王學(xué)民，趙依娜，陳 雷

（1解放軍第九六五醫(yī)院超聲診斷科 吉林 吉林 132011）

（2解放軍第九六五醫(yī)院放射診斷科 吉林 吉林 132011）

（3吉林市人民醫(yī)院影像中心 吉林 吉林 132011）

轉(zhuǎn)移瘤是惡性腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，但轉(zhuǎn)移瘤多為臟腑器官或骨骼轉(zhuǎn)移，體表的針道種植性轉(zhuǎn)移瘤實為少見，影像學(xué)表現(xiàn)往往被類似于纖維瘤、結(jié)節(jié)等被忽視。故針對我院近期一例原發(fā)性肺癌骨轉(zhuǎn)移介入治療術(shù)后針道種植性轉(zhuǎn)移瘤病例的超聲及MRI的具體表現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，37歲，已婚，因“右下腹壁腫物1月余”入院，1月前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹壁腫物。

患者緣于2020年4月體檢時發(fā)現(xiàn)左肺上葉占位性病變，同月前往北部戰(zhàn)區(qū)陸軍總院明確就診為左肺肺癌，行“左肺上葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理：左肺中一低分化腺癌，淋巴結(jié)（0/18）分期：T1bN0K0，IA2期：組織基因檢測EML4-ALK基因融合突變。2021 年7月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（右頸骨穿刺活檢病理：右髂骨轉(zhuǎn)移，PET-CT：T9椎體轉(zhuǎn)移）。行12碘放射性粒子植入術(shù)（右髂骨病灶植入粒子60粒，19椎體病灶植入粒子4粒）分期：T1bN0M1，Ⅳ期。術(shù)后口服阿來替尼600 mg 2/日、靜脈滴注唑來磷酸1/月治療至今。2022年1月復(fù)查PET-CT：兩處骨轉(zhuǎn)移病灶基本消失，其他部位未發(fā)現(xiàn)新病灶。2022年4月因無意間發(fā)現(xiàn)右下腹壁腫物，約“花生米”大小，未在意。隨后自覺腫物無疼痛性逐漸增大且形態(tài)改變，于2022年5月9日為求進(jìn)一步治療而來我院就診，門診以“右下腹壁腫物”收入院。

入院體格檢查：生命體征未見異常，神清語明，營養(yǎng)良好，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚無黃染、出血點、蜘蛛及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。專料情況：右下腹壁可見一大小約1.5 cm×1.0 cm腫物，表面欠光滑，質(zhì)硬，皮下可觸及其邊界欠清晰, 活動性差，無皮膚破潰，無觸痛及波動感。入院診斷：①疑似右下腹壁軟組織轉(zhuǎn)移癌；②左肺腺癌術(shù)后；③肺癌骨轉(zhuǎn)移放射性粒子植入術(shù)后；④右下肺結(jié)節(jié)待查。

2 超聲及MRI表現(xiàn)

2.1 超聲表現(xiàn)

超聲檢查示：右髂前上棘檢查于皮下肌組織淺層內(nèi)可見一異常包塊回聲，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，周邊呈“毛刺狀”，范圍約為1.55 cm×0.85 cm，其內(nèi)回聲顯著減低不均勻，CDFI示內(nèi)可見少許血流信號，可測得動脈血流頻譜，最大流速約為22 cm/s，舒張期為4.9 cm/s，平均流速約為8.3 cm/s，PI為2.07，RI為0.78。見圖1、圖2。

圖1 超聲表現(xiàn)一

圖2 超聲表現(xiàn)二

2.2 MRI表現(xiàn)

MRI檢查示：右側(cè)髂骨骨質(zhì)內(nèi)見大小約4.7 cm×4.5 cm×2.0 cm的長T1、T2信號影，脂肪壓脂序列主高信號，內(nèi)見點狀低信號影，邊界尚清晰，臨近皮下軟組織見一大小約1.0 cm×0.8 cm結(jié)節(jié)狀等T1、長T2信號影，脂肪壓脂序列呈高信號，邊界清晰。見圖3、圖4。

圖3 MRI表現(xiàn)一

圖4 MRI表現(xiàn)二

3 病理結(jié)果

入院后完善相關(guān)檢查后行右下腹壁腫物切除術(shù)，術(shù)中所見腫物發(fā)自腹外斜肌肌層淺處內(nèi)，病變范圍約為8.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。腫物邊界不清，周圍未見腫大淋巴結(jié)。移除病變組織后切開見腫物大小約1.2 cm×0.8 cm×0.8 cm，質(zhì)地較硬，邊界不甚清楚，常規(guī)送檢病理。病理報告：福爾馬林固定標(biāo)本，見灰黃組織1塊，已剖開，體積6.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，附皮膚，切面見一灰白結(jié)節(jié)，直徑為0.8 cm。病理診斷意見：右下腹壁送檢組織見轉(zhuǎn)移癌（肺腺癌），最大徑約1 cm，切緣未見病變。術(shù)后患者復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。定期隨訪患者生存至今未訴不適。

