劉琳玲 李雪麗 江 敏 蔡彥冰

北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(龍崗) 廣東深圳 518172

醫(yī)務人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在工作實踐之中接觸了毒害物質(zhì)或病原微生物,或是在社會、心理等因素的干擾之下對自己的身心健康帶來嚴重威脅,甚至有可能危及生命。臨床研究發(fā)現(xiàn),職業(yè)暴露不僅會增加醫(yī)務人員感染傳染病的隱患,還會造成一定的心理傷害[1]。在日常的診療工作中,及時識別出醫(yī)務人員可能存在的職業(yè)暴露危險因素,運用失效模式與影響分析法(Failure Mode and Effects Analysis,FMEA)進行干預,對降低職業(yè)暴露發(fā)生率具有重要意義。失效模式與影響分析法(FMEA)是JCI標準認證的、系統(tǒng)的、團隊協(xié)作的風險管理工具,它能以量化的方式對同某一事物或事件引發(fā)的損失或造成的不良影響做出測評[2-4],而且能主動識別潛藏于系統(tǒng)之中的故障,對原因做出評估[5],醫(yī)院在對潛在感染風險進行管控時,采用這種方法能取得良好成效。該方法主要分三步進行,即識別、測評、控制[6-7]。在本研究之中,把某三級中醫(yī)院醫(yī)務人員當成研究樣本,將研究時間段確定為2016—2021年,重點對該院醫(yī)務人員的職業(yè)暴露情況進行分析。該院在對醫(yī)務人員職業(yè)暴露進行風險評估與干預時,于2019年引入了FMEA法,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2016—2018年未經(jīng)任何干預的調(diào)查對象設(shè)為對照組,將2019—2021年應用失效模式與影響分析(FMEA)法干預的調(diào)查對象設(shè)為觀察組,對照組中調(diào)查對象基線資料:共2 051名,其中男684名,女1 367名;年齡22～64歲,平均(35±3.50)歲,醫(yī)生543名,護士629名,實習生284名,保潔員178名,技師321名,其他96名;觀察組中調(diào)查對象基線資料:共3 235名,其中男1 276名,女1 959名,年齡26～63歲,平均(36±3.73)歲;醫(yī)生793名,護士886名,實習生594名,保潔員342名,技師485名,其他135名。兩組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:①調(diào)查周期內(nèi)在崗;②本身無乙肝、丙肝、梅毒及艾滋四項傳染病;③肢體無殘疾。排除標準:①調(diào)查周期內(nèi)離職;②無配合調(diào)查的意愿;③調(diào)查過程中依從性差。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核符合免除倫理審查情況。

1.2 研究方法

1.2.1 回顧性分析法在本研究中,運用這種方法了解樣本醫(yī)院醫(yī)務人員的個人情況與職業(yè)暴露情況。前一項內(nèi)容涉及到工作時間、性別、崗位等內(nèi)容,后一項內(nèi)容涉及到暴露時間與方式、如何處理、操作流程等。

1.2.2 失效模式與影響分析法(FMEA)

1.2.2.1 風險識別 成立失效模式與影響分析法(FMEA)項目小組,由醫(yī)院感染管理科專職人員、臨床各科室主任、護士長及科內(nèi)院感質(zhì)控員組成,組長為醫(yī)院感染管理科專職人員及臨床各科室主任與護士長,組長依據(jù)國家衛(wèi)健委辦公廳下發(fā)的國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]480號[8]、《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》(WS/T510—2016)[9],《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風險評估管理辦法》(衛(wèi)辦應急發(fā)〔2012〕11號)[10]、《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風險評估技術(shù)方案(試行)》(中疾控疾病〔2012〕35號)[11],對組員進行定期培訓,培訓內(nèi)容包括成立 FMEA小組的工作內(nèi)容、職業(yè)暴露危害性及預防控制的重要性等,提高和增強組員的風險意識。組長還負責監(jiān)督FMEA實施過程中的措施落實情況。每個組員認真參與了FMEA的風險討論及制定對策中。定期召開了會議,總結(jié)問題,找出原因,并制定針對處理方法。

