史 芳 耿碩基 盛馨源 符多多 裴婭辛 王 博

1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000;2 鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河南鄭州 450000

2015年到2020年,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用由4.09萬(wàn)億元增加到2020年的7.22萬(wàn)億元,衛(wèi)生總費(fèi)用的快速增長(zhǎng)給國(guó)家財(cái)政和醫(yī)保支付帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),2018年國(guó)家發(fā)改委和國(guó)務(wù)院辦公廳分別發(fā)布了通知和意見(jiàn),要求深化醫(yī)保支付方式改革、推進(jìn)和加快按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Groups,DRG)付費(fèi)的進(jìn)程[3-4]。作為目前國(guó)際公認(rèn)的先進(jìn)的醫(yī)保支付方式之一,DRG付費(fèi)與傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式相比,兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等多方利益,是我國(guó)重要的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革方向[5-6]。河南省作為較早施行DRG支付改革的省份,數(shù)據(jù)資源較為豐富,本研究基于某試點(diǎn)城市2017—2021年的公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù),對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行DRG付費(fèi)方式的控費(fèi)效果進(jìn)行評(píng)估分析,為河南省醫(yī)改的推進(jìn)工作提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以河南省某DRG試點(diǎn)城市試點(diǎn)醫(yī)院為實(shí)驗(yàn)組,采用隨機(jī)抽樣法從同期未實(shí)行DRG的公立醫(yī)院中選取對(duì)照組,以2017—2021年兩家醫(yī)院所有住院患者為研究對(duì)象,在排除不符合邏輯的對(duì)象后,共納入研究對(duì)象139 683人,數(shù)據(jù)來(lái)源于河南省某DRG試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。根據(jù)研究需要,選擇住院費(fèi)用總額、醫(yī)保基金支付金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用作為因變量,將年齡、性別、住院天數(shù)、合并癥標(biāo)記等可能影響住院費(fèi)用的因素作為控制變量。

表1 變量及編碼

1.2 研究方法

研究參照“公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)”,采用人均住院費(fèi)用、醫(yī)保基金支付、個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用和費(fèi)用增幅等指標(biāo)分析2017—2021年實(shí)驗(yàn)組醫(yī)院、對(duì)照組醫(yī)院人均住院費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的動(dòng)態(tài)變化,了解DRG實(shí)施前后人均住院費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的變化情況,采用方差分析法來(lái)比較實(shí)驗(yàn)組醫(yī)院DRG實(shí)施前后研究對(duì)象基本特征的差異。

雙重差分法(Difference-in-differences,DID)又名倍差法[7],廣泛用于評(píng)估公共政策或項(xiàng)目實(shí)施效果的定量評(píng)估。實(shí)驗(yàn)組醫(yī)院在2017—2019年間并未實(shí)行DRG,因此本研究選取DRG實(shí)施前1年、DRG實(shí)施當(dāng)年和DRG實(shí)施1年后的2019—2021年數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究。為進(jìn)一步區(qū)分實(shí)行DRG對(duì)不同病種住院患者住院費(fèi)用的影響,本研究按照DRG病種分組將研究對(duì)象分為外科手術(shù)操作組、非手術(shù)操作組和內(nèi)科診斷組。以開(kāi)封市某DRG試點(diǎn)醫(yī)院的住院患者為實(shí)驗(yàn)組,以同期未實(shí)行DRG的某家醫(yī)院的住院患者為對(duì)照組,構(gòu)建DID模型。建立一個(gè)時(shí)間虛擬變量period,模型一:2019年為DRG實(shí)施前,period=0;2020年為DRG實(shí)施后,period=1;模型二:2019年為DRG實(shí)施前,period=0;2021年為DRG實(shí)施后1年,period=1。建立一個(gè)組別虛擬變量treated,treated=0表示對(duì)照組,treated=1表示實(shí)驗(yàn)組。由此構(gòu)建雙重差分模型如下:

