歐陽(yáng)仲瑞 蔡昭文 黃建興 江志賢

福建省泉州市第一醫(yī)院神經(jīng)外科 362100

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一種常見(jiàn)且致死率極高的神經(jīng)科急癥,血管介入栓塞術(shù)為其常見(jiàn)治療方式,近年來(lái),血管介入技術(shù)和圍術(shù)期處理均有較大進(jìn)展,但動(dòng)脈瘤性SAH患者短期預(yù)后仍不理想[1]。其中,術(shù)后腦積水是影響動(dòng)脈瘤性SAH患者術(shù)后短期預(yù)后的重要原因之一,目前主流觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為血液凝塊導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻、分流管堵塞、血腦屏障被破壞等與術(shù)后腦積水密切相關(guān)[2]。腦積水主要表現(xiàn)為頭痛、視物不清、惡心、嘔吐、視盤(pán)水腫等,若不及時(shí)處理,不僅會(huì)使病情進(jìn)一步惡化,還會(huì)引發(fā)成年人癡呆、顱內(nèi)動(dòng)脈再破等不良事件[3]。因此,需早期識(shí)別術(shù)后腦積水的危險(xiǎn)因素,預(yù)防腦積水的發(fā)生。本文回顧性分析我院近年收治的187例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者術(shù)后腦積水發(fā)生情況及高危因素,為早期預(yù)防和治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者介入栓塞術(shù)后腦積水提供臨床依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月—2022年3月期間我院收治的187例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者的臨床資料,根據(jù)介入栓塞術(shù)后腦積水發(fā)生情況進(jìn)行分組,將發(fā)生腦積水的42例患者納入A組,將未發(fā)生腦積水的145例患者納入B組,見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH[4];(2)行血管介入栓塞術(shù)治療者;(3)術(shù)后存活時(shí)間>15d;(4)首次確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH且病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前即確診為腦積水患者;(2)行開(kāi)顱手術(shù)治療者;(3)合并腫瘤、凝血功能障礙、外傷、精神異常等疾病者;(4)非首次SAH者。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)兩組患者性別、年齡、高血壓病史、吸煙史、飲酒史、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置、入院時(shí)動(dòng)脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)(Hunt-Hess分級(jí))[5]、出血次數(shù)、出血是否破入腦室、入院時(shí)SAH出血狀態(tài)(Fisher分級(jí))[6]、早期腰池引流情況、術(shù)后有無(wú)顱內(nèi)感染,進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析,獲取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者術(shù)后腦積水高危因素并分析應(yīng)對(duì)措施。Hunt-HessⅠ～Ⅳ級(jí)和FisherⅠ～Ⅳ級(jí)見(jiàn)表1、2。

表1 Hunt-Hess分級(jí)

表2 Fisher分級(jí)

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:經(jīng)顱內(nèi)CT及磁共振檢查(MR)檢測(cè),顯示腦室擴(kuò)大、側(cè)腦室額角增大:(1)第Ⅲ腦室寬度>6mm;(2)第Ⅳ腦室寬度>20mm;(3)雙側(cè)側(cè)腦室額角尖端距離≥45mm;(4)兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣距離≥25mm。滿(mǎn)足以上任意一項(xiàng)均可診斷為腦積水。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS22.0軟件分析所得數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);對(duì)術(shù)后腦積水的影響因素進(jìn)行分析,進(jìn)一步采取非條件Logistic多元逐步回歸分析,以P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者介入栓塞術(shù)后腦積水的單因素分析 兩組患者性別、高血壓病史、吸煙史、飲酒史、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置、術(shù)后有無(wú)顱內(nèi)感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);年齡、入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)、出血次數(shù)、出血是否破入腦室、入院時(shí)Fisher分級(jí)、早期腰池引流情況與腦積水顯著相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床資料單因素比較[n(%)]

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者介入栓塞術(shù)后腦積水的多因素分析 以術(shù)后發(fā)生腦積水為因變量,以表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量,變量賦值見(jiàn)表4,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果表明高等級(jí)Hunt-Hess分級(jí)(≥Ⅲ級(jí))、出血破入腦室、高等級(jí)Fisher分級(jí)(≥Ⅲ級(jí))是動(dòng)脈瘤性SAH患者介入栓塞術(shù)后腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),早期腰池引流為介入栓塞術(shù)后腦積水的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05),見(jiàn)表5。

