性硬皮病：是一種以局限性皮膚增厚及纖維化為特征的慢性結(jié)締組織病,平均發(fā)病年齡為6～9歲[10]。常見(jiàn)的發(fā)生部位為頭頸部、軀干及四肢[11]。組織病理表現(xiàn)為：皮膚或受累器官組織的過(guò)度纖維化和小動(dòng)脈病變。初期真皮膠原纖維腫脹。后期真皮膠原纖維數(shù)量明顯增多、均質(zhì)化,附屬器上移。小血管管壁增厚,管腔變小。⑦局限性硬皮病合并脂膜炎：具備局限性硬皮病及脂膜炎二者的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn),較為少見(jiàn)[12]。

本病治療以羥氯喹及糖皮質(zhì)激素為主,抗瘧藥為一線治療藥物[13],大部分患者預(yù)后較好。在難治性病例中,環(huán)孢素、硫唑嘌呤、氨苯砜、沙利度胺、霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺是替代治療方案[15-16],利妥昔單抗可能是有效治療選擇[15]。本病例予羥氯喹、甲潑尼龍口服聯(lián)合喜遼妥乳膏、積雪苷霜、克立硼羅軟膏外涂,皮損部分緩解。1年后門(mén)診復(fù)診,皮膚潰瘍愈合,未見(jiàn)新發(fā)皮疹及邊緣紅斑。

狼瘡性脂膜炎臨床表現(xiàn)多樣,組織病理具有特異性,診斷依靠臨床、病理及其他實(shí)驗(yàn)室檢查。本病較少見(jiàn),應(yīng)引起廣大皮膚科醫(yī)師的重視,避免誤診、漏診。