4 討論

我國于2006年不完全統(tǒng)計顯示接受粒子植入術(shù)治療的患者約有4 000～6 000余例[1]。在肯定粒子植入術(shù)治療效果的同時有關(guān)粒子植入術(shù)是否會出現(xiàn)針道醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移的[2]爭論一直存在。放射性粒子植入術(shù)可能使部分腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入穿刺針道，導(dǎo)致醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移，植入針從穿刺針道退出后右5.2%針鞘和2.8%針芯出現(xiàn)陽性細(xì)胞[3]。為此Kosugi等[4]曾做過經(jīng)皮在超聲引導(dǎo)下穿刺治療肝癌372例和胰腺癌73例的研究，針道種植瘤發(fā)生率分別約為1.6%和1.4%。此數(shù)據(jù)顯示針道醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移極為少見。惡性腫瘤腹壁轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是疾病發(fā)展的終末期表現(xiàn)，孤立性轉(zhuǎn)移比較少見，且多位于手術(shù)切口周圍的組織內(nèi)[5-6]。本文患者因肺癌骨轉(zhuǎn)移粒子植入術(shù)后發(fā)現(xiàn)體表無痛性腫物迅速增長就診，結(jié)合患者既往史腫物生長部位針道穿刺部位出現(xiàn)單發(fā)性腫物考慮為針道種植性轉(zhuǎn)移。

種植性轉(zhuǎn)移瘤形態(tài)各異，多為類圓形實性包塊，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲減低，后方回聲衰減。本患者通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶位于淺表肌層內(nèi)可見一異常包塊回聲，形態(tài)不規(guī)則呈“毛刺樣”分布，后方回聲衰減，內(nèi)回聲暗淡不均勻，周圍未見彗星征象。CDFI示腫塊內(nèi)可見少許血流信號。測的血流信號為動脈頻譜。深度探查發(fā)現(xiàn)右髂前上棘處骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，向外上限輕度凸起，內(nèi)回聲略增強，似呈放射狀改變，內(nèi)有少許紊亂血流信號。結(jié)合既往史考慮針道種植性轉(zhuǎn)移瘤。轉(zhuǎn)移瘤常規(guī)超聲無明確影像評分?？尚谐曉煊皺z查更加清晰地觀察腫瘤的增殖形態(tài)及血供生長情況，有學(xué)者對病灶造影后的腫塊大小、邊界、增強的方式和強度、時間強度曲線等內(nèi)容對病灶的增強模式進(jìn)行分析[7]。李鳴鳳等[8]曾對淺表小器官超聲造影檢查可見不均勻增強至強回聲改變，內(nèi)見無增強區(qū)，腫物大小與常規(guī)超聲檢測一致，邊界清晰。同時可更加直觀地觀察病變組織中血管供血情況，較為明確地判斷腫物的增殖、侵襲階段分期，可以更好地預(yù)測術(shù)后病情。

一般認(rèn)為轉(zhuǎn)移瘤MRI平掃表現(xiàn)為等長T1，不均勻長T2信號，邊界清楚，類似炎癥和淋巴瘤的表現(xiàn)[9-10]。本病例MRI檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂骨局部骨質(zhì)膨大，信號不均，骨皮質(zhì)不規(guī)整，呈蜂窩狀改變，邊緣硬化。病變內(nèi)見條片狀長T1、長T2信號影，大小約4.7 cm×4.5 cm×2.0 cm，脂肪抑制序列呈高信號影，其內(nèi)見點狀低信號，周圍骨質(zhì)信號減弱。鄰近皮下軟組織見類圓形等T1、長T2信號影，直徑約1.0 cm×0.8 mm，脂肪抑制序列呈高信號，周圍脂肪模糊，見條片狀長T2信號影。符合MRI平掃影像學(xué)表現(xiàn)。值得注意的是血腫表現(xiàn)與其相似，可行脂肪抑制序列、FLAIR序列排查。行造影檢查可見尤其是增強掃描呈不均勻強化或環(huán)形強化時，應(yīng)首先考慮到轉(zhuǎn)移瘤的可能；對于皮下組織內(nèi)餅狀軟組織密度灶，邊界不規(guī)則，或皮下多發(fā)結(jié)節(jié)，增強掃描呈輕-中度強化者，也應(yīng)首先考慮轉(zhuǎn)移瘤。對于軟組織腫塊內(nèi)出現(xiàn)成簇的顆粒狀鈣化者或增強掃描呈環(huán)形強化的病灶，應(yīng)考慮到腺癌轉(zhuǎn)移的可能[11]。

此病例患者經(jīng)綜合治療后穿刺針道部位出現(xiàn)單個異常腫物并無疼痛性迅速增長，經(jīng)超聲及MRI聯(lián)合檢查結(jié)合既往史診斷為針道種植性轉(zhuǎn)移瘤。手術(shù)病理證實轉(zhuǎn)移瘤無誤。故對既往患有惡性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)單個異常包塊的患者應(yīng)盡早行超聲影像檢查。超聲對早期腫物的診斷有著顯著的診斷意義。