表4 變量賦值

表5 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者介入栓塞術(shù)后腦積水的多因素Logistic回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者經(jīng)介入栓塞術(shù)治療后,部分患者會(huì)出現(xiàn)急性、亞急性或慢性腦積水,腦積水引發(fā)顱內(nèi)壓升高,往往需要分流緩解癥狀,而分流治療并發(fā)癥較多,治療效果不理想[8]。多項(xiàng)研究顯示[9-10],多因素共同協(xié)作引發(fā)腦積水,由于其嚴(yán)重影響患者預(yù)后,臨床有必要明確術(shù)后腦積水的獨(dú)立影響因素。

介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH的常見(jiàn)介入治療方式,但介入栓塞術(shù)后腦室內(nèi)積血無(wú)法及時(shí)清除,導(dǎo)致凝血塊堵塞腦室循環(huán)系統(tǒng),腦脊液循環(huán)受阻而引起腦積水[11]。本研究結(jié)果顯示,187例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者行介入栓塞術(shù)后,有42例(22.46%)患者出現(xiàn)腦積水,根據(jù)多因素Logistic回歸分析,高等級(jí)Hunt-Hess分級(jí)、出血破入腦室、高等級(jí)Fisher分級(jí)是動(dòng)脈瘤性SAH患者介入栓塞術(shù)后腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,現(xiàn)分析如下:(1)高等級(jí)Hunt-Hess:Hunt-Hess分級(jí)主要用于評(píng)價(jià)SAH患者腦組織損傷程度,Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)則代表顱神經(jīng)功能?chē)?yán)重缺失,因此,高等級(jí)Hunt-Hess患者在行介入栓塞術(shù)后,患者腦室系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力較差,導(dǎo)致腦脊液吸收能力下降,增加術(shù)后腦積水風(fēng)險(xiǎn)[12]。(2)出血破入腦室:腦室內(nèi)血紅蛋白能引發(fā)腦脊液內(nèi)腫瘤壞死因子-α水平升高,誘發(fā)炎癥反應(yīng)[13],對(duì)腦室周?chē)M織和細(xì)胞造成損傷,研究顯示[14],腦室內(nèi)出血后,轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子被釋放于腦脊液中,進(jìn)一步引發(fā)炎癥反應(yīng),參與術(shù)后腦積水的發(fā)病過(guò)程。(3)高等級(jí)Fisher分級(jí):Fisher分級(jí)主要用于評(píng)估血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)時(shí),代表存在較厚積血或血腫,而出血量過(guò)大,紅細(xì)胞崩解后釋放的血液產(chǎn)物變多,不僅導(dǎo)致各種炎癥因子水平升高,增加腦脊液炎癥反應(yīng),而且還能促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)膠原的合成,引起蛛網(wǎng)膜顆粒纖維組織纖維化[15],使得腦脊液循環(huán)和吸收功能障礙,增加腦積水風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于出血破入腦室、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的患者,在行介入栓塞術(shù)后需積極開(kāi)展CT復(fù)查,盡早進(jìn)行診斷和治療。

另外,本研究結(jié)果顯示,早期腰池引流對(duì)預(yù)防介入栓塞術(shù)后腦積水有利,是術(shù)后腦積水的獨(dú)立保護(hù)因素,主要原因在于術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行早期腰池引流可有效清除積血和代謝物,降低腦脊液循環(huán)梗阻風(fēng)險(xiǎn),有利于降低腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者行介入栓塞術(shù)治療后,術(shù)后可提前采取早期腰池持續(xù)引流措施,同時(shí)需注意引流量,避免腦脊液過(guò)度引流。有研究認(rèn)為[16],高齡與術(shù)后腦積水的發(fā)生有一定相關(guān)性,患者年齡的增長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致大腦出現(xiàn)不同程度地萎縮,蛛網(wǎng)膜下腔粘連程度嚴(yán)重,導(dǎo)致腦脊液吸收能力下降[17],但本研究結(jié)果顯示,在進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析后,發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲并非顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者術(shù)后腦積水的高危因素,可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān),另外,本研究為回顧性分析,部分患者臨床資料可能存在選擇性偏倚,同時(shí)缺乏多中心聯(lián)合研究,后續(xù)需擴(kuò)大樣本量、多中心聯(lián)合研究。

綜上所述,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者經(jīng)介入栓塞術(shù)后腦積水的高危因素為高等級(jí)Hunt-Hess分級(jí)、出血破入腦室、高等級(jí)Fisher分級(jí),而早期腰池引流為術(shù)后腦積水的獨(dú)立保護(hù)因素,臨床需針對(duì)以上因素采取積極有效的措施,術(shù)后需及時(shí)復(fù)查CT,采取早期腰池持續(xù)引流措施,以降低術(shù)后腦積水風(fēng)險(xiǎn)。