林曉欽 吳智榕 周曉丹 王小玲

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院骨一科,福建省福州市 350001

深靜脈血栓(Deep vein thrombosis,DVT)是骨科常見并發(fā)癥。受年齡、臨床手術(shù)等因素的影響,患者深靜脈管腔中存在異常血液凝結(jié),形成深靜脈管腔阻塞,致靜脈回流異常而引起不同程度的慢性深靜脈功能不全[1]。本病具有淺靜脈曲張、壓痛、疼痛、患肢腫脹等表現(xiàn),病情嚴(yán)重的患者常表現(xiàn)為皮膚冰冷、血皰、青紫色等。1/3～1/2確診為深靜脈血栓的患者將會發(fā)展為血栓綜合征,是圍術(shù)期患者死亡的原因之一[2]。本文選擇80例骨折手術(shù)患者,以探究基于Delphi法的干預(yù)方案在骨科手術(shù)患者DVT預(yù)防中的效果,詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2021年12月我院收治的80例骨折患者作為觀察對象,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組和觀察組,每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合髖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;(2)閉合性骨折的患者;(3)對研究知情同意且配合度高的患者;(4)無認(rèn)知功能障礙和精神病史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中途退出研究的患者;(2)有下肢深靜脈血栓病史的患者(3)有凝血功能障礙的患者;(4)合并全身性系統(tǒng)疾病、感染性疾病及惡性腫瘤疾病的患者;(5)有嚴(yán)重臟器功能不全和嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。對照組中男19例,女21例;年齡18～81歲,平均年齡(51.05±10.07)歲;骨折類型:股骨粗隆間骨折15例;股骨頸骨骨折25例。觀察組中男17例,女3例;年齡18～82歲,平均年齡(52.41±10.74)歲;骨折類型:股骨粗隆間骨折14例;股骨頸骨骨折26例。兩組患者一般資料對比差異不顯著(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)干預(yù),比如:術(shù)前觀察患者是否存在焦慮、緊張心理,讓其提前了解術(shù)后可能發(fā)生DVT,使其重視預(yù)防,而且叮囑患者清淡飲食,戒煙戒酒,控制高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病。纏繞繃帶時注意溫和并工整,松緊度適宜。標(biāo)準(zhǔn)為完成纏繞護(hù)理后,繃帶內(nèi)可伸進(jìn)一根手指,而且沒有不適感為宜。觀察組給予基于Delphi法的干預(yù)方案。本方案通過專家二輪咨詢,分析專家意見,并結(jié)合文獻(xiàn)回顧和系統(tǒng)評估形成。主要內(nèi)容和步驟:(1)風(fēng)險(xiǎn)評估:Caprini量表是基于骨科專門設(shè)計(jì),含有實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)史、現(xiàn)病史、體質(zhì)量指數(shù)、年齡等。利用加權(quán)對風(fēng)險(xiǎn)因素賦值,結(jié)合評分對DVT風(fēng)險(xiǎn)分級,≥5分為高風(fēng)險(xiǎn),3～4分為中風(fēng)險(xiǎn),1～2分為低風(fēng)險(xiǎn),0分為極低風(fēng)險(xiǎn)。了解其患肢的疼痛、腫脹程度,并實(shí)時監(jiān)測D-二聚體水平是否存在異常,對于高風(fēng)險(xiǎn)患者給予特別關(guān)注,一旦出現(xiàn)異常則立即采取相應(yīng)的處理對策,以控制其深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。極低危及低風(fēng)險(xiǎn)患者給予常規(guī)干預(yù),在術(shù)后2h給予患者下肢間歇充氣加壓裝置,30min/次,2次/d。大腿、小腿及足踝的壓力分別為20mmHg(1mmHg=0.133kPa)、30mmHg、45mmHg,之間的壓力差能夠提高下肢靜脈血液回流速度240%。Caprini 評分≥ 5分:同時使用間歇充氣加壓裝置、抗血栓藥物治療,給予高危風(fēng)險(xiǎn)患者腹部皮下注射低分子肝素鈣。(2)病情觀察:及時處理嚴(yán)重出血傾向;給予抗血栓藥物后,注意患者是否發(fā)生不良反應(yīng);密切觀察深靜脈血栓癥狀及體征;每天定時測量肢體周徑。(3)功能鍛煉:①健康宣教:采用宣講、發(fā)放手冊、多媒體等多途徑進(jìn)行健康教育;②被動活動:術(shù)后抬高患者下肢,使其高于心臟平面20cm,患肢腫脹的患者可取溫?zé)岬臐衩磉M(jìn)行熱敷,對其下肢肌肉進(jìn)行放松,同時觀察患者下肢情況,根據(jù)實(shí)際情況給予足底靜脈泵治療或間歇性充氣加壓治療,治療時避開患者創(chuàng)口位置。③早期康復(fù):術(shù)畢至麻醉消失前,予以患者患處冰敷24h,并在患肢小腿下段墊上軟枕墊,并抬高15°～30°,使膝關(guān)節(jié)呈懸空狀態(tài),并幫助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動活動。麻醉消失至術(shù)后24h,指導(dǎo)患者進(jìn)行主動踝泵運(yùn)動。手術(shù)當(dāng)天以靜養(yǎng)和等張收縮運(yùn)動為主,可根據(jù)患者需求為其添加軟墊;術(shù)后1～2d以靜養(yǎng)和被動運(yùn)動為主,如股四頭肌運(yùn)動、被動屈膝以及壓腿等;術(shù)后3～7d可進(jìn)行壓腿和直腿抬高訓(xùn)練,直至出院,醫(yī)護(hù)人員可提前錄制康復(fù)鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)姿勢,制成視頻發(fā)送給患者,提高患者鍛煉姿勢的正確性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 下肢深靜脈血栓發(fā)生情況及患肢腫脹程度。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]:觀察患者是否存在患肢突發(fā)性腫脹情況,皮膚是否發(fā)紅,皮膚溫度是否高于健康肢體,若存在上述癥狀則根據(jù)患者情況選擇彩色多普勒超聲、CT靜脈成像、靜脈核磁共振成像或下肢靜脈造影等影像學(xué)診斷技術(shù)進(jìn)一步篩查,對其發(fā)生例數(shù)進(jìn)行記錄,計(jì)算發(fā)生率?；贾[脹程度分3個等級進(jìn)行評估[5]:(1)輕度:皮膚腫脹但皮紋還在;(2)中度:皮膚腫脹且皮紋消失;(3)重度:患者腫脹嚴(yán)重且出現(xiàn)張力性水泡。

