張冬玲

(咸安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科,湖北 咸寧 437000)

慢性病是對(duì)一系列起病隱匿、病程較長(zhǎng)、病情反復(fù)、病因復(fù)雜的非傳染性疾病的總稱,表現(xiàn)為逐漸或進(jìn)行性的器官功能損害,多發(fā)生于老年人群體[1-2]。隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化,慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占我國(guó)總疾病負(fù)擔(dān)比例已超過(guò)70%[3],研究表明,七成以上的綜合門診患者就診原因?yàn)槌Ｒ?jiàn)病、慢性病和多發(fā)病[4]。2021年8月10日,國(guó)家衛(wèi)健委及醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)布了《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范(試行)》,在原《處方管理辦法》的基礎(chǔ)上將慢性病處方藥品用量延長(zhǎng)至4～12周,并對(duì)適用長(zhǎng)處方的慢性病患者范圍進(jìn)行限定,以便利其用藥需求、緩解綜合門診壓力[5]。同時(shí),《規(guī)范》將長(zhǎng)期處方適用疾病病種及用藥范圍交由地方衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)實(shí)際情況制定,大大提升了政策的靈活性與實(shí)用性[6-7]。

《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范(試行)》的發(fā)布為規(guī)范長(zhǎng)期處方管理、推進(jìn)分級(jí)診療、促進(jìn)合理用藥、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提供了指導(dǎo)作用,然而,長(zhǎng)處方下醫(yī)患溝通頻率減少、患者用藥依從性難以保證,且慢性病藥物品種繁多、用藥周期較長(zhǎng)、患者易產(chǎn)生不良藥品反應(yīng),這對(duì)慢性病長(zhǎng)處方規(guī)范性及用藥合理性提出了較高的要求[1,5]?；诖?本研究對(duì)我院慢性病門診處方進(jìn)行評(píng)析,了解長(zhǎng)處方政策下基層醫(yī)院慢性病門診的用藥現(xiàn)狀,為基層醫(yī)院提高慢性病處方規(guī)范性、改進(jìn)用藥策略提出管理建議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究采取整群抽樣,選取2021年10月至2022年10月間我院門診開(kāi)具的慢性病處方作為研究對(duì)象。處方選擇標(biāo)準(zhǔn)為:①患者至少患有1種慢性病,且其處方為非住院處方;②日常用處方藥≥1種。樣本總計(jì)1246張,其中男629例,女617例,年齡18～93歲?？倶颖局?用藥時(shí)間在4周以上的慢性病長(zhǎng)處方共計(jì)131例,占比10.51%。

1.2 研究方法

本研究首先參考世界衛(wèi)生組織合理用藥指標(biāo)及國(guó)內(nèi)研究,選擇以下指標(biāo)衡量慢性病門診處方用藥數(shù)及費(fèi)用合理性:①處方平均用藥數(shù)=B/A,B為處方使用藥品數(shù)的合計(jì)值,A為調(diào)查處方總數(shù);②處方平均藥費(fèi)=(Q/A)×100%,Q為調(diào)查處方的總費(fèi)用[8]。并且,根據(jù)《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范(試行)》及湖北省《關(guān)于加強(qiáng)全省長(zhǎng)期處方管理工作的通知》從長(zhǎng)處方適用藥品范圍、用藥時(shí)間、特殊存儲(chǔ)要求藥品管理規(guī)定細(xì)則,對(duì)我院慢性病長(zhǎng)期處方的合理性進(jìn)行衡量。最后,對(duì)不合理處方存在的問(wèn)題錄入Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 處方平均用藥數(shù)

本研究處方使用藥品數(shù)合計(jì)值為3331例,調(diào)查處方總數(shù)為1246例,處方平均用藥數(shù)為2.67(3331/1246),符合 WHO的規(guī)定,處于合理區(qū)間。

2.2 處方平均藥費(fèi)

本研究調(diào)查處方總費(fèi)用為349 844.80元,調(diào)查處方總數(shù)為1246例,處方平均藥費(fèi)為280.77元。

2.3 處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

本研究1246例樣本中,不合理處方 109 例,其中書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的處方52例,占不合理處方的47.71%,為處方不合理的主要因素。處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范性問(wèn)題具體體現(xiàn)為臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全及慢性病延長(zhǎng)處方用量未注明理由。

2.4 處方用藥不適宜

研究結(jié)果顯示,本院慢性病處方存在重復(fù)用藥、配伍禁忌、超量帶藥、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、開(kāi)具冷藏存儲(chǔ)藥品、用藥范圍不適宜等問(wèn)題,見(jiàn)表1。其中,重復(fù)用藥處方3例,例如:某冠心病患者處方中同時(shí)開(kāi)具替格瑞洛和硫酸氫氯吡格雷片,兩者均為二磷酸腺苷受體拮抗劑,同時(shí)抑制ADP介導(dǎo)的血小板活化和聚集,聯(lián)用后抗血小板作用增強(qiáng),增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。配伍禁忌處方2例,例如:對(duì)某高血壓合并血脂高的患者,同時(shí)開(kāi)具氨氯地平及辛伐他汀,二者同時(shí)長(zhǎng)期服用可能引發(fā)肌肉痛、橫紋肌溶解。超量帶藥處方38例,單張開(kāi)具5種以上藥品,違反《處方管理辦法》規(guī)定,占總樣本的3.05%。