1.2.2.2 風險評估對于職業(yè)暴露防護制度與應急處理流程,小組成員于2019年起每年初對其實施了深刻剖析,在對過往數(shù)據(jù)進行歸總時,把時間段確定為2016—2018年,逐一指出了三年之內(nèi)發(fā)生的職業(yè)暴露潛在失效模式,而且實施了風險分級。在分級這一環(huán)節(jié),依據(jù)如下:①風險發(fā)生是否可能;②風險造成的結(jié)果是否嚴重;③風險是否容易測量,三項內(nèi)容分別表示為O、S、D,平均每一項分值最低為1分,最高為3分。在評估風險過程中,由于個體之間的認知存在差異,也會摻雜進個人情感,在對風險等級進行測評時運用了半定量法,將O、S、D三者相乘,即可以得到風險優(yōu)先系數(shù)(Risk Priority Number,RPN)。風險高為 RPN≥18 分,風險中為9分

1.2.2.3 風險控制 結(jié)合失效模式制定對應的措施進行干預。失效模式與影響分析法(FMEA)小組運用根本原因分析RCA(Root Cause Analysis,RCA)方法,對失效原因:①職業(yè)防護不當;②操作意外或不規(guī)范;③醫(yī)療廢物處置不規(guī)范進行深入分析,制定合適的應對策略:①醫(yī)院層面為醫(yī)務人員制訂完善的健康檔案及規(guī)范的醫(yī)療廢物管理制度,培訓醫(yī)務人員熟練規(guī)范使用防護用品與銳器;②科室層面積極開展業(yè)務學習,提高醫(yī)務人員相關(guān)知識的知曉率及操作的規(guī)范性;③促進醫(yī)務人員個人層面形成自我防護及按制度流程規(guī)范處理醫(yī)療廢物的健康素養(yǎng)。在整個過程中,FMEA項目小組組長嚴格執(zhí)行監(jiān)督職責。

1.3 觀察指標及評價標準

調(diào)查2016—2018年未經(jīng)任何干預的醫(yī)務人員職業(yè)暴露情況及應用失效模式與影響分析(FMEA)法干預2019—2021年的醫(yī)務人員職業(yè)暴露情況,比較干預前后的RNP值、風險程度及職業(yè)暴露發(fā)生率;觀察組比對照組的RNP值低對應風險程度低說明FMEA法干預有效,觀察組比對照組的職業(yè)暴露發(fā)生率低說明失效模式與影響分析(FMEA)法干預有效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料用率表示,組間比較采用2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露的流行病學特征

發(fā)生職業(yè)暴露的178例醫(yī)務人員中,2016—2021年中,以2016年暴露發(fā)生率最高,為4.64%,2021年發(fā)生率最低,為2.47%;科室以內(nèi)科暴露發(fā)生率最高,為4.29%,其他科室發(fā)生率最低,為2.03%;崗位類型以保潔員暴露發(fā)生率最高,為7.45%,技師發(fā)生率最低,為1.06%;發(fā)生年份、所屬科室、崗位類型、性別、工作年限等構(gòu)成詳見表1。

表1 2016—2021年醫(yī)護人員職業(yè)暴露流行病學特征 (n=178)

2.2 醫(yī)護人員職業(yè)暴露情況分析

職業(yè)暴露發(fā)生率最高時間段為8:00～10:00(53.37%),其次為14:00～17:00(34.27%),暴露方式主要為針刺或銳器傷(82.58%),手指為主要暴露部位(88.20%),多數(shù)未規(guī)范佩戴防護用品手套或眼罩(79.78%);發(fā)生環(huán)節(jié)主要為針灸或注射結(jié)束后拔針或采血(39.89%);醫(yī)療廢物收集或二次分類(29.78%);回套針帽其次為操作意外(26.07%)。主要暴露源為乙型肝炎病毒(48.88%),其次為暴露源不明(33.15%)。具體情況分析詳表2。

