付 杰,余 薇,肖 燁

(1.湖北科技學(xué)院醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院,湖北 咸寧 437100;2.湖北科技學(xué)院附屬醫(yī)院第二醫(yī)院)

隨著經(jīng)濟發(fā)展,人們生活與飲食習(xí)慣的改變,糖尿病(diabetes mellitus,DM)發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢并成為嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一[1]。DM可引起許多并發(fā)癥,如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病心血管病變、糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)等[2]。根據(jù)相關(guān)文獻報道,約三分之一的DM病患可進展為嚴(yán)重的DN[3]。DN病人常伴隨明顯的白蛋白尿,因此,臨床上常結(jié)合24h尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate,UAER)、尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio,UACR)、腎小球濾過率(glomerular filtration rate ,GFR)作為DN的診斷指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)[4],血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)與DN關(guān)系密切。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)也被證實參與了DN的發(fā)生發(fā)展并對疾病的嚴(yán)重程度有較高的預(yù)測價值[5]。為探索Hcy和CRP的水平與DN嚴(yán)重程度之間的關(guān)聯(lián)性,檢索相關(guān)文獻進行Meta分析,為DN的診斷和防治提供實驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究類型為病例對照研究;研究對象均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和1997年美國糖尿病協(xié)會對DN的診斷標(biāo)準(zhǔn);暴露因素為血清Hcy和CRP水平;結(jié)局指標(biāo)用UAER不同分層標(biāo)準(zhǔn)表示腎功能:單純糖尿病組(SDM)UAER<30mg/24h,早期糖尿病腎病組(EDN)UAER為30～300mg/24h,臨床糖尿病腎病組(CDN)UAER>300mg/24h。排除因素:暴露因素只包括了Hcy或CRP;研究對象有全身感染、酮癥酸中毒、高血糖高滲等糖尿病急性并發(fā)癥,1型糖尿病(T1DM)、妊娠期糖尿病、腎臟原發(fā)性疾病、急性腎炎、心功能不全、肝功能不全以及近6個月有腎毒性藥物使用者;會議、綜述、講座及系統(tǒng)評價等類型的文獻;重復(fù)的文獻;信息不完整或無從獲取的文獻。

1.2 文獻檢索

系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of science中英文數(shù)據(jù)庫,收集研究同型半胱氨酸和C反應(yīng)蛋白與DN關(guān)聯(lián)的文獻,檢索時間為建庫至2022年11月5日。中文檢索詞:同型半胱氨酸或高半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、糖尿病腎病。英文檢索詞:homocysteine OR Hcy,C-reactive protein OR CRP,AND diabetic nephropathy OR DN。

1.3 文獻篩選

由兩名研究人員獨立進行文獻篩選,對篩選文獻需達成一致,若有意見分歧,則通過第3名研究者協(xié)助判斷。提取的資料包括:①第一作者、發(fā)表年份、研究納入樣本量及研究類型;②Hcy和CRP水平測定方式及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻質(zhì)量評估

由2名研究人員分別獨立采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(newcastle-ottawa scale,NOS)[6-7]對文獻進行評價。根據(jù)納入的原始研究類型,評價項目有:人群選擇、可比性和結(jié)果評價(其中包含8個條目),滿分為9分,以6分為界限劃分高質(zhì)量與低質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.4軟件對提取數(shù)據(jù)進行Meta分析:①連續(xù)性變量若采用相同的測量工具與單位,則采用均數(shù)差(mean difference,MD)為效應(yīng)指標(biāo);若采用不同測量工具,則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)為效應(yīng)指標(biāo),變量采用95%置信區(qū)間(95%CI)分析統(tǒng)計量。②通過卡方檢驗定各研究間是否存在異質(zhì)性,I2定異質(zhì)性的大小。若P<0.1且I2≥50%,則研究間異質(zhì)性較大,采用隨機效應(yīng)模型;若P>0.1且I2<50%,則研究間異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型進行分析;以P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

采用計算機檢索上述數(shù)據(jù)庫初步得到文獻386篇,根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共獲得文獻8篇[8-15],納入研究的樣本量為1540,文獻篩選的流程圖及基本情況分別見圖1與表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本信息

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 Hcy與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的Meta分析

納入的8篇文獻均研究了Hcy與DN嚴(yán)重程度之間的關(guān)系?？偟姆治鼋Y(jié)果顯示,DN組和Control組間I2=99%,P<0.00001,存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)值,結(jié)果見圖2。DN組Hcy水平高于Control組,亞組分析結(jié)果顯示SDM組與Control組間I2=97%,P<0.00001,存在異質(zhì)性;EDN組與Control組間I2=99%,P<0.00001,存在異質(zhì)性;CDN組與Control組間I2=99%,P<0.00001,存在異質(zhì)性。亞組分析中3個分組的Hcy水平均高于Control組(SDM組MD=1.81,95%CI:0.45～3.18,P=0.009;EDN組MD=4.46,95%CI:1.52～7.39,P=0.003;CDN組MD=7.92,95%CI:3.36～12.47,P=0.007)。