表1 不適宜處方分類及占比

3 討 論

處方平均用藥數(shù)可以考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品基本使用情況及聯(lián)用情況,起到限制大處方的作用。WHO規(guī)定亞非國(guó)家合理用藥標(biāo)準(zhǔn)為平均每張?zhí)幏?.3～3.8種藥品,發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理使用標(biāo)準(zhǔn)為平均每張?zhí)幏?.6～2.8種[9]。

在已有研究中,何江江等[8]對(duì)上海市慢性病門診用藥情況的調(diào)查顯示,二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病處方平均藥費(fèi)約為270元;王小藝[10]對(duì)某三甲醫(yī)院門診糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病、肺腫瘤用藥現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研,發(fā)現(xiàn)此4種慢性病處方的平均藥費(fèi)在91.77～258.83元;孫奕萱等[11]對(duì)2016—2020年三明市尤溪縣糖尿病患者處方進(jìn)行追蹤,顯示5年處方平均費(fèi)用在180.53元;陸林生[12]對(duì)信宜市人民醫(yī)院用藥審核前后慢性病門診處方情況進(jìn)行研究,審核前后慢性病門診處方平均費(fèi)用均在250元以下,而本研究處方平均費(fèi)用調(diào)研結(jié)果與以往研究相比處于較高水平。

《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)將慢性病長(zhǎng)期處方的處方量延長(zhǎng)至4～12周,并規(guī)定對(duì)存儲(chǔ)條件有特殊要求的藥品不得應(yīng)用于慢性病長(zhǎng)處方。而本次研究中,32例處方用藥時(shí)間超過(guò)12周,占總樣本的2.57%,存在用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)問(wèn)題;56例處方開(kāi)具了需要冷藏儲(chǔ)存的藥品,占總樣本的4.5%,均不符合《規(guī)范》要求。此外,68例處方存在用藥范圍不適宜問(wèn)題,占總樣本的5.46%,例如,長(zhǎng)期處方用藥范圍規(guī)定中,抗高血壓病的利尿降壓藥吲達(dá)帕胺僅可開(kāi)具口服常釋劑型,而處方中實(shí)際開(kāi)具了緩釋劑型。

本研究結(jié)果顯示,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病門診處方平均用藥數(shù)處于合理水平,處方平均費(fèi)用還存在進(jìn)一步降低的空間?！兑?guī)范》的發(fā)布為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病長(zhǎng)處方的開(kāi)具提供了指導(dǎo),減輕了門診壓力,然而在實(shí)際執(zhí)行中依然存在著處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、藥品配伍不合理、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、超量帶藥、開(kāi)具對(duì)存儲(chǔ)條件有特殊要求的藥品、用藥范圍不適宜等問(wèn)題?；谝陨涎芯拷Y(jié)果,我們?yōu)檫M(jìn)一步規(guī)范慢性病門診處方行為、提高用藥合理性提出如下管理建議。

首先,改進(jìn)慢性病長(zhǎng)處方考核方式,減輕醫(yī)?？偪?、均次費(fèi)限額等對(duì)慢性病長(zhǎng)處方藥品選擇產(chǎn)生的負(fù)面影響,在藥品選擇上,鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物目錄內(nèi)的藥品。在進(jìn)一步降低慢性病處方費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí),減輕慢性病長(zhǎng)處方推廣的阻力,促進(jìn)合理用藥。

其次,定期開(kāi)展院內(nèi)處方集體點(diǎn)評(píng),將存在規(guī)范性問(wèn)題的處方標(biāo)記為不合格處方,并進(jìn)行糾正。單位可根據(jù)《規(guī)范》,定期對(duì)慢性病長(zhǎng)處方進(jìn)行考評(píng),將處方不合格原因分類歸納,并針對(duì)性提出糾正方案供醫(yī)師、藥師學(xué)習(xí)參考,提高慢性病長(zhǎng)處方質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。

最后,組織醫(yī)師、藥師對(duì)《處方管理辦法》《規(guī)范》等相關(guān)政策的學(xué)習(xí),同時(shí)通過(guò)定期培訓(xùn),提升專業(yè)知識(shí)技能,使醫(yī)師在準(zhǔn)確診療基礎(chǔ)上,提升處方規(guī)范性及用藥合理性;使藥師加強(qiáng)對(duì)處方管理與審核,并通過(guò)處方分析與用藥調(diào)查,對(duì)慢性病長(zhǎng)處方用藥提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。