李薇, 梁景耀, 劉煒鈺, 黎小東, 甘奕傳, 李倩, 歐珊珊, 劉玉梅

1.廣州市皮膚病防治所,廣州醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所,廣東 廣州 510095; 2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 廣東 廣州 510630

玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部,主要累及面部血管、毛囊皮脂腺單位的復(fù)雜慢性炎癥性疾病,主要臨床特征包括持續(xù)性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹和膿皰。臨床上分為4種類(lèi)型：紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型(erythematotelangiectatic,ETR)、丘疹膿皰型(papulopustular,PPR)、肥大增生型和眼型,其中常見(jiàn)類(lèi)型為ETR和PPR[1-2]。Ayres等[3]在1930年首次描述了玫瑰痤瘡患者中毛囊蠕形螨感染的增加, 多項(xiàng)研究也先后發(fā)現(xiàn)玫瑰痤瘡患者的螨蟲(chóng)數(shù)量明顯高于正常對(duì)照人群[4-7]。相關(guān)結(jié)論在2010年的meta分析結(jié)果中得到了進(jìn)一步驗(yàn)證[8]。其機(jī)制可能與毛囊蠕形螨蟲(chóng)體的機(jī)械性損傷、Toll 樣受體(Toll-like receptors, TLRs)異常增高、毛囊蠕形螨相關(guān)的芽孢桿菌蛋白等有關(guān)[9-11],各項(xiàng)因素引發(fā)免疫系統(tǒng)的多種機(jī)制導(dǎo)致毛囊堵塞、異物反應(yīng)、細(xì)菌和廢物的分泌,促進(jìn)血管增生和炎癥反應(yīng)從而發(fā)生玫瑰痤瘡。因此,毛囊蠕形螨被認(rèn)為是玫瑰痤瘡發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素[8,11]。但部分學(xué)者則認(rèn)為玫瑰痤瘡患者免疫和皮膚屏障失調(diào),從而導(dǎo)致毛囊蠕形螨呈病理性生長(zhǎng)[9-10]。

目前針對(duì)不同亞型玫瑰痤瘡患者毛囊蠕形螨感染情況的研究比較少,而且結(jié)論不一致[4,7,12]。皮脂是毛囊蠕形螨生長(zhǎng)的關(guān)鍵因素[13-14],但尚未知其是否影響玫瑰痤瘡患者毛囊蠕形螨的陽(yáng)性數(shù)量和感染密度。因此,本研究檢測(cè)ETR、PPR兩種亞型玫瑰痤瘡患者毛囊蠕形螨感染情況以及皮膚生理指標(biāo)等,為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年6月—2021年2月期間來(lái)我所就診的ETR和PPR患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的ETR或PPR患者,面中央紅斑伴或不伴毛細(xì)血管擴(kuò)張者為ETR,面中央紅斑伴中央丘疹或膿皰者為PPR[15];②尚未接受治療;③無(wú)影響皮膚生理測(cè)試指標(biāo)的系統(tǒng)性疾病;④室內(nèi)工作者,每日日照時(shí)間不超過(guò)3 h;⑤Fitzpatrick皮膚分型屬于Ⅲ或Ⅳ 型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期、月經(jīng)期婦女; ②測(cè)試部位合并有其它皮膚疾病,以及肥大增生型、眼型玫瑰痤瘡患者;③測(cè)試部位有痤瘡、脂溢性皮炎、濕疹、糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎和紅斑狼瘡等皮膚疾病;④測(cè)試當(dāng)天使用護(hù)膚品或者化妝品者;⑤近 1個(gè)月內(nèi)外用和內(nèi)服治療影響皮膚屏障功能的藥物或做過(guò)面部美容護(hù)膚治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意。

1.2 主要設(shè)備

反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy,RCM,Viva Scope 1500,Lucid Inc,Rochester,NY,USA);MPA10(Multi Probe Adapter)系統(tǒng)及Corneometer CM825(水份測(cè)試探頭)、Sebumeter SM815(油份測(cè)試探頭)、Mexameter MX18 (黑色素和血紅素測(cè)試探頭)、Tewameter TM300(水分流失測(cè)試探頭)、Reviscometer RVM600(彈性纖維組織測(cè)試探頭)。

1.3 方法

1.3.1 毛囊蠕形螨檢測(cè)及計(jì)數(shù) 所有患者均選取前額、面頰側(cè)緣,左右對(duì)稱(chēng)取 4個(gè)部位,利用RCM進(jìn)行毛囊蠕形螨檢測(cè)及計(jì)數(shù)。檢測(cè)方法：清潔待檢區(qū)域皮膚,礦物油做介質(zhì),將皮損置于貼片中央位置,由淺至深進(jìn)行掃描,在觀察到毛囊蠕形螨的深度利用VivaBlock功能進(jìn)行平掃5 mm×5 mm,得到100張(5 mm×5 mm)同一深度的掃描及重組圖像,單張照片面積為0.5 mm×0.5 mm。對(duì)4個(gè)部位每張照片以及整個(gè)掃描區(qū)域內(nèi)的毛囊總數(shù)、受累毛囊數(shù)量、毛囊蠕形螨總數(shù)分別進(jìn)行計(jì)數(shù),計(jì)算毛囊蠕形螨陽(yáng)性率及毛囊蠕形螨感染密度等相關(guān)指標(biāo)。毛囊蠕形螨陽(yáng)性率=感染毛囊蠕形螨的例數(shù)/總例數(shù)×100%;毛囊感染密度=毛囊蠕形螨總數(shù)/毛囊總數(shù)×100%;受累毛囊感染密度=毛囊蠕形螨總數(shù)/受累毛囊數(shù)×100%。