模型一:Yi1= β0+β1treatedi+β2periodi+β3treatedi×periodi+εi

模型二:Yj2= β0+β1treatedj+β2periodj+β3treatedj×periodj+εj

模型中β0表示常數(shù)項(xiàng),treated表示組別虛擬變量,period表示時(shí)間虛擬變量,β表示各自變量的系數(shù),εi表示隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Stata 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。采用方差檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析,建立雙重差分模型對(duì)DRG實(shí)施當(dāng)年和實(shí)施1年后的控費(fèi)效果進(jìn)行評(píng)估,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2017—2021年實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組醫(yī)院的住院費(fèi)用變化情況

由圖1、表2可見(jiàn),實(shí)驗(yàn)組人均住院費(fèi)用從2017年的10 501.73元上漲到2020年的11 593.83元,在2017—2019年期間住院費(fèi)用增幅均保持在4%以上,而在2020年實(shí)施DRG后住院費(fèi)用增幅下降到0.9%,在2021年DRG實(shí)施一年后人均住院費(fèi)用由增長(zhǎng)轉(zhuǎn)為下降,且降幅達(dá)到20.3%,而對(duì)照組在2017—2021期間住院費(fèi)用一直呈上升趨勢(shì),且費(fèi)用增幅逐年遞增。實(shí)驗(yàn)組的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用由2017年的5 217.38元上漲到2019年的5 617.85元,且期間個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用增幅均大于3%,而在2020年DRG實(shí)施后個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用由上漲轉(zhuǎn)為下降,降幅為3.46%,到2021年個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用降幅達(dá)到24.46%,而對(duì)照組個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用在2017—2021期間均保持上升趨勢(shì)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組醫(yī)保基金支付的變化趨勢(shì)與住院費(fèi)用一致,詳見(jiàn)表2。

圖1 實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組人均住院費(fèi)用總額變化情況

表2 醫(yī)療費(fèi)用變化情況

2.2 DRG實(shí)施前后實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象特征的差異比較

由表3可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組的人均住院時(shí)長(zhǎng)在DRG實(shí)施當(dāng)年和實(shí)施1年后逐年減少,由2019年的12.05天下降到2021年的9.93天;人均住院費(fèi)用從2019年的11 484.90元下降到2021年的9 234.51元;醫(yī)?；鹬Ц队?019年的5 867.05元下降到2021年的5 136.91元;個(gè)人支付費(fèi)用由2019年的5 617.85元下降到2021年的4 097.60;而合并癥檢出率從2019年的38.6%上升到2021年的57.1%。方差分析結(jié)果顯示,DRG實(shí)施前、DRG實(shí)施當(dāng)年和DRG實(shí)施1年后實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象的年齡、住院時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用、DRG分組和合并癥標(biāo)記的組間比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 DRG實(shí)施前后實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象基本特征描述 n(%)

2.3 DRG對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

為減少偏態(tài)分布和異方差對(duì)模型估計(jì)的影響,將住院費(fèi)用總額等因變量取對(duì)數(shù)后進(jìn)行雙重差分分析。結(jié)果如表4所示,DRG實(shí)施當(dāng)年住院費(fèi)用總額、個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、外科手術(shù)操作類(lèi)住院費(fèi)用、非手術(shù)操作類(lèi)住院費(fèi)用下降并不顯著,實(shí)際下降幅度均低于7%,但在DRG實(shí)施1年后,住院費(fèi)用總額、醫(yī)?；鹬Ц?、個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、外科手術(shù)操作類(lèi)住院費(fèi)用、非手術(shù)操作類(lèi)住院費(fèi)用和內(nèi)科診斷類(lèi)住院費(fèi)用顯著下降,實(shí)際下降幅度分別為22.6%、25.6%、16.9%、22.1%、32.9%和7.5%。

表4 DRG實(shí)施當(dāng)年和實(shí)施1年對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的效果評(píng)價(jià)