圖2 Hcy與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的森林圖

2.2.2 CRP與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的Meta分析

納入的8篇文獻均研究了CRP與DN嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。總的分析結(jié)果顯示,DN組和Control組間I2=100%,P<0.00001,存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)值,結(jié)果見圖3。DN組CRP水平高于Control組,亞組分析結(jié)果顯示SDM組與Control組間I2=92%,P<0.00001,存在異質(zhì)性;EDN組與Control組間I2=99%,P<0.00001,存在異質(zhì)性;CDN組與Control組間I2=97%,P<0.00001,存在異質(zhì)性。亞組分析中3個分組的CRP水平均高于Control組(SDM組MD=0.87,95%CI:0.54～1.21,P<0.00001;EDN組MD=3.03,95%CI:1.80～4.26,P<0.00001;CDN組MD=5.57,95%CI:4.55～6.59,P<0.00001)。

圖3 CRP與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的森林圖

2.3 發(fā)表偏倚與敏感性分析

2.3.1 Hcy與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的漏斗圖與敏感性分析

Hcy與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的結(jié)果采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚性分析(圖4),漏斗圖基本對稱,研究多集中在上部,存在發(fā)表偏倚的可能性較小。Hcy與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的結(jié)果采用敏感性分析,評價meta分析模型的穩(wěn)定性(圖5),結(jié)果均在95%CI,說明穩(wěn)定性好。

圖4 Hcy與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的漏斗圖

圖5 Hcy與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的敏感性分析圖

2.3.2 CRP與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的漏斗圖與敏感性分析

CRP與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的結(jié)果采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚性分析(圖6),漏斗圖基本對稱,存在發(fā)表偏倚的可能性較小。CRP與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的結(jié)果采用敏感性分析,評價meta分析模型的穩(wěn)定性(圖7),結(jié)果基本在95%CI內(nèi),但有2篇在95%CI外,分別是張麗娟(2011)SDM組和曹俊娟(2015)SDM組,結(jié)合森林圖,對異質(zhì)性的影響較小。

圖6 CRP與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的漏斗圖

圖7 CRP與DN嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)的敏感性分析圖

3 討 論

Meta分析結(jié)果顯示,DN組Hcy與CRP水平均高于Control組。同時,以24h UAER將DN進行亞組分析結(jié)果顯示:隨著DN病程的進展,UAER增加,同時也伴隨著Hcy和CRP水平的增加,根據(jù)24h UAER分為SDM組、EDN組、CDN組,組別之間具有統(tǒng)計學(xué)意義,這提示Hcy和CRP水平增高預(yù)示著DN的進程。

Hcy是一種以巰基形式含硫的氨基酸,是必需氨基酸蛋氨酸的代謝產(chǎn)物。首先,甲硫氨酸被轉(zhuǎn)化為s-腺苷甲硫氨酸,然后s-腺苷半胱氨酸被轉(zhuǎn)化為s-腺苷Hcy,其中發(fā)生轉(zhuǎn)甲基化過程。Hcy最終由s-腺苷Hcy產(chǎn)生。然后,在5-甲基四氫葉酸還原酶、胱硫氨酸β合酶和蛋氨酸合酶的存在下,在維生素B12和葉酸的參與下,它進入轉(zhuǎn)硫化途徑轉(zhuǎn)化為胱硫氨酸,或再甲基化轉(zhuǎn)化回蛋氨酸。因此,這些酶的活性下降、維生素B12和葉酸的缺乏、慢性腎病和某些藥物的使用是引起Hcy水平增高的重要因素。血漿總Hcy水平與血清肌酐水平成正比,與GFR成反比,因此,可作為腎臟功能減退的標(biāo)志[16]。糖尿病腎病病人由于GFR降低、毒素累積、代謝紊亂和免疫功能下降,病人感染風(fēng)險增高。許多因素包括代謝紊亂高血糖、高血壓,久坐不動、肥胖、吸煙等不良生活方式和遺傳以及年齡增長都有助于DN的發(fā)展[17-18]。炎癥在DN的發(fā)病機制中起著重要作用,白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞均參與DN的形成[19-20],促炎細(xì)胞因子和炎癥標(biāo)志物與DN的發(fā)生密切相關(guān)[21-22]。CRP是炎癥的標(biāo)志,已被報道與DN的發(fā)展有關(guān)[23-24]。白蛋白尿是糖尿病微血管損傷的首批無癥狀臨床特征之一,已有研究表明微量白蛋白尿和大量白蛋白尿與進行性腎功能損害有關(guān)。在一些1型和2型糖尿病患者的縱向研究中,循環(huán)hs-CRP水平可能預(yù)測蛋白尿的發(fā)生[24-25]。

本研究也存在著局限性:①納入的總文獻較少,僅有8篇,且所有外文文獻均因為不符合標(biāo)準(zhǔn)被排除。納入的所有文獻均是已公開發(fā)表的文獻,并未納入會議論文及學(xué)位論文,可能會存在發(fā)表偏倚性;②納入文獻多數(shù)未提供糖尿病腎病病人與對照組的年齡信息,可能導(dǎo)致結(jié)果的異質(zhì)性;③納入的文獻中存在多個實驗組對應(yīng)的是同一個對照組,在分析時擴大了對照組的樣本量;④Hcy與CRP的檢測方法不盡一致,也可能導(dǎo)致異質(zhì)性的出現(xiàn)。盡管存在這些局限性,但我們在納入文獻選取、提取數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)分析等方面以科學(xué)角度盡量規(guī)避了不必要的偏倚性。我們在DN嚴(yán)重程度以24h UAER為分類標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合其他的分類標(biāo)準(zhǔn)共同作為結(jié)局指標(biāo)可能更具有說服力。目前,國外開展的相關(guān)臨床研究較少,尚需繼續(xù)加強這方面研究,進一步明確Hcy和CRP在DN防治和診斷中的作用。