1.3.2 面部皮膚生理指標(biāo)分析 采用無(wú)創(chuàng)性皮膚生理指標(biāo)檢測(cè)儀分別對(duì)玫瑰痤瘡患者前額、面頰側(cè)緣,左右對(duì)稱(chēng)取 4個(gè)部位進(jìn)行角質(zhì)層含水量、經(jīng)表皮失水量(transepidermal water loss,TEWL)、皮脂、皮膚黑色素、血紅素以及皮膚彈性等測(cè)定。檢測(cè)方法：測(cè)試環(huán)境要求無(wú)陽(yáng)光直射,無(wú)風(fēng);溫度22～24 ℃,相對(duì)濕度40%～60%;用溫水清潔受試者的前額、臉頰、下頜后,休息30 min,使皮膚適應(yīng)測(cè)試環(huán)境;受試者平躺在床上以減少重力對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響,停留適當(dāng)時(shí)間,讀取數(shù)值并記錄。每個(gè)儀器探頭與皮膚表面保持垂直接觸,探頭對(duì)準(zhǔn)皮損區(qū)域,同一部位測(cè)3次,取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先對(duì)兩亞組之間的年齡、病程、性別等基線(xiàn)特征及不同類(lèi)型玫瑰痤瘡患者的毛囊蠕形螨感染情況進(jìn)行描述及統(tǒng)計(jì)分析,當(dāng)基線(xiàn)特征數(shù)據(jù)有顯著差異時(shí),進(jìn)一步對(duì)不同類(lèi)型玫瑰痤瘡患者的毛囊蠕形螨感染情況進(jìn)行分層分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,兩組之間的比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)M(Q1,Q3)進(jìn)行描述,兩組之間的比較采用Mann WhitneyU檢驗(yàn);兩組間率的比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線(xiàn)資料及毛囊蠕形螨感染情況

共納入72例患者,其中男22例,女50例,年齡20～55歲,病程7個(gè)月～14年。ETR組32例,PPR組40例。比較ETR 與PPR患者一般資料發(fā)現(xiàn),兩組性別比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而PPR患者組年齡、病程明顯大于ETR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

比較兩組毛囊蠕形螨感染情況,結(jié)果顯示,PPR 組患者中毛囊蠕形螨陽(yáng)性37例,陽(yáng)性率為92.50%,ETR 組患者中陽(yáng)性21例,陽(yáng)性率為65.63%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.20,P=0.006);PPR 組患者的受累毛囊數(shù)量、毛囊蠕形螨總數(shù)、毛囊感染密度、受累毛囊感染密度均高于ETR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05,表1)。

表1 不同類(lèi)型玫瑰痤瘡患者的基線(xiàn)資料及毛囊蠕形螨感染情況Table 1 Demodex infection in patients with different types of rosacea

2.2 兩組患者按年齡分層分析

因兩組亞型年齡分布有差異,按≤31歲組和>31歲組進(jìn)一步分層分析,結(jié)果顯示：≤31歲組中,兩組亞型患者毛囊蠕形螨感染各指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);>31歲組中,PPR組患者的毛囊蠕形螨陽(yáng)性率(97.14%)高于ETR組(53.33%),受累毛囊總數(shù)、毛囊蠕形螨數(shù)量、毛囊感染密度、受累毛囊感染密度均高于ETR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05,表2)。

表2 不同年齡組玫瑰痤瘡患者的毛囊蠕形螨感染情況Table 2 Demodex infection in patients with rosacea in different age groups

2.3 對(duì)年齡>31歲的兩組按病程進(jìn)行分析

因年齡>31歲的兩亞組患者各指標(biāo)有差異,進(jìn)一步按病程≤3年組和>3年組分析,發(fā)現(xiàn)年齡>31歲且病程≤3年的ETR與PPR患者間毛囊蠕形螨感染各指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);而年齡>31歲且病程>3年的患者中,PPR組的毛囊蠕形螨陽(yáng)性率、受累毛囊數(shù)量、毛囊蠕形螨總數(shù)、毛囊感染密度、受累毛囊感染密度均明顯高于ETR,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05,表3)。

表3 31歲以上不同病程玫瑰痤瘡患者的毛囊蠕形螨感染情況Table 3 Demodex infection in rosacea patients aged over 31 years with different disease duration