1.3.2 血流動力學(xué)情況。兩組患者于干預(yù)1周后進(jìn)行血流動力學(xué)檢測,應(yīng)用彩色超聲診斷儀檢測患者的血管內(nèi)徑、血流平均速度、每分鐘血流量及收縮期最大血流速度。

1.3.3 凝血功能。在干預(yù)前、干預(yù)1周后,采集患者靜脈血5ml,采用膠乳免疫比濁法測定患者的纖維蛋白降解產(chǎn)物水平,采用酶聯(lián)免疫比濁法測定D-二聚體水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生情況和患肢腫脹程度對比 觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組(P<0.05);觀察組患肢腫脹程度輕度占比高于對照組(P<0.05),重度占比低于對照組(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩組DVT發(fā)生情況和患肢腫脹程度對比[n(%)]

2.2 兩組血流動力學(xué)情況對比 干預(yù)1周后,觀察組的血管內(nèi)徑、血流平均速度、每分鐘血流量及收縮期最大血流速度大于對照組(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組血流動力學(xué)情況對比

2.3 兩組纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體水平對比 干預(yù)前,兩組纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1周后,觀察組纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體水平均低于對照組(P<0.05),如表3所示。

表3 兩組纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體水平對比

3 討論

DVT是骨折手術(shù)患者常見并發(fā)癥,因?yàn)楣钦刍颊叨酁槔夏耆?其機(jī)體機(jī)能較差,加之術(shù)中使用的止血帶、灌注骨水泥、損傷局部血管內(nèi)皮細(xì)胞等均會激活凝血相關(guān)因子,極易引起下肢深靜脈血栓,故臨床必須加強(qiáng)康復(fù)干預(yù)。

