施宏萍

（紅河州第三人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 云南 個(gè)舊 661000）

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（hyperparathyroidism，HPT）可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性，以原發(fā)性HPT（primary hyperparathyroidism，PHPT）發(fā)病率最高。HPT治療方法主要為手術(shù)，準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)定位對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要[1-3]。隨著檢查和治療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中甲狀旁腺激素監(jiān)測(cè)已成為主流術(shù)式[4]。有多種影像學(xué)技術(shù)可用于甲狀旁腺病變術(shù)前定位，包括傳統(tǒng)的超聲、核素顯像、CT和MRI，還有新的4D-CT、11C-膽堿PET/CT等。甲狀旁腺99Tcm-甲氧基異丁基異腈（MIBI）顯像簡(jiǎn)單易行、成像視野大，臨床應(yīng)用較為廣泛。鑒于MIBI特殊性，同時(shí)也是一種親腫瘤顯像劑，在顯像中偶有特殊表現(xiàn)報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道MIBI顯像少見表現(xiàn)1例。

1 病例資料

患者女，60歲，因腎癌手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位和HPT再次入院，右下肢無明顯誘因疼痛1月余，活動(dòng)時(shí)較明顯，時(shí)有頭昏、乏力，余無特殊。甲狀腺超聲：右葉下極直徑25 mm囊實(shí)混合性不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊界尚清；右葉下極背側(cè)包膜處直徑22 mm實(shí)質(zhì)稍低回聲欠規(guī)則結(jié)節(jié)，邊界清。甲狀旁腺M(fèi)IBI顯像：甲狀腺右葉下極及下極下方雙時(shí)相均可見放射性攝取增高灶；掃描野內(nèi)骨骼彌漫放射性攝取略增高[圖1（a）、圖1（b）]。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀旁腺激素1 879.20（15～68.3）pg/mL，25羥基維生素D 6.8（20～100）ng/mL，血鈣2.91（2.2～2.8）mmol/L，血磷0.24（0.9～1.34）mmol/L,堿性磷酸酶741.0（42～141）U/L，肝腎功、血常規(guī)未見明顯異常。既往史：1月余前行右腎癌手術(shù)，術(shù)后分期T2N0M0。

2 討論

MIBI是脂溶性一價(jià)陽離子，能夠被甲狀腺和功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織攝取，容易從前者快速洗脫，60 min時(shí)大部分被洗脫，利用雙時(shí)相顯像可以清楚顯示功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織，被廣泛用于甲狀旁腺病變的定位診斷。該患者甲狀旁腺激素、血鈣升高，血磷降低，無腎功能不全等導(dǎo)致繼發(fā)性HPT（SHPT），超聲顯示甲狀腺右葉下極背側(cè)包膜處結(jié)節(jié)，高度提示甲狀旁腺病變所致PHPT。PHPT通常為孤立性腺瘤（88.90%），多發(fā)性腺體增生（5.74%）、雙腺瘤（4.14%）和甲狀旁腺癌（0.74%）較少見[5]。MIBI被細(xì)胞攝取后儲(chǔ)存于線粒體內(nèi)，而線粒體是氧化磷酸化及三羧酸循環(huán)的場(chǎng)所，主要功能是合成ATP供能，能量需求增加的良惡性病變，多可以表現(xiàn)為MIBI攝取增加。該患者M(jìn)IBI雙時(shí)相均可以看到甲狀腺右葉下極水平及下極下方放射性攝取增高灶，需要考慮或除外較少見的多個(gè)腺體病變。位于甲狀腺輪廓之外的右葉下極下方的病灶，考慮來源甲狀旁腺，位于右葉輪廓內(nèi)下極水平的病灶，結(jié)合超聲提示下極結(jié)節(jié)，需要考慮異位至甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺病變；少見的甲狀旁腺癌，侵犯甲狀腺造成甲狀腺內(nèi)病灶的假象；甲狀腺癌或良性結(jié)節(jié)攝取MIBI。單純從MIBI影像上無法區(qū)分。異位甲狀旁腺所致HPT發(fā)生率16%，上、下腺體異位至甲狀腺內(nèi)分別占異位腺體的7%和22%[6]；而甲狀旁腺癌占PHPT的1%～3%[7]，本身容易囊變壞死，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清。綜合臨床、影像、患病率甲狀腺下極水平病灶考慮甲狀腺來源。患者術(shù)中在甲狀腺右葉下極觸及約2.9 cm×2.2 cm質(zhì)韌腫物，包膜完整；其后方見約4.0 cm×3.0 cm的甲狀旁腺質(zhì)韌腫物，緊貼甲狀腺，包膜完整。術(shù)后病理提示右下甲狀旁腺瘤[圖1（c）]和甲狀腺右葉腺瘤[圖1（d）]，術(shù)后1天復(fù)測(cè)甲狀旁腺激素恢復(fù)正常。結(jié)合手術(shù)和術(shù)前頸部CT（圖2）MIBI顯像甲狀腺右葉下極下方的病灶，位于甲狀腺輪廓外，術(shù)前被誤認(rèn)為甲狀旁腺來源，而甲狀腺下極水平的病灶，則因?yàn)槌曁崾鞠聵O結(jié)節(jié)，綜合分析后也誤判甲狀腺來源。甲狀旁腺M(fèi)IBI顯像，由于前后組織重疊、儀器本身分辨率和顯像劑缺陷，在定位、定性診斷中存在一定的困難，需要結(jié)合臨床、影像綜合分析。甲狀腺結(jié)節(jié)靠近上、下極，隨著結(jié)節(jié)生長(zhǎng)外凸，MIBI顯影時(shí)會(huì)造成甲狀腺外來源的假象，需要特別注意。

圖2 同例患者頸部CT圖像

該患者還有一個(gè)特殊之處是骨骼顯影，而正常MIBI顯像骨骼是不顯影的。從原理上分析，任何引起線粒體高表達(dá)的骨骼病變多可以使MIBI攝取增加。研究報(bào)道骨髓瘤、淋巴瘤、腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶等骨骼惡性病變均可存在MIBI攝取增高，并且病變廣泛時(shí)可表現(xiàn)為彌漫攝取增高[8-9]。大多數(shù)骨良性病變不攝取MIBI[10]，但骨Paget's病、腎性骨病被報(bào)道可以攝取MIBI[11-12]。代謝性骨病攝取MIBI，可能與骨轉(zhuǎn)換活躍有關(guān)，但具體機(jī)制不明。不過，也有研究指出同樣存在高骨轉(zhuǎn)換的骨折部位并不攝取MIBI[10-13]。該患者存在PHPT和腎癌病史，骨骼顯影需考慮甲旁亢所致代謝性骨病或腎癌骨轉(zhuǎn)移。結(jié)合患者腎癌分期早，骨骼顯影彌漫均勻，考慮前者可能性大?；仡櫜±颊吣I癌手術(shù)前為除外骨轉(zhuǎn)移已行全身骨顯像，呈典型代謝性骨病超級(jí)影像改變[圖1（e）]。

圖1 60歲患者核素顯像與病理圖片

本文是1例少見的甲狀旁腺瘤、甲狀腺瘤、PHPT所致代謝性骨病同時(shí)攝取MIBI的病例。由于甲狀旁腺瘤與甲狀腺瘤位于同側(cè)相互鄰近，甲狀腺瘤位置靠下外凸生長(zhǎng)，導(dǎo)致MIBI顯像錯(cuò)誤判斷來源甲狀旁腺。在MIBI顯像中，需注意甲狀腺結(jié)節(jié)的干擾，有條件者最好行斷層融合顯像。