表2 醫(yī)務人員職業(yè)暴露情況分析 (n=178)

2.3 FMEA干預前后失效模式RPN值與職業(yè)暴露發(fā)生率比較

實施后的職業(yè)暴露發(fā)生率低于實施前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),據(jù)統(tǒng)計,造成全院職業(yè)暴露高風險的失效原因主要有以下三方面:職業(yè)防護不當, 操作意外或不規(guī)范,醫(yī)療廢物處置不規(guī)范,見表3、表4。

表3 FMEA干預前后RPN值與風險程度統(tǒng)計表

表4 FMEA干預前后醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生的流行病學特征分析

本研究結(jié)果顯示,某三級中醫(yī)院醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生率為3.37%;護士職業(yè)暴露發(fā)生率3.57% 高于醫(yī)生 3.05%,女性4.26%高于男性2.27%,女性高于男性[13-14]。護士相對醫(yī)生需要接觸更多注射器與輸液器等醫(yī)療銳器,尤其是低年限護士任務繁重,承擔非常多的臨床治療與護理工作,易出現(xiàn)自我防護不足現(xiàn)象,導致職業(yè)暴露發(fā)生[15]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),初級職稱低年限的醫(yī)護人員發(fā)生率高,與其臨床經(jīng)驗不足,操作不規(guī)范有關(guān)[16]。內(nèi)科為高發(fā)科室,可能原因在于中醫(yī)院外科手術(shù)量不大,內(nèi)科針灸類操作頻繁,針灸等中醫(yī)診療需要頻繁接觸針灸針等銳器,銳器在管理及回收醫(yī)療廢物時出現(xiàn)了操作失誤,這是引發(fā)職業(yè)暴露的主要原因,為此要及時組織內(nèi)科針灸操作人員與護理人員進行培訓,培訓重點為職業(yè)防護[17]。

職業(yè)暴露發(fā)生時間,經(jīng)調(diào)查了解到,一天中職業(yè)暴露高發(fā)的時間段為上午8:00～10:00(53.37%)與14:00～17:00(34.27%),原因可能考慮這兩個時間均出現(xiàn)在白天,此時醫(yī)務人員的工作任務比較重,相關(guān)操作較多。從職業(yè)暴露發(fā)生的環(huán)節(jié)看,醫(yī)務人員主要是在采血、拔針、針灸這幾個方面出現(xiàn)了不當操作而引發(fā)職業(yè)暴露(39.89%),其次為醫(yī)療廢物收集或二次分類(29.78%),再次為回套針帽(26.97%)。因此,醫(yī)務人員須糾正易引起銳器傷的危險行為,正確處理使用后的銳器,合理處理醫(yī)療廢物。從職業(yè)暴露損傷部位看,在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),損傷幾率最高的部位就是手指,多數(shù)醫(yī)務人員在操作過程中銳器將手指刺傷,包括手術(shù)刀、針頭等,這成為導致血源性職業(yè)暴露的主要原因之一。實踐表明,可以借助于銳器傷傳播的病原體數(shù)量達到了二十種以上,其中危害性最高的就是艾滋病毒、乙肝病毒等[18]。在本研究中,乙肝病毒是主要暴露源,而不明暴露源的發(fā)生幾率也比較高。乙肝是我國一種普遍流行的傳染病,但各個地區(qū)的情況有所不同,約有5.78%～69.03%是醫(yī)務人員感染這一病毒的幾率[19]。與普通人群相比,醫(yī)護人員感染這一病毒的幾率要超出10倍[20]。如果醫(yī)務人員在操作或護理過程中發(fā)生了銳器刺傷的情況,而恰巧這一銳器被丙型肝炎病毒污染,醫(yī)護人員極有可能被這一病毒感染,雖然與乙肝相比,丙型肝炎的危害性比較低,但遺憾的是,人類目前并沒有找到特效治療與預防藥物,應該引起醫(yī)務人員的重視[21],與此同時,應該要求醫(yī)務人員注射疫苗。