本文采用基于Delphi法的干預(yù)方案,具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)風(fēng)險(xiǎn)評估。 目前,臨床常見的血栓評估量表包括Caprini、Wells、Autar3個量表,其中Autar量表最為常見。Autar量表是基于骨科專門設(shè)計(jì),涵蓋高危疾病、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)、活動程度、BMI、年齡7個方面的內(nèi)容,操作方便,時間短,在臨床上得到廣泛應(yīng)用[6]。謝淵等[7]學(xué)者對比3種不同血栓風(fēng)險(xiǎn)量表對骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)評估,結(jié)果表明,3個量表AUC都超過0.6,都具有一定的預(yù)測作用,其中Wells量表預(yù)測價值最高。無論采用何種治療方案,Wells評分和彩色多普勒超聲都是檢測急性跟腱斷裂后深靜脈血栓更為敏感和準(zhǔn)確的工具[8]。但Wells量表評估主要是體征及癥狀,很少涉及高齡、創(chuàng)傷等高危因素,因此3個量表各有優(yōu)缺點(diǎn)。Wells量表優(yōu)點(diǎn)在于提高對DVT預(yù)測及診斷價值,Caprini、Autar量表能夠識別高危因素。 (2)分級預(yù)防,重視早期活動。術(shù)后早期根據(jù)患者的情況制定針對性的康復(fù)運(yùn)動,并協(xié)助患者開展被動、主動運(yùn)動,能避免其肌肉萎縮,并改善局部血液循環(huán),且早期患處冰敷能有效緩解患肢腫脹,而患肢腫脹的減輕能避免患者活動受限,使康復(fù)運(yùn)動能順利開展,盡可能降低下肢深靜脈血栓。本文中,觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組。觀察組患肢腫脹程度輕于對照組。提示基于Delphi法的干預(yù)方案在骨科手術(shù)患者護(hù)理中,能夠有效預(yù)防DVT。

在血流動力學(xué)方面,血流緩慢激活血小板,增加DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。而導(dǎo)致血流動力學(xué)變化的原因是:機(jī)械性損傷、靜脈回流受阻、肥胖、循環(huán)系統(tǒng)疾病(高血壓、高血脂、充血性心力衰竭等)及制動等[9]。劉順貴等[10]學(xué)者認(rèn)為,腘靜脈流速、股靜脈流速是引起DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素,相關(guān)性分析結(jié)果表明,腘靜脈流速及股靜脈流速均與全血中切黏度、全血高切黏度等因素呈顯著相關(guān)性,說明下肢靜脈血液回流障礙是導(dǎo)致DVT發(fā)生的重要原因,因此有必要監(jiān)測血流動力學(xué)。本文中,干預(yù)后觀察組的血管內(nèi)徑、血流平均速度、每分鐘血流量及收縮期最大血流速度均大于對照組;提示基于Delphi法的干預(yù)方案在骨科手術(shù)患者護(hù)理中,能夠有效預(yù)防DVT,其作用機(jī)制在于提高血流動力學(xué)變化,與既往研究一致。

在正常生理狀態(tài)下,人體纖溶系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)間保持動態(tài)平衡狀態(tài),而手術(shù)應(yīng)激及麻醉等因素破壞此種平衡,特別是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后,血液黏稠度提高,纖維蛋白降解產(chǎn)物及纖維蛋白異常聚集,使得血液處于高凝狀態(tài)[11]。然而,血液高凝狀態(tài)又會降低血液流動速度,形成惡性循環(huán),增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。孟薇等[12]學(xué)者研究表明,老年骨折患者發(fā)生骨折后血液處于高凝狀態(tài)的因素有長期臥床、血液濃縮、促凝因子釋放、組織損傷等。而凝血參數(shù)指標(biāo)是衡量血液高凝狀態(tài)的客觀指標(biāo)。本文中,干預(yù)1周后,觀察組下肢血流速度高于對照組,纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體水平均低于對照組(P<0.05)。提示,基于Delphi法的干預(yù)方案在骨科手術(shù)患者護(hù)理中,能有效預(yù)防DVT,其作用機(jī)制在于改善凝血功能。術(shù)后患者的下肢血流淤滯會導(dǎo)致其水平升高,通過早期康復(fù)運(yùn)動和踝泵運(yùn)動,能有效改善患者局部血流循環(huán),減輕其血流淤滯,而纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體水平的降低,能降低血液的黏稠度,使血流速度加快。

綜上所述,基于Delphi法的干預(yù)方案在骨科手術(shù)患者護(hù)理中,能夠有效預(yù)防DVT,其作用機(jī)制在于提高血流動力學(xué)變化,改善凝血功能。