3 討論

在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組住院費(fèi)用的變化情況分析中,2018—2020年醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的漲幅均大于個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的漲幅;實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的住院費(fèi)用總額在2017—2020年均呈上升趨勢(shì),到2021年實(shí)驗(yàn)組的住院費(fèi)用總額轉(zhuǎn)為下降且降幅達(dá)到20.3%,而對(duì)照組的住院費(fèi)用總額增幅由2018年的1.32%增長(zhǎng)到2021年的3.38%。本研究中醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)的現(xiàn)象可能與人們生活水平的提高和社會(huì)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步緊密相關(guān),醫(yī)?；鹬Ц稘q幅高于個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的漲幅說(shuō)明隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲,我國(guó)醫(yī)?；鹈媾R的壓力逐年遞增[8-10]。

評(píng)估DRG對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)效果的雙重差分模型分析結(jié)果顯示,在實(shí)施DRG政策當(dāng)年住院費(fèi)用總額、外科手術(shù)操作類(lèi)住院費(fèi)用、非手術(shù)操作類(lèi)住院費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用均有下降,DRG對(duì)住院費(fèi)用總額、外科手術(shù)操作類(lèi)住院費(fèi)用、非手術(shù)操作類(lèi)住院費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的降幅影響分別為6.4%、6.5%、5.6%和12.8%,其中個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用降幅最為顯著;在實(shí)施DRG政策1年后住院費(fèi)用總額、外科手術(shù)操作類(lèi)住院費(fèi)用、非手術(shù)操作類(lèi)住院費(fèi)用、內(nèi)科診斷類(lèi)住院費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用均有明顯下降,DRG對(duì)上述費(fèi)用的降幅影響分別為22.6%、22.1%、32.9%、7.5%、25.6%和16.9%,其中非手術(shù)操作類(lèi)住院費(fèi)用和醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用降幅最為顯著?？偟膩?lái)看,DRG支付對(duì)實(shí)施當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用的控費(fèi)影響有限,但實(shí)施1年后對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控費(fèi)效果顯著。

本研究結(jié)果證實(shí)DRG實(shí)施1年后能夠顯著降低住院患者的住院費(fèi)用總額、醫(yī)?；鹬С龊蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用,達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、節(jié)省醫(yī)療成本的作用,這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相一致[11-14]。本研究一方面證實(shí)通過(guò)DRG支付能夠促使醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)患者診治標(biāo)準(zhǔn)和治療方法的規(guī)范化管理,進(jìn)而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用總額的作用[15-16],另一方面也證實(shí)了DRG是一種較為科學(xué)、合理的醫(yī)保支付方式能夠顯著降低住院患者的醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用,確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出和有效使用,進(jìn)而降低醫(yī)?；鸬某嘧诛L(fēng)險(xiǎn)[17]。此外,本研究結(jié)果表明DRG支付方式對(duì)內(nèi)科診斷類(lèi)住院患者的醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)效果有限,而馮玉瑩等人的研究[18]表明DRG支付方式對(duì)內(nèi)科診斷類(lèi)患者住院費(fèi)用的控費(fèi)效果十分顯著,造成這種差異的原因可能為研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)不同和不同地區(qū)實(shí)行的DRG付費(fèi)方式存在一定差異。

由于數(shù)據(jù)可獲得性的限制,本研究未評(píng)估DRG支付對(duì)藥品費(fèi)用的影響,而藥品費(fèi)用又是住院患者醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分,因此本研究無(wú)法證實(shí)DRG支付方式是否對(duì)住院患者的藥品費(fèi)用產(chǎn)生影響。此外,由于不同地區(qū)實(shí)行的DRG支付方式存在一定差異,本研究結(jié)果的通用性存在限制,因此需要開(kāi)展更多的研究對(duì)DRG的控費(fèi)效果進(jìn)行論證。

綜上所述,DRG試點(diǎn)醫(yī)院的住院患者醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)效果顯著,河南省試點(diǎn)醫(yī)院DRG付費(fèi)改革取得初步成效,為河南省DRG付費(fèi)改革的推進(jìn)工作提供了參考依據(jù)。