3.2 FMEA法干預效果評價

本文研究中,通過分析證實,該三級中醫(yī)院職業(yè)暴露發(fā)生的風險因素主要有:①職業(yè)防護不當;②操作意外或不規(guī)范;③醫(yī)療廢物處置不規(guī)范。實施FMEA前,職業(yè)暴露率、RPN分值為中、高級別的風險程度。FMEA實施后,職業(yè)暴露率有所下降、PRN分值降至低級分險程度。導致職業(yè)暴露失效模式、原因和對策,主要有:

①職業(yè)防護不當。職業(yè)防護方面主要包括醫(yī)院層與個人兩個層面,醫(yī)院層面表現(xiàn)為:防護制度不完善、監(jiān)管不到位、防護用品準備不及時;個人層面也存在問題:未形成良好的防護意識、操作步驟不合理、未按正確方式使用利器、發(fā)生職業(yè)暴露之后不能以合適的方法進行處理等。醫(yī)院要根據(jù)存在的這些問題加以改進,要為醫(yī)務人員制訂完善的健康檔案,經(jīng)常對防護用品的使用情況進行檢查,提高監(jiān)管有效性,組織醫(yī)務人員進行培訓活動,培訓中要重點關(guān)注職業(yè)暴露處理方法、如何正確使用利器等,而且要組織測試與檢查活動。醫(yī)務人員個人層面須增強操作過程的風險意識,嚴格遵守防護制度,積極參與培訓,熟練規(guī)范使用防護用品與銳器。

②操作意外或不規(guī)范。主要因素為診療操作時分離器械、徒手掰玻璃安瓿,此外,還考慮操作不規(guī)范、銳器盒放置位置不當、未正確處理使用后的銳器、醫(yī)務人員數(shù)量緊張工作量大等因素[22]。各科應加強業(yè)務學習,提高相關(guān)知識的知曉率及操作的規(guī)范性。

③醫(yī)療廢物處置不規(guī)范。在對醫(yī)療廢物進行處置時,當前該院并沒有安排定點位置專門用于存放銳器,不能以正確的方式使用銳器盒,使用之后也沒有將其投放進銳器盒之中,也存在著操作臺管理混亂,未張貼醫(yī)療廢物收集圖示等問題。研究顯示,及時將使用后的銳器丟入銳器盒可降低50%的針刺傷發(fā)生率[23]。因此,醫(yī)務人員須糾正易引起銳器傷的危險行為,正確處理使用后的銳器,合理處理醫(yī)療廢物。醫(yī)院層面須制定規(guī)范的醫(yī)療廢物分類指示圖,張貼在醒目位置;科室層面須指定專人監(jiān)督整理清潔操作臺面的工作質(zhì)量;醫(yī)務人員個人層面須養(yǎng)成按制度流程規(guī)范處理醫(yī)療廢物的好習慣。

綜上所述,女性、工作年限段、護士、內(nèi)科人員為高危人群,多發(fā)時間段位上午8:00-10:00及下午14:00～17:00,主要原因是職業(yè)防護不當, 操作意外或不規(guī)范,醫(yī)療廢物處置不規(guī)范。運用FMEA可細化高風險環(huán)節(jié),提高改進措施的針對性[24],有效降低醫(yī)務人員在診療活動中職業(yè)暴露的風險,在具體運用過程中應注意運用半定量法,強化認知,而且要在最關(guān)鍵的時刻實施干預。醫(yī)務人員專業(yè)化水平、對FMEA方法的了解等都會影響 RPN 評分的準確性,只有這兩方面都提高了,才能準確分級、及時干預,從而達到預防和控制醫(yī)院感染發(fā)生的目的。