2.4 皮膚生理指標(biāo)結(jié)果

兩組患者在角質(zhì)層含水量、黑色素、血紅素、皮脂、TEWL和皮膚彈性指標(biāo)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05,表4)。

表4 不同亞型玫瑰痤瘡患者的生理指標(biāo)比較Table 4 Skin biophysical properties in different subtypes of rosacea

3 討論

玫瑰痤瘡好發(fā)年齡為30～50歲[16],1%～20%的成年人會(huì)受到該病影響[16-17]。關(guān)于毛囊蠕形螨是否致病和其在玫瑰痤瘡發(fā)病原因的地位問(wèn)題仍存有爭(zhēng)議,目前多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為毛囊蠕形螨是玫瑰痤瘡發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,但不是唯一因素。有學(xué)者則提出毛囊蠕形螨的條件致病性,認(rèn)為毛囊蠕形螨是否致病不但取決于毛囊蠕形螨的寄生數(shù)量,還與寄生時(shí)間的長(zhǎng)短、是否合并細(xì)菌感染以及宿主機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱有關(guān)[18-19]。

有研究發(fā)現(xiàn)PPR和 ETR患者的毛囊蠕形螨感染陽(yáng)性率和密度明顯高于健康對(duì)照患者,而PPR患者中的毛囊蠕形螨感染陽(yáng)性率和密度又往往高于 ETR,雖然結(jié)果沒(méi)有顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但可能提示PPR和ETR兩亞型之間毛囊蠕形螨的陽(yáng)性率和感染密度存在差異[19]。本研究結(jié)合年齡、病程及亞型對(duì)玫瑰痤瘡患者毛囊蠕形螨感染情況進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡>31歲且病程>3年患者中,PPR組毛囊蠕形螨陽(yáng)性率和感染密度均高于ETR組,而年齡>31歲且病程≤3年或年齡≤31歲的兩組患者中毛囊蠕形螨陽(yáng)性率和感染密度未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Erdemir等[7]采用RCM測(cè)定不同亞型玫瑰痤瘡毛囊蠕形螨密度,發(fā)現(xiàn)PPR亞型患者較ETR亞型毛囊蠕形螨感染陽(yáng)性率和感染密度明顯增加。該研究實(shí)際納入年齡為(46.0±10.6)歲,小于本組患者,但結(jié)論與本研究結(jié)論基本一致。提示年齡、病程、亞型均可能是影響玫瑰痤瘡患者毛囊蠕形螨陽(yáng)性率和感染密度的因素。在進(jìn)一步治療中,應(yīng)用針對(duì)毛囊蠕形螨的殺蟲(chóng)劑或抗生素,如外用甲硝唑、過(guò)氧苯甲酰、克羅米通或口服強(qiáng)力霉素、四環(huán)素、伊維菌素等,均可在一定程度上有效控制玫瑰痤瘡癥狀,尤其PPR亞型效果最為明顯[20-23]。提示臨床上抗毛囊蠕形螨治療應(yīng)同時(shí)考慮病程和年齡因素,比如可能更適合針對(duì)性用于PPR亞型中年齡>31歲且病程>3年的患者。

毛囊蠕形螨在皮脂腺毛囊中定植,分泌豐富者更有可能在皮膚中出現(xiàn)毛囊蠕形螨[13-14]。皮脂的分泌增加可能給毛囊蠕形螨提供適合的生長(zhǎng)環(huán)境,導(dǎo)致玫瑰痤瘡的加重。由此推測(cè),PPR亞型患者的皮脂分泌可能更高。但本研究結(jié)果顯示,兩亞型的皮脂分泌以及角質(zhì)層含水量、黑色素、血紅素、經(jīng)表皮失水量、彈性等皮膚生理指標(biāo)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,不足以提示兩亞型患者中毛囊蠕形螨陽(yáng)性率和感染密度的差別;也說(shuō)明兩亞型玫瑰痤瘡毛囊蠕形螨的感染率和密度差異不是皮脂含量這一因素決定的,而可能是與脂質(zhì)的成分相關(guān)[24-25]。

綜上所述,本研究揭示年齡>31歲且病程>3年的PPR玫瑰痤瘡患者毛囊蠕形螨感染的陽(yáng)性率和感染密度均高于ETR組,在治療中可能更適合使用抗螨藥物以獲得更好的治療效果。但本研究納入的病例數(shù)量較少,分層比較后ETR組樣本量更少,也未考慮可能影響毛囊蠕形螨的陽(yáng)性率和感染密度的其他因素,如皮膚類(lèi)型、亞組疾病的嚴(yán)重程度等,因此結(jié)果可能存在偏倚,亦無(wú)法證明毛囊蠕形螨與PPR之間的因果聯(lián)系以及相關(guān)作用機(jī)制,尚需納入更多的樣本以及更多的混雜因素來(lái)進(jìn)一步明確兩種亞型與毛囊蠕形螨陽(yáng)性率和感染密度之間的相互關(guān)系。